根據(jù)省、市民生工程實施要求，參照《安徽省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法》(皖民社救字〔2015〕11號)，結(jié)合我市實際，出臺新版《合肥市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法》，以下是該辦法全文。
合肥市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法
根據(jù)《社會救助暫行辦法》(國務(wù)院令第649號)、《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》(國發(fā)〔2012〕11號)、民政部等四部門《關(guān)于開展重特大疾病醫(yī)療救助試點工作的意見》(民發(fā)〔2012〕21號)和省民政廳等四部門《關(guān)于印發(fā)安徽省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法的通知》(皖民社救字〔2015〕11號)精神，制定本實施辦法。
一、救助對象
(一)城鄉(xiāng)最低生活保障對象(以下簡稱“城鄉(xiāng)低保對象”);
(二)農(nóng)村五保戶、社會散居孤兒;
(三)城鄉(xiāng)低收入家庭(低保標(biāo)準(zhǔn)1.8倍)的老年人、未成年人、重病患者、重度殘疾人(以下簡稱“低收入醫(yī)療救助對象”);
(四)因病致貧家庭重病患者(指因醫(yī)療費用支出超過家庭負擔(dān)能力，導(dǎo)致家庭實際生活水平低于當(dāng)?shù)氐捅＜彝?biāo)準(zhǔn)的患者本人);
(五)當(dāng)?shù)卣?guī)定的其他特殊困難人員。
在各類醫(yī)療救助對象中，要重點加大對重病、重殘兒童的救助力度，其中對符合上述醫(yī)療救助條件的農(nóng)村0-14周歲(含14周歲)兒童急性白血病和先天性心臟病患者予以重點救助。
二、救助病種
(一)對重點救助對象(城鄉(xiāng)低保對象、農(nóng)村五保戶、社會散居孤兒)不設(shè)病種限制;
(二)對低收入醫(yī)療救助對象、因病致貧家庭重病患者和當(dāng)?shù)卣?guī)定的其他特殊困難人員實施醫(yī)療救助，須是重病、重癥慢性病或門診特殊病種(符合附件規(guī)定的病種)，以及縣區(qū)民政部門認定的其他特殊病種。
(三)下列情形發(fā)生的醫(yī)療費用不屬于醫(yī)療救助范圍：
1、自殺、自殘、打架斗毆、酗酒、吸毒;
2、鑲牙、整容、矯形、配鏡;
3、有第三者賠償責(zé)任的交通事故、工傷事故、醫(yī)療事故;
4、違法、違規(guī)、違章造成的傷害;
5、其他由縣級民政部門認定的不屬于醫(yī)療救助的范圍、情形。
三、救助標(biāo)準(zhǔn)及辦法
(一)資助城鄉(xiāng)低保對象、農(nóng)村五保戶、社會散居孤兒、和城鄉(xiāng)低收入家庭中的老年人、未成年人、重病患者、重度殘疾人，參加當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療和醫(yī)療保險，代其繳納個人應(yīng)負擔(dān)的全部參合(保)資金。
(二)對已參合(保)的農(nóng)村五保戶、城鄉(xiāng)低保對象、社會散居孤兒住院治療產(chǎn)生的費用，經(jīng)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險、大病保險和各類補充醫(yī)療、商業(yè)保險等(以下簡稱“各種保險”)補償及優(yōu)撫醫(yī)療補助后仍難以負擔(dān)的個人自付費用，由醫(yī)療救助金救助65%;對未參合(保)的上述救助對象住院治療產(chǎn)生的費用經(jīng)各種保險補償后仍難以負擔(dān)的個人自付費用，由醫(yī)療救助金救助50%;對符合附件規(guī)定的門診特殊病種的上述對象，在醫(yī)保定點醫(yī)院發(fā)生的門診特殊病范圍內(nèi)的病種所產(chǎn)生的門診費用參照上述標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。對城鄉(xiāng)低保對象住院和門診年度累計救助金額不超過2萬元，對農(nóng)村五保戶、社會散居孤兒和城鄉(xiāng)低保對象中的“三無人員”住院和門診年度累計救助金額不超過3萬元。對農(nóng)村五保戶、社會散居孤兒和城鄉(xiāng)低保對象中的“三無”人員救助比例增加15%。
(三)對已參合(保)的城鄉(xiāng)低收入家庭重病患者患附件規(guī)定重病病種住院治療產(chǎn)生的費用，經(jīng)各種保險補償后仍難以負擔(dān)的個人自付費用，按照個人自付費用年度累計2萬元為醫(yī)療救助起付線，超過醫(yī)療救助起付線的個人自付費用由醫(yī)療救助金救助35%;對未參合(保)的上述救助對象在住院治療產(chǎn)生的費用，經(jīng)各種保險補償后仍難以負擔(dān)的超過醫(yī)療救助起付線的個人自付費用由醫(yī)療救助金救助25%;對符合附件規(guī)定的門診特殊病種的上述對象，在醫(yī)保定點醫(yī)院發(fā)生的門診特殊病范圍內(nèi)的病種所產(chǎn)生的門診費用參照上述標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。上述對象住院和門診年度累計救助金額不超過1.5萬元。
(四)因病致貧家庭重病患者和縣區(qū)政府規(guī)定的其他特殊困難人員，救助標(biāo)準(zhǔn)和比例由各縣區(qū)民政部門根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r合理確定。
(五)對救助對象中的重病及重癥慢性病患者，視情實施醫(yī)前(非定點醫(yī)院救助金額不超過1000元，定點醫(yī)院救助金額不超過2000元)、醫(yī)中或醫(yī)后救助;對農(nóng)村“五保戶”和城鄉(xiāng)低保對象中的“三無”人員，可視醫(yī)療救助資金年度結(jié)余情況給予小額門診醫(yī)療救助，年人均不超過500元。
(六)各區(qū)要積極開展重癥慢性病門診及城鄉(xiāng)低收入重病患者“一站式”即時結(jié)算;探索制定異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)的具體程序和結(jié)算辦法，努力實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合和醫(yī)療救助的“一站式”即時結(jié)算。對在各區(qū)定點醫(yī)院進行“一站式”結(jié)算的醫(yī)療救助對象，醫(yī)療救助比例增加10%。
(七)對農(nóng)村0-14周歲(含14周歲)兒童急性白血病和先天性心臟病患者救助，按皖衛(wèi)農(nóng)〔2010〕34號確定的治療定額付費標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)實施救助。
(八)各區(qū)民政部門可制定重特大疾病醫(yī)療救助方案，報市局備案后可進行二次救助，各區(qū)醫(yī)療救助結(jié)余資金可用于重特大疾病醫(yī)療救助。
(九)醫(yī)療救助只對救助對象當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費用進行救助，原則上不跨年度救助。年度醫(yī)療救助時限截止當(dāng)年10月末，11月1日至12月31日發(fā)生的醫(yī)療費用可納入下年度救助。
四、救助的申請、審批程序
(一)穩(wěn)步推行定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算醫(yī)療救助費用辦法。醫(yī)療救助的定點醫(yī)療機構(gòu)及用藥范圍、診療項目等，原則上參照基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。定點醫(yī)療機構(gòu)要取消救助對象住院押金，推行診療費用優(yōu)惠減免，確保困難群眾及時入院接受治療。
積極開展重特大疾病醫(yī)療救助跨區(qū)域異地即時結(jié)算，加快推進醫(yī)療救助信息系統(tǒng)與醫(yī)院結(jié)算終端對接，實現(xiàn)新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算。
原則上，醫(yī)療救助應(yīng)在基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)實施。定點醫(yī)療機構(gòu)要降低或取消救助對象住院治療入院預(yù)繳費用，確保困難群眾能及時入院接受治療。
(二)重點救助對象憑相關(guān)證件和證明材料到開展即時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，縣級民政部門要根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)提供的數(shù)據(jù)信息，及時確認對象身份。所發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)由醫(yī)療救助資金支付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)按協(xié)議先行墊付，救助對象只需支付自付部分。定點醫(yī)療機構(gòu)墊付部分由民政部門據(jù)實定期結(jié)算。對不按規(guī)定用藥、診療和提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金不予結(jié)算。
(三)低收入醫(yī)療救助對象、因病致貧家庭重病患者以及當(dāng)?shù)卣?guī)定的其他特殊困難人員，或在非“一站式”服務(wù)定點醫(yī)院住院的困難群眾，在申請醫(yī)療救助時，須持身份證和享受社會救助的有關(guān)證明(低保證、五保供養(yǎng)證、低收入證明等)向戶籍所在地街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府)提出書面申請，并出具縣級以上醫(yī)院本年度的診斷病歷和必要的病史證明材料;街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府)在接到申請后的5個工作日內(nèi)，派人入戶調(diào)查、審核，對符合條件、同意上報待批的申請人，由所在的居(村)民委員會對有關(guān)情況進行公示;縣級民政部門接到申報材料后，在5個工作日內(nèi)完成審批�？h級財政部門接到同級民政部門的審批表后，在3個工作日內(nèi)將救助資金打入指定金融機構(gòu)，實行社會化發(fā)放。對農(nóng)村醫(yī)療救助對象，要通過財政涉農(nóng)資金“一卡通”發(fā)放到戶。如遇突發(fā)性重病患者，應(yīng)特事特辦，及時審核、審批。對不符合救助條件的，要書面說明理由，通知申請人。
(四)規(guī)范醫(yī)療救助臺帳，建立信息準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)完善的救助花名冊，實時掌握醫(yī)療救助資金收支情況。加強醫(yī)療救助檔案管理，要在電子檔案基礎(chǔ)上，建立完善紙質(zhì)檔案，確保個人救助檔案中定點醫(yī)療機構(gòu)提供的費用結(jié)算清單、醫(yī)療費用憑證、出院小結(jié)等相關(guān)憑證齊全。
五、救助資金的籌集與管理
醫(yī)療救助工作堅持屬地管理原則，實行縣(市)、區(qū)人民政府負責(zé)制。
醫(yī)療救助資金通過財政安排、專項彩票公益金、社會捐助等渠道籌集。
(一)市及縣(市)、區(qū)財政每年都要安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金，并列入當(dāng)年財政預(yù)算。市級財政每年安排的醫(yī)療救助資金不得少于上年度省級以上財政補助資金總量的20%;各縣(市)、區(qū)財政每年安排的醫(yī)療救助資金不得少于上年度市級以上財政補助資金總量的20%。實施過程中的缺口部分，由同級財政及時予以彌補，并適時委托審計部門或第三方機構(gòu)開展專項審計和績效評估，將審計與評估結(jié)果作為資金安排的參考依據(jù)。
(二)各縣(市)、區(qū)財政部門要在財政社保專戶下設(shè)立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金專戶，實行分賬核算，�？顚Ｓ谩Ｓ糜谫Y助救助對象參加當(dāng)?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的資金和定點醫(yī)療機構(gòu)為救助對象先行墊付的醫(yī)療救助資金，由民政部門商同級財政部門后，由財政部門從城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金專戶定期核撥至新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險資金專戶和定點醫(yī)療機構(gòu)資金專戶，并將救助對象名單通知經(jīng)辦機構(gòu)為其辦理有關(guān)手續(xù)。其余醫(yī)療救助資金，由民政部門按規(guī)定程序?qū)徟�，送同級財政部門復(fù)核后，采取社會化方式發(fā)到困難群眾手中，并及時以書面形式通知申請人持有關(guān)證件到財政部門指定的金融機構(gòu)領(lǐng)取。
(三)各縣(市)、區(qū)應(yīng)堅持“量入為出、年度平衡”的資金管理原則，對救助對象實施及時救助。原則上，當(dāng)年籌集的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金應(yīng)全部支出。對當(dāng)年結(jié)余資金超過年救助資金總量10 %的縣(市)、區(qū)，市將調(diào)減下年度醫(yī)療救助資金補助額。
六、組織實施
(一)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作，在各級人民政府領(lǐng)導(dǎo)下，由民政部門主管并組織實施，有關(guān)部門配合，共同抓好落實。
(二)民政部門應(yīng)加強醫(yī)療救助和城鎮(zhèn)居民(職工)基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的政策銜接，穩(wěn)步推行定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算醫(yī)療救助費用辦法，統(tǒng)一整合優(yōu)撫醫(yī)療補助與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助“一站式”管理服務(wù)資源。實現(xiàn)不同醫(yī)療保障制度間人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費用信息的共享，提高管理服務(wù)水平。各縣(市)、區(qū)年度“一站式”服務(wù)救助人次或金額不得低于總救助人次或總救助金額的40%。
(三)財政部門負責(zé)會同民政部門籌集并及時撥付醫(yī)療救助資金。為保障醫(yī)療救助工作正常開展，縣(市)、區(qū)財政應(yīng)安排必需的工作經(jīng)費，并列入同級財政預(yù)算。
(四)衛(wèi)生、人力資源和社會保障部門負責(zé)做好醫(yī)療救助資金資助救助對象參合和參保的相關(guān)工作，協(xié)助、配合民政部門完善“一站式”管理服務(wù)和做好大病保險與醫(yī)療救助制度的銜接。衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。提倡和鼓勵醫(yī)療機構(gòu)對困難群眾開展醫(yī)療優(yōu)惠減免活動。
(五)民政、財政部門要加強對醫(yī)療救助資金的管理和使用情況的監(jiān)督檢查，確保醫(yī)療救助資金按時撥付和合理使用。
七、有關(guān)要求
(一)醫(yī)療救助工作堅持評議公示制度。有關(guān)單位、組織和個人要如實提供所需情況，配合醫(yī)療救助工作的調(diào)查，確保公開、公平、公正。
(二)對相關(guān)責(zé)任單位或個人違反有關(guān)規(guī)定、營私舞弊者，或延誤救助時限造成嚴(yán)重后果者，將予以嚴(yán)肅處理。涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)處理。
(三)對套取醫(yī)療救助資金的單位，追回所套取的資金，取消其醫(yī)療救助定點服務(wù)機構(gòu)的資格;對騙取醫(yī)療救助資金的個人，當(dāng)?shù)孛裾块T必須如數(shù)追回所騙資金，并取消其享受醫(yī)療救助的資格。
(四)加強醫(yī)療救助與社會力量銜接機制建設(shè)，支持、引導(dǎo)社會力量積極捐贈資金、參與醫(yī)療救助。
(五)各區(qū)遵照本辦法執(zhí)行。各縣(市)根據(jù)《安徽省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法》(皖民社救字〔2015〕11號)，結(jié)合本辦法、當(dāng)?shù)貙嶋H，自行制定本地區(qū)醫(yī)療救助實施辦法。
(六)本實施辦法自2015年4月1日起實施，該文件自施行之日起有效期5年。2014年4月下發(fā)的《合肥市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法》(合民〔2014〕68號)同時廢止。本實施辦法由合肥市民政局負責(zé)解釋。
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