2014年廣州城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保或需先墊付
廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“并軌”文件前日起公示，其中今年9月份起城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保可享受大病醫(yī)保備受關(guān)注。記者昨日從市人社局了解到，預(yù)計今年9月份至12月份期間，參保人需先行墊付；明年起，需大病醫(yī)保報銷部分系統(tǒng)將自動實時結(jié)算，參保人無需跑辦事窗口。
不額外交錢就可享受大病保險
明年起，廣州將全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度，城鄉(xiāng)居民只要參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不用額外交錢即可享受最高18萬元的大病保險。其中，針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人，將于今年9月份提前啟動。這部分群體今年9月至12月份的大病醫(yī)保如何享受？“并軌”文件稱，2014年9月1日至2014年12月31日期間，廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員個人自付醫(yī)療費用與其2015年度個人自付醫(yī)療費用合并計算，享受相應(yīng)待遇。
市人社局醫(yī)保處負(fù)責(zé)人昨日介紹，大病保險具體還要向社會商業(yè)保險機構(gòu)招投標(biāo)，爭取于10月開始招投標(biāo)，最終結(jié)果出來預(yù)計要到年底。這樣，今年9月份至12月份期間，參保人屬于大病保險報銷范圍的，可能需自行墊付，待后面招投標(biāo)完成后再行結(jié)算。從明年起，需大病醫(yī)保報銷部分系統(tǒng)將自動實時結(jié)算，參保人無需墊付，也無需跑辦事窗口。
老年人實際繳費額度減少了
此前，按照新的醫(yī)保新政，老年人群體繳費標(biāo)準(zhǔn)雖下降(現(xiàn)行為800元/年·人，2015年降至152元/年·人)，但相應(yīng)待遇標(biāo)準(zhǔn)也較現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)有所下降(如門診報銷現(xiàn)在為每月限額100元，新政將為50元/月)。有市民擔(dān)憂，如果家里有老病號的老年人，新政會否進(jìn)一步加劇老年人看病負(fù)擔(dān)？
對此該負(fù)責(zé)人解釋：以前老年人繳費與待遇倒掛，如老年人雖然繳費比學(xué)生高，但待遇不及學(xué)生。此次調(diào)整后，體現(xiàn)了繳費與待遇相一致原則，繳費統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一。具體到門診，老年人雖一年報銷額度減少了600元(每月少50元)，但實際上繳費額度也較現(xiàn)在減少了648元。
該負(fù)責(zé)人強調(diào)，此次政策調(diào)整側(cè)重于�；�，盡力體現(xiàn)政策的公平性，“廣州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中有10萬老年人，另外新農(nóng)合還要100萬老年人，就算把整個醫(yī)保基金都用做保他們的看病花銷，可能都不夠”。且實際上對于老年人來說，門診只是小花銷，住院等大病才是大花銷，“把有限的醫(yī)保基金用于保大病更有實質(zhì)意義”。
實用指南
大病醫(yī)保最高可報銷18萬元
備受關(guān)注的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“并軌”文件前日起公示。此次醫(yī)保政策調(diào)整跟職工有關(guān)嗎？新舊政策有何不同？大病醫(yī)保要如何才能享受？為此，新快報記者昨日梳理出這份實用指南，希望能對您有用。
適用對象
上班族不屬于政策調(diào)整對象
這次政策調(diào)整共涉及469萬人，主要包括214萬的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人(未成年人和在校生、非從業(yè)居民、老年居民)；分布在白云、南沙、蘿崗、花都、番禺、增城6區(qū)的新農(nóng)合參保人，共210萬人；從化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，共45萬人。
政策解析
●城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
1.繳費標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一后，每年要繳多少錢？
新制度繳費標(biāo)準(zhǔn)施行動態(tài)調(diào)整。有一個公式——以本市上上年度城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入和農(nóng)村居民家庭人均純收入的算術(shù)平均數(shù)為繳費基數(shù)，參保人員個人按繳費基數(shù)的0.5%繳納社會醫(yī)療保險費，各級財政按1.2%予以補貼參保。計算結(jié)果四舍五入精確到元。
以2015年廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保元年為例：42049元(2013年度廣州城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入)+ 18887元(廣州農(nóng)村居民家庭人均純收入)/2=30468元，就為繳費基數(shù)。參保人繳費水平均為該基數(shù)乘以0.5%=152元。
值得注意的是，一般每年3月底前，統(tǒng)計部門會公布上一年度的統(tǒng)計公報，其中就包括城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入和農(nóng)村居民家庭人均純收入數(shù)字。這意味著，市民于每年初據(jù)此即可算出后年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費金額。
2.繳費截止日期是什么時候？
新制度要求，城鄉(xiāng)居民在每年9月1日至12月20日辦理次年的參保繳費手續(xù)并足額繳費，否則第二年就不能享受醫(yī)保報銷了。需要注意的是，主要是原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人，以前你們是要求在8月底前繳費，今后改為要求在12月20日前。
3.增城從化有過渡期個人繳費打折
由于增城市、從化市農(nóng)村經(jīng)濟較落后，原個人繳費較低，為順利整合制度，辦法規(guī)定：增城市個人繳費設(shè)定1年過渡期、從化市個人繳費設(shè)定2年過渡期。
在增城行政區(qū)域內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員(大中專院校學(xué)生除外)，2015年按個人繳費標(biāo)準(zhǔn)的80%繳納社會醫(yī)療保險費。在從化行政區(qū)域內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員(大中專院校學(xué)生除外)，2015、2016年分別按個人繳費標(biāo)準(zhǔn)的60%、80%繳納社會醫(yī)療保險費。上述兩市的政府補貼按全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
●大病醫(yī)保
4.大病醫(yī)保具體怎么報銷？
大病醫(yī)保有“兩條線”：個人自付金額超過1.8萬元，以及累計超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額。需要注意的是，兩條線計算口徑不同，前者是個人自付金額，后者是指當(dāng)年度醫(yī)保基金累計報銷金額。
“兩條線”對應(yīng)有不同的報銷比例：屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應(yīng)的個人自付醫(yī)療費用，全年累計超過1.8萬元以上部分由大病保險資金支付50%；全年累計超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由大病保險資金支付70%。但一個年度內(nèi)，累計最高支付額度為12萬元(從明年算起，連續(xù)繳費滿2年，增至15萬元；連續(xù)繳費滿5年以上，增至18萬元)。
另外需要注意，以上費用的計算口徑，都只能算“參保人員住院或進(jìn)行門診特定項目治療發(fā)生基本醫(yī)療費用”。像普通門診等花費報銷時就不能累計計算，同時，如果藥物不屬于基本藥物目錄內(nèi)，這些藥物的費用不能累計計算。
5.大病醫(yī)保報銷后還不夠用怎么辦？
現(xiàn)行醫(yī)保體系是分層次的。首先，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度內(nèi)報銷，限額為繳費基數(shù)的6倍；不夠，再大病醫(yī)保報銷，最高18萬元；如果還不夠，再可以申請民政醫(yī)療救助金。
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