【摘要】 通過分析《傷寒論》第338條原文涵義、烏梅丸制方原理及有關(guān)證候表現(xiàn)，說明蛔蟲內(nèi)伏或寒邪內(nèi)侵，下(腸)寒上(胃)熱(下寒為本)，正氣虛損為烏梅丸證主要病因病機(jī);除熱止煩，祛寒溫陽，補(bǔ)虛緩圖，或驅(qū)蛔或止利為烏梅丸主要組方思想;“脈微而厥”、“時(shí)煩”，以及“吐蛔”或“久利”為烏梅丸臨床使用指征。
【關(guān)鍵詞】 傷寒論;烏梅丸;方證分析
《傷寒論》中有關(guān)烏梅丸的論述共1條，即第338條：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時(shí)者，此為臟厥，非蛔厥也�；棕收�，其人當(dāng)吐蛔。今病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒�；咨先肫潆酰薀�，須臾復(fù)止;得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔�；棕收�，烏梅丸主之。又主久利。”下面將從本條原文入手，探析烏梅丸方證之本義。
1 原文析義
“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時(shí)者，此為臟厥，非蛔厥也。”此處“脈微而厥”，既可見于“臟厥”，亦可見于“蛔厥”。“膚冷”，是指營衛(wèi)衰敗，致全身皮膚皆冷，實(shí)為后天之氣將竭之兆。躁，肢體躁動不寧，表述外在的動作狀態(tài)[1]，單獨(dú)出現(xiàn)多提示神志不清。若因于寒者，為陽虛陰盛或有陰無陽之危候。如“傷寒，發(fā)熱，下利，厥逆，躁不得臥者，死”(344)，“少陰病，四逆，惡寒而身蜷，脈不至，不煩而躁者，死”(298)，兩條均現(xiàn)厥逆、躁動，屬虛陽浮越，陰陽即將離決之象，故“死”不治。對于同樣出現(xiàn)厥、躁且伴見膚冷之“臟厥”，業(yè)已無力挽回，仲景亦未示方施治。對照第343條，若“六七日”，“煩躁”而無膚冷之時(shí)，尚可用“灸厥陰”以期厥還病退。“蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔。今病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒�；咨先肫潆�，故煩，須臾復(fù)止。得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。”此處說明除“脈微而厥”外，“蛔厥”還應(yīng)表現(xiàn)有“吐蛔”、“時(shí)煩”之癥。蛔為陰蟲，寄生腸中，既可耗損局部之陽氣致陰盛生寒，又能攝取水谷之精微使氣血匱乏。“下益寒，上益熱”，蛔“遇寒則動”，“上入其膈”(上屬陽位;膈當(dāng)指胃)，神明被擾，“故煩”。煩，心煩意亂，表述內(nèi)在的情志狀態(tài)[1]，單獨(dú)出現(xiàn)多指邪氣不甚。蛔入膈就陽(亦可因他陽施救)，“得溫則安”，故“須臾復(fù)止”，“病者靜”，如此反復(fù)，可加重陽虛生寒。此處之“臟寒”當(dāng)指“腸寒”為是。食之氣味亦蛔之所喜，故“蛔聞食臭出”。蛔動則“又煩”;蛔欲得食而更上行，胃失和降，胃氣上逆，故“嘔”、“自吐蛔”。“蛔厥者，烏梅丸主之。”蛔厥表現(xiàn)為但煩不躁，且煩有暫安時(shí)，亦無膚冷之癥，“確與這臟厥差之千里”，“蛔厥者，那是能治的”[2]，故仲景示“烏梅丸主之”。此處以“主之”表述，“提示其方證相應(yīng)關(guān)系的緊密程度”[3]，說明烏梅丸為治療蛔厥之主方。
“又主久利。”此處“又”字尤須詳察，其意大概有二：一是烏梅丸為仲景所創(chuàng)，主治蛔厥，又可治久利，或又主久利為后人添加;二是烏梅丸非仲景所制，在仲景之前烏梅丸主治久利，仲景用之治蛔厥。但無論哪一種情況，仲景用烏梅丸之本意都應(yīng)是治“蛔厥”，而絕非治“久利”。
2 制方分析
從第338條有關(guān)“蛔厥”敘述來看，下(腸)寒上(胃)熱，且以下寒為本，正氣虛損是其主要病機(jī)，故治宜溫陽祛寒，除熱止煩，驅(qū)蛔補(bǔ)虛。方中烏梅，味酸氣溫平，“能斂浮熱”(《本草經(jīng)疏》)，“主下氣，除熱煩滿，安心”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)，醋漬以增其酸味及“殺邪毒”之力，重用為主藥。黃連，味苦氣寒，降“熱氣”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)，“治煩燥惡心”(《藥類法象》);黃柏，味苦氣寒，主“腸胃中結(jié)氣熱”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)，上二藥共助烏梅除上熱，止煩滿，降逆氣。上熱實(shí)由下寒引起，而“清上熱，正所以救下寒也”。干姜，味辛氣溫，主“溫中”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)，“通四肢關(guān)節(jié)”(《藥性論》)，“治沉寒痼冷”(《藥類法象》);附子，味辛氣熱，主“邪氣，溫中”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)，“腳疼冷弱……心腹冷痛”(《名醫(yī)別錄》);細(xì)辛，味辛氣溫，“主溫中，下氣”(《名醫(yī)別錄》)，“安五藏六腑”(《藥性論》);蜀椒，味辛氣溫，“主除五藏六腑寒冷”，“殺蟲、魚毒”(《名醫(yī)別錄》)，《本草圖經(jīng)》謂：“椒氣下達(dá)，餌之益下，不上沖也”;桂枝，味辛氣溫，主“溫筋通脈”(《名醫(yī)別錄》)，“去冷風(fēng)疼痛”(《藥性論》)，上五藥溫陽散寒，下氣降沖，通脈除厥，蜀椒兼以殺蟲。人參，味甘氣微溫，主“補(bǔ)五臟，安精神”，“除邪氣”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)，“腸胃中冷”(《名醫(yī)別錄》)，“止嘔逆”，“止煩躁”(《海藥本草》);當(dāng)歸，味辛甘氣溫，“止嘔逆，虛勞寒熱”，“下腸胃冷，補(bǔ)諸不足”(《藥性論》)，上二味藥補(bǔ)益不足，兼祛寒、止嘔、止煩。其中，使用較重劑量之黃連、干姜，意在苦降辛開，升降氣機(jī)，再加丸以米飯、蜜，可以調(diào)和中焦，補(bǔ)虛安中。諸藥相伍，共奏溫清并用，邪正兼顧之功。
厥之因在于蛔之?dāng)_，驅(qū)蛔才可真正救厥。但全方藥物僅有蜀椒具殺蟲之效�！督痃R內(nèi)臺方議》謂：“以其蛔蟲為患，為難比寸白蟲等劇用下殺之劑，故以勝制之方。”《傷寒纘論》謂：“蓋蛔聞酸則定，見辛則伏，遇苦則下也”，這已成為現(xiàn)行《方劑學(xué)》教材解釋本方治蛔之定論[4?5]。又《傷寒尋源》謂：“此方主治蛔厥，其妙處全在米飯和蜜，先誘蟲喜，及蛔得之，而烏梅及醋之酸，椒、姜、桂、附及細(xì)辛之辛，黃柏、黃連之苦，則蛔不堪而伏矣”，《漢方簡義》亦謂：“漬梅以苦酒，為丸以蜜者，因蛔性畏苦辛而喜酸甜，即投其所好，引入苦辛以殺之也”，真可謂要言不繁�；棕适且蚧紫x導(dǎo)致陽氣衰微的慢性虛損性疾病[6]，難用“下殺之劑”，宜“以勝制之方”，另采用米飯、白蜜為丸，少與漸加的用藥方法，是為緩驅(qū)蛔蟲而設(shè)。因此，《方劑學(xué)》教材將本方歸入驅(qū)蟲劑是比較妥當(dāng)?shù)摹?/p>
3 證候辨析
“脈微而厥”，因于下寒。“厥”者，“逆氣”也，故又稱“厥逆”。“脈微”為陽虛，即陽虛不能鼓動脈氣。而陽虛不能溫達(dá)四肢，“陰陽氣不相順接，便為厥”。但此處的脈微當(dāng)指脈微微而動、而續(xù)，不是“脈微欲絕”。“時(shí)煩”，因于上熱。煩字從火屬熱，熱則煩。煩和躁是兩個(gè)不同的癥狀，“心中郁熱不安為煩，手足擾動不寧為躁”。本方證“時(shí)煩”因于邪擾，即煩一會發(fā)作，一會息止，反復(fù)出現(xiàn)。第289條“時(shí)自煩”因于陽復(fù)抗邪，與本癥不同�；追蚓美孪潞蠠幔薀┏０l(fā)于蛔動或利前，止于蛔靜或利后。“吐蛔”，為烏梅丸證特征性癥狀之一。“蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔”，明示是否吐蛔可區(qū)別蛔厥與臟厥�；紫x寄生腸中，畏寒就溫，上行入胃，若遇食氣則可再上而從口出;腸胃以通降為順，蛔蟲滯留腸胃，氣機(jī)壅塞，亦可致逆上而嘔。“常自吐蛔”說明素有蟲積，且蛔之?dāng)?shù)量較多。又《金匱要略》謂：“腹中痛，其脈當(dāng)沉而弦，反洪大，故有蛔蟲”，那為何本方證伴見“脈微”呢?二者雖都會有吐蛔之象，但蛔蟲腹痛是為急癥，而蛔厥時(shí)煩是為緩疾。所以，有人將蛔厥證等同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之膽道蛔蟲癥，這是不清楚仲景此方原非為治療急癥所設(shè)[6]。
對于“久利”，仲景未予詳述，須與“蛔厥”參看。本方證“久利”因于寒邪內(nèi)侵，而“久利則虛”，又可加重下寒;寒甚逼陽上越，則可化熱;正虛邪盛，寒熱錯雜，可致氣血不和。正如《傷寒尚論辨似》所謂：“利起本寒，成于化熱，始于傷氣，久則脫血。”又方取丸劑，“丸者緩也”，表明“久利”亦須緩治。
綜上所述，《傷寒論》烏梅丸方證的主要病因?yàn)榛紫x內(nèi)伏或寒邪內(nèi)侵，病機(jī)為下(腸)寒上(胃)熱(下寒為本)，正氣虛損，兼心神被擾，胃氣上逆。“脈微而厥”、“時(shí)煩”為必有癥狀，“吐蛔”或“久利”為特征性癥狀。烏梅丸方意主要為：烏梅、黃連、黃柏除上熱以止煩降逆，兼安蛔、下蛔，止利;干姜、附子、桂枝、細(xì)辛、蜀椒祛下寒以溫陽救厥，兼伏蛔，止利;人參、當(dāng)歸補(bǔ)不足，兼祛寒;米飯、蜜為丸和中補(bǔ)虛，緩圖收功。
【參考文獻(xiàn)】
1]李心機(jī).傷寒論通釋[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：330.
[2]胡希恕.胡希恕傷寒論講座[M].北京：學(xué)苑出版社，2008：488.
[3]劉華東.《傷寒論》麻黃杏仁甘草石膏湯方證探析[J].國醫(yī)論壇，2006，21(2)：5.
[4]謝鳴.方劑學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：437.
[5]鄧中甲.方劑學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：346.
[6]曲夷.《傷寒論》烏梅丸方證辨識[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，22(6)：425.