實體腫瘤的常用外科治療方法

　　良性腫瘤及臨界性腫瘤以手術切除為主。臨界性腫瘤必須徹底切除，否則極易復發(fā)或惡性變。

　　治療惡性腫瘤主要有外科治療、化學治療、放射治療三種手段，近年生物治療及中醫(yī)藥牲惡性腫瘤中的應用報道也日漸增多。臨床上需根據腫瘤性質、病期和全身狀態(tài)而選擇。惡性腫瘤為全身性疾病，常伴浸潤與轉移。僅局部治療不易根治，必須從整體考慮，擬定綜合治療方案≯在控制原發(fā)病灶后進行轉移灶的治療。惡性腫瘤第一次治療的正確與否對預后有密切關系。惡牲實體瘤工期者以手術治療為主；Il期以局部治療為主，原發(fā)腫瘤切除或放療，包括可能存在的轉移灶的治療，輔以有效的全身化療；Ⅲ期者采取綜合治療，手術前、后及術中放療或化療；Ⅳ期以全身治療為主，輔以局部對癥治療。

　�。ㄒ唬┠[瘤的外科治療腫瘤外科（surgical oncology）是用手術方法將腫瘤切除。這是最古老、也是最有效的治療手段之一，在一個時期里它是惡性腫瘤唯一的有效治療手段。當今，60％以上的惡性腫瘤病人仍需用外科治療，對大多數早期和較早期實體腫瘤來說手術仍然是首選的治療方法，并且還用于90％以上惡性腫瘤病人的診斷和分期。近年來，隨著人們對腫瘤生物學知識的深入了解，已認識到絕大多數惡性腫瘤為全身性疾病，血行播散是常見的，也可能是無法避免的后果。　網站整理

　　在確診時許多病人可能已存在亞臨床轉移，是否產生明顯臨床轉移取決于腫瘤的生物學特性和腫瘤與宿主之間的相互作用。手術后殘留在體內的癌細胞，只有靠機體的免疫功能和其它的全身治療才能徹底消滅。一般認為殘留的癌細胞數在5 X 106以下時，可通過機體的免疫功能予以控制。

　　良性腫瘤經完整切除后，可獲得治愈。即使惡性實體瘤，只要癌細胞尚未擴散，手術治療仍有較大的治愈機會。由于目前對惡性腫瘤的病因尚未完全了解，故缺乏根本的預防措施。早期發(fā)現、早期診斷，當腫瘤還處于局部范圍之際即予以徹底切除，對實體瘤仍是一種非常有效的治療f方法。 |㈡外科治療有很多優(yōu)點：腫瘤對外科切除沒有生物抵抗性，外科手術沒有潛在的致癌作用l|其治療效果也不受腫瘤異質性的影響；大多數尚未有擴散的實體瘤，均可行外科治療，而且手術可為腫瘤組織學檢查和病理分期提供組織來源。外科治療也有其缺點：切除術對腫瘤組織并無特異性，即正常組織和腫瘤組織同樣受到破壞；外科治療可能出現危及生命的并發(fā)癥，并可造成畸形和功能喪失；如果腫瘤已超越局部及區(qū)域淋巴結時則不能用手術治愈。

　　腫瘤外科按其應用目的可以分為預防性手術、診斷性手術、根治性手術、姑息性手術和減瘤手術等。

　　1.預防性手術預防性手術可用于治療癌前病變，防止其發(fā)展成癌。例如隱睪癥是睪丸癌相關的危險因素，在幼年行睪丸復位術可使睪丸癌發(fā)生的可能性減小。{㈠家族性結腸息肉病的.病人，到40歲時約有一半將發(fā)展成結腸癌，而70歲以后幾乎lOOZ發(fā)展成結腸癌。行預防性結腸切除，可有效地防止本病病人發(fā)生結腸癌。

　　潰瘍性結腸炎亦有較高的癌變幾率，彌漫性潰瘍性結腸炎病人中約有40％最終死于結腸癌。

　　當病人有l(wèi)0年以上潰瘍性結腸炎病史時，預防性的結腸切除是必要的。 |；；多發(fā)性內分泌瘤MEN-2型病人有發(fā)生甲狀腺髓樣癌的危險，對這些病人應定期檢測血濂降鈣素水平。若降鈣素增高，可行預防性甲狀腺切除術，以防發(fā)展成甲狀腺髓樣癌。 ㈠粘膜白斑病是發(fā)生口咽和外陰鱗狀細胞癌的危險因素，因而對這些部位的白斑應及時處理，必要時作預防性切除。

　　在易受摩擦部位、外陰和足底的黑痣，尤其是交界痣應作預防性切除，以免惡變?yōu)楹趇色素瘤。

　　2.診斷性手術正確的診斷是治療腫瘤的基礎：而正確診斷必須依據組織學檢查，即要有代表性的組織標本。診斷性手術能為正確的診斷、精確的分期，進而采取合理的治療提供可靠的依據。獲取組織標本的外科技術包括切除活檢、切取活檢等。

　�。�1）切除活檢術：指將腫瘤完整切除進行組織學檢查。切除活檢適用于較小的或位置較淺的腫瘤，既達到活檢目的，也是一種治療措施，是腫瘤活檢的首選方式。優(yōu)點是可以提供最后診斷，如果是良性腫瘤可不必作進一步處理，若為惡性腫瘤其損傷也最小。切除活檢的切1：3須仔細設計，以適合再次擴大手術之需要。

　�。�2）切取活檢術：指在病變部位切取-4，塊組織作組織學檢查以明確診斷。切取活檢多用于病變體積較大、部位較深的腫瘤。也適用于開胸和剖腹探查時確定病變性質和腫瘤有無轉移。作切取活檢時必須注意手術切El及進入途徑，使手術切口和操作間隙在以后再次根治手術時能一并切除。因切取活檢有造成腫瘤擴散的可能，故與第二次手術間隔的時間越短越好。

　�。�3）剖腹探查術：用其它方法無法明確診斷，又無法排除腹內惡性腫瘤時可考慮行剖腹探查術。剖腹探查可獲取組織進行病理診斷，為治療腫瘤贏得時間，同時也可識別非癌病變。若腹內惡性腫瘤已轉移至其它部位，如左鎖骨上淋巴結，則可從轉移部位活檢以明確診斷，此時已無剖腹探查指征。

　　3.根治性手術根治性手術指手術切除了全部腫瘤組織及腫瘤可能累及的周圍組織和區(qū)域淋巴結，以求達到徹底治愈的目的。切除范圍視腫瘤類型不同和具體侵犯情況而定。對惡性腫瘤，一般要求切除范圍應盡可能大，在達到根治的前提下才考慮盡多地保留功能，而且手術治療越早其療效越好。根據切除范圍不同分為瘤切除術、廣泛切除術、根治術和擴大根治術等。

　�。�1）瘤切除術：適用于良性腫瘤。良性腫瘤常有完整包膜，可在包膜外將腫瘤完整切除。也適用于一些瘤樣病變，如色素痣、血管瘤等。

　　（2）廣泛切除術：適用于軟組織肉瘤和一些體表高分化癌。切除腫瘤并包括其邊緣外一定距離內的周圍正常組織，切除范圍視腫瘤的分化程度及所在部位而定。如皮膚惡性腫瘤，切除線距腫瘤邊緣一般為3-5cm，深達肌膜。若腫瘤來自肌，應將該肌自起點到止點全部肌群一并切除，惡性程度高的則需行截肢或關節(jié)離斷術。而惡性程度較低的皮膚基底細胞癌，切除癌緣外1～2ram的正常組織就已足夠。

　�。�3）根治術及擴大根治術：一般適用于轉移主要發(fā)生在區(qū)域淋巴結的各類癌。將原發(fā)癌所在器官的部分或全部連同區(qū)域淋巴結整塊切除的手術，習慣上稱為癌根治術；若切除的淋巴結擴大到習慣范圍以外，稱擴大根治術。如乳腺癌根治術切除全乳腺、腋下、鎖骨下淋巴結、胸大小肌及乳房附近的軟組織；乳腺癌擴大根治術，除上述范圍外，還包括胸骨旁淋巴結清掃。根治術只是手術方式的一種，其所謂"根治"是針對切除范圍而言，術后仍可有不同程度的復發(fā)率；反之，其它手術方式也有一定的治愈率。對某一特定腫瘤，選用何種手術應根據臨床研究積累的證據而定。

　　4.姑息性手術姑息性手術是相對于根治性手術而言的，適用于惡性腫瘤已超越根治性手術切除的范圍，無法徹底清除體內全部病灶的病人。因此，姑息性手術的目的是為了緩解癥狀、減輕痛苦、改善生存質量、延長生存期、減少和防止并發(fā)癥。因此，姑息手術一般適用于晚期惡性腫瘤或由于其它原因不宜行根治性手術者。常用的姑息性手術有：

　�。�1）癌姑息切除：晚期乳腺癌潰爛出血，行單純乳房切除術以解除癥狀。晚期胃癌行姑息性胃大部切除術，以解除幽門梗阻癥狀或防止胃癌出血等。當轉移瘤引起致命的并發(fā)癥時，可行轉移瘤切除以緩解癥狀。

　�。�2）空腔器官梗阻時行捷徑轉流或造口術：如晚期胃癌幽門梗阻行胃空腸吻合術，胰頭癌膽道梗阻行膽總管空腸吻合術，直腸癌梗阻行乙狀結腸造口術。利用手術或內鏡在因腫瘤而發(fā)生梗阻的生理腔道內置人內支架也可解除梗阻。

　�。�3）內分泌腺切除：對激素依賴性腫瘤通過切除內分泌腺體，使腫瘤退縮緩解。卵巢切除治療絕經前晚期乳腺癌或復發(fā)病例，尤其是雌激素受體陽性者。晚期男性乳腺癌、前列腺癌行雙側睪丸切除。

　　5.減瘤手術當腫瘤體積較大，或累及鄰近重要器官、結構，手術無法將其完全切除的惡性腫瘤，可作腫瘤大部切除，術后進行化療、放療、生物等綜合治療，以控制殘留的腫瘤細胞，爭取較好的姑息性治療效果，稱為減瘤手術（減量手術）。但減瘤手術僅適用于原發(fā)病灶犬部切除后，殘余腫瘤能用其它治療方法有效控制者，如卵巢癌、Burkitt淋巴瘤、睪丸癌等；杏則，單用減瘤手術對延長病人生存的作用不大。

　　應指出的是，經減瘤手術后，體內瘤負荷減小，大量G.期細胞進入增殖周期，有利于采用化療和放療殺傷殘余的腫瘤細胞。這與常規(guī)的輔助性化療或放療有本質上的區(qū)別。

　　6.復發(fā)或轉移灶的手術治療腫瘤術后復發(fā)是指根治性手術后獲臨床治愈，經一段時瀾后又發(fā)生與原切除腫瘤生物學類型相同的腫瘤。臨床所指的腫瘤復發(fā)多指局部復發(fā)，如殘余器官、手術野、受累毗鄰器官的復發(fā)。轉移瘤則指原發(fā)瘤以外的部位出現的與其生物學類型相同的腫瘤。腫瘤術后復發(fā)的診斷需排除多中心起源和多原發(fā)惡性腫瘤。

　　復發(fā)和轉移腫瘤的治療比原發(fā)腫瘤更為困難，療效也較差。但近年來對復發(fā)和轉移瘤的矛術治療已受到重視。復發(fā)腫瘤應根據具體情況及手術、化療、放療對其療效而定，凡能手術者瘟考慮再行手術。如軟組織肉瘤術后復發(fā)可再行擴大切除乃至關節(jié)離斷術、截肢術；乳腺癌術后局部復發(fā)可再行局部切除術。轉移性腫瘤的手術切除適合于原發(fā)灶已得到較好的控制，而僅有單除轉移性病灶。軟組織和骨肉瘤肺轉移病人手術后的5年生存率可達30％；25％的大腸癌肝轉移病人在切除術后能長期生存。

　　7.重建和康復手術對惡性腫瘤病人來說，生活質量是極其重要的問題，而外科手術狂病人術后的重建和康復方面起著獨特而重要的作用。乳癌改良根治術后經腹直肌皮瓣轉移乳房重建、頭頸部腫瘤術后局部組織缺損的修復等均能提高腫瘤根治術后病人的生活質量。 ㈠8.腫瘤外科的原則實施腫瘤外科手術除遵循外科學一般原則外，還應遵循腫瘤外科的基本原則。這些原則自1894年Halsted發(fā)明了經典的乳腺癌根治術以來就已奠定，以后又有弧提出了"無瘤技術"的概念，使這些原則不斷得到發(fā)展和完善。其基本思想是防止術中腫瘤細胞的脫落種植和血行轉移。

　�。�1）不切割原則：手術中不直接切割癌腫組織，由四周向中央解剖，一切操作均應在遠離腫瘤的正常組織中進行，同時盡可能先結扎切斷進出腫瘤組織的血管。

　�。�2）整塊切除原則（block resection）：將原發(fā)病灶和所屬區(qū)域淋巴結作連續(xù)性的整塊切；除，而不應將其分別切除。

　　（3）無瘤技術原則（n0-touch）：目的是防止手術過程中腫瘤的種植和轉移。其主要內容為手術中的任何操作均不接觸腫瘤本身，包括局部的轉移病灶。

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