2015深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付辦法解讀
深圳重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)將于12月1日起實(shí)現(xiàn)待遇賠付，目前參保人數(shù)已達(dá)300多萬(wàn)人次，深圳市人社局預(yù)計(jì)將有1000多人享受重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)理賠待遇，個(gè)人最高賠付可達(dá)10多萬(wàn)元。
對(duì)如何界定重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇問(wèn)題，深圳市人社局昨日進(jìn)一步解釋，參加重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)的參保人按《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》等有關(guān)規(guī)定可享受兩項(xiàng)待遇。對(duì)備受關(guān)注的重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇理賠，深圳市人社局昨日公布詳細(xì)指引，賠付從12月1日起辦理。
深圳市人社局昨日提醒，參保人現(xiàn)金墊付醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)在費(fèi)用發(fā)生之日起12個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)現(xiàn)金理賠，住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)在出院之日起12個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)理賠�，F(xiàn)金理賠自窗口受理之日起10個(gè)工作日內(nèi)完成審核，復(fù)雜或特殊理賠情況的延期10個(gè)工作日。委托他人(未成年參保人的監(jiān)護(hù)人除外)辦理《藥品目錄》內(nèi)藥品使用登記或現(xiàn)金理賠的，請(qǐng)同時(shí)提交委托代理授權(quán)書(shū)和代理人身份證原件。
辦理《藥品目錄》內(nèi)藥品使用登記以及現(xiàn)金理賠的.社保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)(已設(shè)合署辦公的平安保險(xiǎn)窗口)名單、《藥品目錄》內(nèi)藥品相應(yīng)指定�？漆t(yī)師名單、《申請(qǐng)表》、委托代理授權(quán)書(shū)等，參保人均可自行登錄平安保險(xiǎn)網(wǎng)址w w w .pingan.com .cn/sz20(登錄后請(qǐng)點(diǎn)擊“在職員工參保流程”，頁(yè)面最下端顯示相關(guān)信息)進(jìn)行查詢或下載打印�！渡暾�(qǐng)表》、委托代理授權(quán)書(shū)亦可在指定�？漆t(yī)師處領(lǐng)取。
待遇1現(xiàn)金賠付
1、參保人在2015年7月1日至2015年11月30日期間所有住院費(fèi)用均已完成基本醫(yī)保報(bào)銷并達(dá)到待遇一理賠條件，平安保險(xiǎn)將電話告知理賠事宜，參保人可通過(guò)兩種方式申請(qǐng)現(xiàn)金賠付：
(1)在社保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)合署辦公的平安保險(xiǎn)窗口辦理，提交下列材料原件：
參保人本人身份證、社�？�、銀行卡或存折;
未成年參保人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證，賠付金額如需轉(zhuǎn)賬到監(jiān)護(hù)人銀行賬戶的，請(qǐng)同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人銀行卡或存折、關(guān)系證明(未成年參保人出生證或戶口本)。
(2)將前述窗口辦理所需提交資料的電子照片發(fā)送到平安保險(xiǎn)重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)理賠電子郵箱pub_paylxszfybx@ pingan.com .cn進(jìn)行辦理。
2、自2015年7月1日起未經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷的住院費(fèi)用，請(qǐng)參保人先前往社保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)完成基本醫(yī)�，F(xiàn)金報(bào)銷，報(bào)銷單據(jù)顯示達(dá)到待遇一理賠條件的，即可在社保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)合署辦公的平安保險(xiǎn)窗口提交下列材料原件，同步完成理賠申辦手續(xù)：
�、賲⒈Ｈ吮救松矸葑C、社�？�、銀行卡或存折;
�、谖闯赡陞⒈Ｈ耍柰瑫r(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證，賠付金額如需轉(zhuǎn)賬到監(jiān)護(hù)人銀行賬戶的，請(qǐng)同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人銀行卡或存折、關(guān)系證明(未成年參保人出生證或戶口本)。
待遇2理賠指引
辦理《藥品目錄》內(nèi)藥品使用登記(獲取待遇二賠付的前提條件)
1、參保人需由指定專科醫(yī)師判斷病情是否符合所申請(qǐng)藥品的支付限制范圍并協(xié)助填寫《申請(qǐng)表》。
2、在社保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)合署辦公的平安保險(xiǎn)窗口提交下列材料原件：
(1)參保人本人身份證和社�？�;
(2)未成年參保人需提供監(jiān)護(hù)人身份證;
(3)《申請(qǐng)表》;
(4)門診病歷資料或出院小結(jié);
(5)登記的藥品如涉及惡性腫瘤晚期等支付限制范圍條件的，須有相應(yīng)檢查報(bào)告。
3、受理后3個(gè)工作日內(nèi)，平安保險(xiǎn)服務(wù)人員電話通知參保人審核結(jié)果。
參加重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)的參保人按《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》等有關(guān)規(guī)定可享受兩項(xiàng)待遇。
據(jù)介紹，深圳已有3 0 0多萬(wàn)人參加重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)，預(yù)計(jì)總參保人數(shù)達(dá)到五六百萬(wàn)人次。此外，人社局預(yù)測(cè)需要賠付的參保人1000多人，個(gè)人最高支付可達(dá)10多萬(wàn)元。
待遇1
在同一社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人住院時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)保辦法規(guī)定屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)、且應(yīng)由其本人自付的部分(不含按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第六十六、六十七、一百零四條規(guī)定而相應(yīng)增加的個(gè)人自付部分)累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元的，超出部分由平安保險(xiǎn)支付70%，不設(shè)最高支付金額。
理賠
包括刷卡即時(shí)結(jié)算賠付、現(xiàn)金賠付兩種方式。刷卡即時(shí)結(jié)算賠付的方式為，自12月1日起，參保人在深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院可刷社�？磿r(shí)結(jié)算賠付，應(yīng)由重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)支付的費(fèi)用，由平安保險(xiǎn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算支付，參保人僅需支付應(yīng)由其個(gè)人支付的費(fèi)用。現(xiàn)金賠付則分兩種情況。
待遇2
在同一社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人因患重特大疾病在深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》(以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》)內(nèi)藥品的費(fèi)用，由平安保險(xiǎn)支付70%，支付金額最高不超過(guò)15萬(wàn)元�！端幤纺夸洝钒�11個(gè)藥品。
(備注：目錄中藥品涉及慈善援助的，應(yīng)當(dāng)按照慈善機(jī)構(gòu)援助方案執(zhí)行，由慈善機(jī)構(gòu)援助的藥品費(fèi)用不納入重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)支付范圍。)
理賠
需填寫相關(guān)申請(qǐng)表，參保人需由指定�？漆t(yī)師判斷病情是否符合所申請(qǐng)藥品的支付限制范圍并協(xié)助填寫《申請(qǐng)表》，并在社保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)合署辦公的平安保險(xiǎn)窗口提交相關(guān)材料原件。理賠方式也包括刷卡即時(shí)結(jié)算賠付、現(xiàn)金賠付兩種方式。
舉例：某參保人因患肝癌在2015年7月1日至2016年6月30日在深圳市定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用48萬(wàn)元及經(jīng)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在廣州某醫(yī)院發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用12萬(wàn)元，合計(jì)住院醫(yī)療費(fèi)用60萬(wàn)元，其中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)予以報(bào)銷支付50萬(wàn)元，需由個(gè)人現(xiàn)金支付的10萬(wàn)元扣除社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍外費(fèi)用2萬(wàn)元后，剩余8萬(wàn)元扣減1萬(wàn)元起付線后由平安保險(xiǎn)支付70%，即4.9萬(wàn)元。
提醒：自12月1日起，特殊情況如參保人已身故等，在申請(qǐng)藥品使用登記、現(xiàn)金理賠前先致電95511轉(zhuǎn)6咨詢。參保人對(duì)重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇及理賠相關(guān)事宜等仍有疑問(wèn)的，致電95511轉(zhuǎn)6進(jìn)一步咨詢。參保人還可以登錄深圳市人社局、深圳市社保局官網(wǎng)以及平安保險(xiǎn)網(wǎng)站www.pingan.com.cn/sz20進(jìn)一步查閱重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇及理賠指引詳細(xì)內(nèi)容。
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