合肥市職工生育保險辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為了維護職工合法權(quán)益，保障女職工生育期間的基本生活和基本醫(yī)療保健需要，促進婦女平等就業(yè)，根據(jù)《中華人民共和國婦女權(quán)益保障法》、《社會保險費征繳暫行條例》、《安徽省人口與計劃生育條例》、《安徽省職工生育保險暫行規(guī)定》等法律、法規(guī)、規(guī)章，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于下列用人單位和人員：

　　(一)城鎮(zhèn)區(qū)域內(nèi)的企業(yè)及其職工;

　　(二)基本醫(yī)療保險關(guān)系在本市的國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體及其職工;

　　(三)民辦非企業(yè)單位及其職工;

　　(四)具有本市戶口的有雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶及其雇工。

　　第三條 生育保險基金的統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌層次保持一致，實行市、縣分級統(tǒng)籌，逐步過渡到全市統(tǒng)籌。

　　實行生育保險基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。

　　第四條 職工生育保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點計劃生育技術(shù)服務機構(gòu)(以下統(tǒng)稱生育保險定點服務機構(gòu))協(xié)議管理。

　　第五條 市、縣勞動保障行政部門主管本行政區(qū)域內(nèi)的生育保險工作，其所屬的生育保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu))具體承辦生育保險業(yè)務。

　　財政、地稅、人口計生、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價等有關(guān)部門應當在各自職責范圍內(nèi)，協(xié)助做好生育保險有關(guān)工作。

　　第二章 生育保險基金

　　第六條 生育保險基金按照以支定收、收支平衡的原則籌集，納入財政專戶，實行收支兩條線管理。

　　第七條 生育保險基金由下列各項構(gòu)成：

　　(一)用人單位繳納的生育保險費;

　　(二)生育保險基金的利息;

　　(三)延遲交納生育保險費的滯納金;

　　(四)依法納入生育保險基金的其他資金。

　　第八條 生育保險基金用于下列支出：

　　(一)生育津貼;

　　(二)生育醫(yī)療費用;

　　(三)計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用;

　　(四)產(chǎn)假期間生育并發(fā)癥和計劃生育手術(shù)當期并發(fā)癥的醫(yī)療費用;

　　(五)生育當期合并癥的醫(yī)療費用;

　　(六)參保的男職工其配偶為農(nóng)業(yè)家庭戶且未參加生育保險的，在生育時男職工享受的生育護理假補貼;

　　(七)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應當由生育保險基金支出的其他有關(guān)費用。

　　第九條 生育保險基金不予支付下列費用：

　　(一)違反國家、省、市計劃生育規(guī)定發(fā)生的相關(guān)費用;

　　(二)因醫(yī)療事故發(fā)生的相關(guān)費用;

　　(三)生育前實施人工輔助生殖術(shù)的費用;

　　(四)涉及嬰兒的醫(yī)療、護理、保健等費用;

　　(五)出國、赴港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的相關(guān)費用;

　　(六)被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行期間的費用;

　　(七)不具備臨床剖宮手術(shù)指征而實施剖宮產(chǎn)手術(shù)，其超出順產(chǎn)分娩支付標準的生育醫(yī)療費用。

　　第十條 尚未參保的用人單位應當自本辦法施行之日30日內(nèi)，到所在地的地稅機關(guān)和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理生育保險參保登記手續(xù)。本辦法實施后新成立的用人單位，應當自成立之日起30日內(nèi)辦理參保登記手續(xù)。

　　用人單位依法終止或者名稱、住所和法定代表人等登記事項發(fā)生變化的，應當在終止或發(fā)生變化之后30日內(nèi)，到其所在地的地稅機關(guān)和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

　　第十一條 國家機關(guān)、全額撥款事業(yè)單位的繳費費率為0.4%;企業(yè)的繳費費率為0.8%;其他用人單位可選擇上述某一種費率。

　　企業(yè)生育保險繳費費率需要調(diào)整時，由市勞動保障行政部門會同市財政等部門提出意見，報市人民政府批準。

　　第十二條 用人單位繳費基數(shù)按用人單位上年度全部職工工資總額確定。單位繳費基數(shù)不得低于全部參保職工當期繳納基本醫(yī)療保險(或基本養(yǎng)老保險)個人繳費基數(shù)之和。

　　第十三條 用人單位應當按月足額繳納生育保險費，生育保險費不得減免。

　　職工(雇工)個人不繳納生育保險費。

　　第三章 生育保險待遇

　　第十四條 參保職工享受生育保險待遇，應當具備下列條件：

　　(一)用人單位按照本辦法第十條第一款規(guī)定及時參保、連續(xù)繳費，其參保職工自履行足額繳費義務的.次月起享受生育保險待遇。

　　(二)參保職工生育或?qū)嵤┯媱澤�育手術(shù)符合法律、法規(guī)規(guī)定。

　　(三)參保職工在生育保險定點服務機構(gòu)生育或者實施計劃生育手術(shù)。

　　用人單位未按本辦法第十條第一款規(guī)定參保登記的，辦理參保手續(xù)時需足額補繳本辦法規(guī)定的登記期限至現(xiàn)參保登記期間的生育保險費和滯納金，其參保職工自參保繳費的次月起開始享受生育保險待遇。補繳期間職工發(fā)生的生育和實施計劃生育手術(shù)相關(guān)費用和待遇，由用人單位按本辦法規(guī)定的標準承擔。

　　用人單位中斷繳費的，需足額補繳中斷繳費期間的生育保險費和滯納金，其參保職工自恢復繳費之月的次月起享受生育保險待遇。中斷繳費期間參保職工發(fā)生的生育和實施計劃生育手術(shù)相關(guān)費用和待遇由用人單位按本辦法規(guī)定的標準承擔。

　　第十五條 生育保險醫(yī)療費用支付范圍按照《安徽省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《安徽省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目》、《安徽省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準》(以下簡稱"三個目錄")的范圍確定;超出規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，生育保險基金不予支付。

　　參保職工使用前款目錄中的乙類藥品及個人支付部分費用的診療項目所發(fā)生的費用，從生育保險基金中支付。

　　第十六條 生育保險基金予以支付的生育醫(yī)療費用包括妊娠和分娩期間所必需的檢查費、接生費、手術(shù)費、藥費和住院費(包括基本醫(yī)療所必須的床位費、護理費、麻醉費、治療費和材料費)。

　　生育保險基金予以支付的計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用包括職工因計劃生育實施放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復通術(shù)所發(fā)生的費用。

　　生育保險基金予以支付并發(fā)癥、合并癥的費用是指生育產(chǎn)假期間并發(fā)癥和生育當期合并癥、計劃生育手術(shù)當期并發(fā)癥的費用。

　　第十七條 按0.8%費率繳納生育保險費的用人單位，其參保女職工生育或妊娠7個月以上(含7個月)引產(chǎn)的，享受3個月的生育津貼;有下列情形之一的，增發(fā)生育津貼：

　　(一)符合計劃生育晚育條件(滿24周歲)的初產(chǎn)婦，增加1個月的生育津貼;

　　(二)分娩時符合醫(yī)學指征實施剖宮產(chǎn)手術(shù)的，增加半個月的生育津貼;

　　(三)多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加半個月的生育津貼;

　　(四)在產(chǎn)假期間領(lǐng)取獨生子女父母光榮證的，增加1個月的生育津貼。

　　第十八條 按0.8%費率繳納生育保險費的用人單位，其參保女職工妊娠3個月以上(含3個月)7個月以下流產(chǎn)、引產(chǎn)的，享受1個半月生育津貼;3個月以下流產(chǎn)，享受1個月生育津貼;患子宮外孕的，享受1個月生育津貼。

　　除下列情況外，女職工流產(chǎn)、引產(chǎn)享受生育津貼限于1次：

　　(一)已領(lǐng)取《生殖保健服務證》或《生育證》，因習慣性流產(chǎn)、孕婦或胎兒體質(zhì)等原因不適宜生產(chǎn)、意外事故等導致流產(chǎn)、引產(chǎn)的;

　　(二)已經(jīng)采取長效永久避孕節(jié)育措施而發(fā)生意外懷孕進行流產(chǎn)、引產(chǎn)的。

　　第十九條 月生育津貼標準為本人生育或流產(chǎn)、引產(chǎn)前12個月的平均繳費工資額;繳費不足12個月的，按實際繳費月的平均繳費工資額計算。

　　第二十條 按0.4%費率繳納生育保險費的用人單位，其女職工不享受生育津貼，產(chǎn)假期間工資福利仍由用人單位發(fā)放。

　　第二十一條 參保男職工之妻為農(nóng)業(yè)家庭戶，且在產(chǎn)假期間領(lǐng)取獨生子女父母光榮證的，發(fā)給男職工生育護理假補貼500元。

　　第四章 生育保險就醫(yī)和待遇申領(lǐng)

　　第二十二條 參保職工自確診懷孕后3個月內(nèi)應當持本人社會保障卡、《生殖保健服務證》或《生育證》到經(jīng)辦機構(gòu)備案。

　　因夫妻分居兩地，到其夫工作地點生育或回一方父母居住地生育等原因，參保職工確需異地生育的，應當在備案時一并提供單位或街道、社區(qū)出具的證明。

　　參保職工異地急診流產(chǎn)、急診生育及同時發(fā)生生育和流產(chǎn)并發(fā)癥、合并癥的，應當在1周內(nèi)電話報經(jīng)辦機構(gòu)備案。

　　生育職工在產(chǎn)假期間辦理了獨生子女父母光榮證的，應當在產(chǎn)假期內(nèi)到經(jīng)辦機構(gòu)備案。

　　未按規(guī)定辦理生育備案手續(xù)的，生育保險基金不予支付相關(guān)費用。

　　第二十三條 參保職工本地就醫(yī)應當持社會保障卡到生育保險定點服務機構(gòu)生育或者實施計劃生育手術(shù)。

　　醫(yī)療費用符合生育保險支付范圍的，由生育保險定點服務機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算;不屬于支付范圍的，由醫(yī)院向個人收取。

　　第二十四條 已辦理生育備案的參保職工在本地生育的，可在生育后的次月，到經(jīng)辦機構(gòu)指定的銀行按月領(lǐng)取生育津貼。

　　在本地實施計劃生育手術(shù)的參保職工和符合享受生育護理假補貼的男職工，應當在醫(yī)療終結(jié)或產(chǎn)假后1個月內(nèi)，到經(jīng)辦機構(gòu)辦理津貼、補貼審核手續(xù)。核定的待遇自次月起，到經(jīng)辦機構(gòu)指定的銀行領(lǐng)取。

　　第二十五條 參保職工異地生育、流產(chǎn)發(fā)生的醫(yī)療費用由個人墊付。

　　參保職工異地生育、急診流產(chǎn)備案時，經(jīng)辦機構(gòu)應告知其"三個目錄"及我市醫(yī)療費用結(jié)算標準，參保職工在異地發(fā)生的醫(yī)療費用在"三個目錄"范圍內(nèi)且不高于我市醫(yī)療費用結(jié)算標準的，由生育保險基金支付。

　　醫(yī)療終結(jié)后或產(chǎn)假后1個月內(nèi)，職工本人或其委托人應當持職工社會保障卡、嬰兒《出生醫(yī)學證明》、首診病歷、出院小結(jié)、醫(yī)療費用明細清單和醫(yī)療費用結(jié)算發(fā)票到經(jīng)辦機構(gòu)辦理待遇結(jié)算審核手續(xù)。核定的待遇自次月起，到經(jīng)辦機構(gòu)指定的銀行領(lǐng)取;其中，生育享受的生育津貼按月領(lǐng)取。

　　第五章 定點服務機構(gòu)的管理

　　第二十六條 符合職工生育保險定點服務機構(gòu)條件，愿意承擔職工生育保險定點服務并執(zhí)行本辦法規(guī)定的醫(yī)療費用結(jié)算標準的醫(yī)療機構(gòu)和計劃生育技術(shù)服務機構(gòu)，可向勞動保障行政部門提出申請，經(jīng)勞動保障行政部門審核確認后，與經(jīng)辦機構(gòu)簽定協(xié)議。

　　第二十七條 生育保險定點服務機構(gòu)應當具備以下條件：

　　(一)取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可證》或《計劃生育技術(shù)服務機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療服務機構(gòu)和計劃生育服務機構(gòu);

　　(二)符合《醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)科建設(shè)標準》或《計劃生育技術(shù)服務機構(gòu)設(shè)置標準》;

　　(三)嚴格執(zhí)行國家、省、市物價部門規(guī)定的生育醫(yī)療服務和藥品價格政策，取得《安徽省服務價格登記證》;

　　(四)承諾履行本辦法及《合肥市生育保險醫(yī)療服務協(xié)議》;

　　(五)配備與經(jīng)辦機構(gòu)相適應，并能實時傳輸和結(jié)算的計算機管理信息系統(tǒng)。

　　生育保險定點服務機構(gòu)的確定應當遵循滿足群眾需要、同時保證質(zhì)量、控制數(shù)量的原則。

　　第二十八條 經(jīng)辦機構(gòu)應當定期向社會公布生育保險定點服務機構(gòu)對參保職工的服務情況，供參保職工選擇。

　　第二十九條 生育保險醫(yī)療費用結(jié)算標準由勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、人口計生部門另行制定。

　　確定醫(yī)療費用結(jié)算標準應當與醫(yī)療服務實際發(fā)生費用相適應，充分征求醫(yī)療機構(gòu)的意見，并根據(jù)醫(yī)療服務價格變化情況適時調(diào)整。

　　第三十條 生育保險定點服務機構(gòu)應當認真核對參保職工信息，做到人證統(tǒng)一，嚴格執(zhí)行生育和實施計劃生育手術(shù)的規(guī)定要求。

　　生育保險定點服務機構(gòu)應當規(guī)范記載參保職工的各項費用，及時向經(jīng)辦機構(gòu)傳遞相關(guān)數(shù)據(jù)，并主動向參保職工提供各項費用的日結(jié)算清單，建立費用計算機自助查詢系統(tǒng)。

　　第三十一條 生育保險定點服務機構(gòu)應當嚴格執(zhí)行"三個目錄"。

　　參保職工確需使用自費的藥品、診療項目及醫(yī)用材料時，生育保險定點服務機構(gòu)必須履行告知義務并簽訂生育保險就醫(yī)自費項目知情同意書。

　　參保職工不具備臨床剖宮產(chǎn)手術(shù)指征而要求實施剖宮產(chǎn)手術(shù)的，生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)必須告知其超出順產(chǎn)分娩支付結(jié)算標準以上的費用由本人承擔，并經(jīng)病人或家屬簽字。

　　參保職工出院時，其住院期間醫(yī)療費用結(jié)算清單須經(jīng)參保職工(或委托人)核實并簽字確認。

　　第三十二條 生育保險定點服務機構(gòu)不得采取虛假就醫(yī)、虛假診斷、掛床住院、誘導住院、降低入院標準、虛開藥物和診療項目、將目錄以內(nèi)的藥品換成目錄以外藥品或其他物品、濫用藥物等方式，套取生育保險基金。

　　第六章 法律責任

　　第三十三條 用人單位違反本辦法規(guī)定不參加生育保險，或者未按規(guī)定申報應當繳納的生育保險費數(shù)額的，由勞動和社會保障行政部門責令限期改正;情節(jié)嚴重的，對直接主管負責人和其他直接責任人員可處以1000元以上5000元以下的罰款;情節(jié)特別嚴重的，可處以5000元以上10000元以下的罰款。

　　第三十四條 用人單位未按本辦法履行繳費義務的，由勞動和社會保障行政部門責令限期足額繳納;逾期不繳納的，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金(并入生育保險基金)，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以5000元以上20000元以下的罰款。

　　第三十五條 用人單位或者職工騙取生育保險待遇或者騙取生育保險基金支出的，由勞動保障行政部門責令退還，并處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第三十六條 生育保險定點醫(yī)療服務機構(gòu)有本辦法第三十一條行為之一的，由勞動保障行政部門責令退還相關(guān)費用，并處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款;情節(jié)嚴重的，取消其定點醫(yī)療服務機構(gòu)資格;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第三十七條 勞動保障行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成生育保險基金損失的，由經(jīng)辦機構(gòu)追回損失;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　勞動保障行政部門或者其他有關(guān)部門不履行對定點服務機構(gòu)監(jiān)督職責的，由本級人民政府責令改正;情節(jié)嚴重的，依法對直接負責的主管人員和其他責任人員給予行政處分。

　　第七章 附則

　　第三十八條 本辦法自20xx年3月1日起施行，市人民政府1996年7月13日頒布的《合肥市企業(yè)職工生育保險暫行辦法》(市政府令第48號)同時廢止。

　　職工生育保險待遇享受條件

　　生育保險是國家通過社會保險立法，對生育職工給予經(jīng)濟、物質(zhì)等方面幫助的一項社會政策，保障在懷孕和分娩的婦女勞動者暫時中斷勞動時，由國家和社會提供醫(yī)療服務、生育津貼和產(chǎn)假的一種社會保險制度。

　　中國在實行生育保險社會統(tǒng)籌的地區(qū)，規(guī)定生育保險享受待遇人員必須符合國家《婚姻法》的規(guī)定，履行結(jié)婚手續(xù)，其職工所在單位參加了生育保險，職工生育符合國家計劃生育政策。

　　女職工懷孕后、流產(chǎn)或計劃生育手術(shù)前，由用人單位或街道、鎮(zhèn)勞動保障服務站工作人員攜帶申報材料到區(qū)社會勞動保險處生育保險窗口申報，由工作人員受理核準后，簽發(fā)醫(yī)療證。

　　國家對享受生育保險待遇的女職工要求為：

　　(1)符合國家計劃生育政策生育或者實施計劃生育手術(shù);

　　(2)所在單位按照規(guī)定參加生育保險并為該職工連續(xù)足額繳費一年以上。"連續(xù)足額繳費一年以上"是指職工分娩前連續(xù)足額繳納生育保險費一年以上的。

　　保險待遇申報條件：

　　(1)繳納生育保險費累計滿3個月的企業(yè)職工。

　　(2)生育或施行計劃生育手術(shù)符合國家計劃生育政策的職工。

　　(3)以上條件須同時具備。

　　生育保險作為一項社會保險制度，只適用于達到法定婚齡的已婚女性勞動者，并且還必須符合和服從國家計劃生育的規(guī)定。不符合法定年齡的已婚女性勞動者的生育和不符合或不服從國家計劃生育規(guī)定的生育，都不能享受生育保險待遇。

　　此外，按照"權(quán)利與義務對等"的原則，參保單位女職工享受生育保險待遇，所在單位必須按時足額繳納生育保險基金。在欠費期間發(fā)生的生育保險費用不予從保險基金中支付，待所在單位足額補繳后方可辦理結(jié)算。

　　生育保險保障了婦女在生育期間的生活，優(yōu)化了生育環(huán)境，是提高人口素質(zhì)的必要措施。

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