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時(shí)間：2022-10-15 18:48:23 醫(yī)療保險(xiǎn) 我要投稿

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　　廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“并軌”文件前日起公示,其中今年9月份起城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保可享受大病醫(yī)保備受關(guān)注。記者昨日從市人社局了解到,預(yù)計(jì)今年9月份至12月份期間,參保人需先行墊付;明年起,需大病醫(yī)保報(bào)銷部分系統(tǒng)將自動(dòng)實(shí)時(shí)結(jié)算,參保人無需跑辦事窗口。

廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“并軌”文件解讀大病醫(yī)保

　　不額外交錢就可享受大病保險(xiǎn)

　　明年起,廣州將全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度,城鄉(xiāng)居民只要參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,不用額外交錢即可享受最高18萬元的大病保險(xiǎn)。其中,針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人,將于今年9月份提前啟動(dòng)。這部分群體今年9月至12月份的大病醫(yī)保如何享受?“并軌”文件稱,2014年9月1日至2014年12月31日期間,廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用與其2015年度個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算,享受相應(yīng)待遇。

　　市人社局醫(yī)保處負(fù)責(zé)人昨日介紹,大病保險(xiǎn)具體還要向社會(huì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)招投標(biāo),爭(zhēng)取于10月開始招投標(biāo),最終結(jié)果出來預(yù)計(jì)要到年底。這樣,今年9月份至12月份期間,參保人屬于大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的,可能需自行墊付,待后面招投標(biāo)完成后再行結(jié)算。從明年起,需大病醫(yī)保報(bào)銷部分系統(tǒng)將自動(dòng)實(shí)時(shí)結(jié)算,參保人無需墊付,也無需跑辦事窗口。

　　老年人實(shí)際繳費(fèi)額度減少了

　　此前,按照新的醫(yī)保新政,老年人群體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)雖下降(現(xiàn)行為800元/年·人,2015年降至152元/年·人),但相應(yīng)待遇標(biāo)準(zhǔn)也較現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)有所下降(如門診報(bào)銷現(xiàn)在為每月限額100元,新政將為50元/月)。有市民擔(dān)憂,如果家里有老病號(hào)的老年人,新政會(huì)否進(jìn)一步加劇老年人看病負(fù)擔(dān)?

　　對(duì)此該負(fù)責(zé)人解釋:以前老年人繳費(fèi)與待遇倒掛,如老年人雖然繳費(fèi)比學(xué)生高,但待遇不及學(xué)生。此次調(diào)整后,體現(xiàn)了繳費(fèi)與待遇相一致原則,繳費(fèi)統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一。具體到門診,老年人雖一年報(bào)銷額度減少了600元(每月少50元),但實(shí)際上繳費(fèi)額度也較現(xiàn)在減少了648元。

　　該負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào),此次政策調(diào)整側(cè)重于�；�,盡力體現(xiàn)政策的公平性,“廣州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中有10萬老年人,另外新農(nóng)合還要100萬老年人,就算把整個(gè)醫(yī)�；鸲加米霰Ｋ麄兊目床』ㄤN,可能都不夠”。且實(shí)際上對(duì)于老年人來說,門診只是小花銷,住院等大病才是大花銷,“把有限的醫(yī)�；鹩糜诒４蟛「袑�(shí)質(zhì)意義”。

　　實(shí)用指南

　　大病醫(yī)保最高可報(bào)銷18萬元

　　備受關(guān)注的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“并軌”文件前日起公示。此次醫(yī)保政策調(diào)整跟職工有關(guān)嗎?新舊政策有何不同?大病醫(yī)保要如何才能享受?為此,新快報(bào)記者昨日梳理出這份實(shí)用指南,希望能對(duì)您有用。

　　適用對(duì)象

　　上班族不屬于政策調(diào)整對(duì)象

　　這次政策調(diào)整共涉及469萬人,主要包括214萬的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人(未成年人和在校生、非從業(yè)居民、老年居民);分布在白云、南沙、蘿崗、花都、番禺、增城6區(qū)的新農(nóng)合參保人,共210萬人;從化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人,共45萬人。

　　政策解析

　　●城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

　　1.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一后,每年要繳多少錢?

　　新制度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)施行動(dòng)態(tài)調(diào)整。有一個(gè)公式——以本市上上年度城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入和農(nóng)村居民家庭人均純收入的算術(shù)平均數(shù)為繳費(fèi)基數(shù),參保人員個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的0.5%繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),各級(jí)財(cái)政按1.2%予以補(bǔ)貼參保。計(jì)算結(jié)果四舍五入精確到元。

　　以2015年廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保元年為例:42049元(2013年度廣州城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入)+ 18887元(廣州農(nóng)村居民家庭人均純收入)/2=30468元,就為繳費(fèi)基數(shù)。參保人繳費(fèi)水平均為該基數(shù)乘以0.5%=152元。

　　值得注意的是,一般每年3月底前,統(tǒng)計(jì)部門會(huì)公布上一年度的統(tǒng)計(jì)公報(bào),其中就包括城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入和農(nóng)村居民家庭人均純收入數(shù)字。這意味著,市民于每年初據(jù)此即可算出后年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)金額。

　　2.繳費(fèi)截止日期是什么時(shí)候?

　　新制度要求,城鄉(xiāng)居民在每年9月1日至12月20日辦理次年的參保繳費(fèi)手續(xù)并足額繳費(fèi),否則第二年就不能享受醫(yī)保報(bào)銷了。需要注意的是,主要是原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人,以前你們是要求在8月底前繳費(fèi),今后改為要求在12月20日前。

　　3.增城從化有過渡期個(gè)人繳費(fèi)打折

　　由于增城市、從化市農(nóng)村經(jīng)濟(jì)較落后,原個(gè)人繳費(fèi)較低,為順利整合制度,辦法規(guī)定:增城市個(gè)人繳費(fèi)設(shè)定1年過渡期、從化市個(gè)人繳費(fèi)設(shè)定2年過渡期。

　　在增城行政區(qū)域內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員(大中專院校學(xué)生除外),2015年按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的80%繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在從化行政區(qū)域內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員(大中專院校學(xué)生除外),2015、2016年分別按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的60%、80%繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。上述兩市的政府補(bǔ)貼按全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　●大病醫(yī)保

　　4.大病醫(yī)保具體怎么報(bào)銷?

　　大病醫(yī)保有“兩條線”:個(gè)人自付金額超過1.8萬元,以及累計(jì)超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額。需要注意的是,兩條線計(jì)算口徑不同,前者是個(gè)人自付金額,后者是指當(dāng)年度醫(yī)�；鹄塾�(jì)報(bào)銷金額。

　　“兩條線”對(duì)應(yīng)有不同的報(bào)銷比例:屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對(duì)應(yīng)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用,全年累計(jì)超過1.8萬元以上部分由大病保險(xiǎn)資金支付50%;全年累計(jì)超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分,由大病保險(xiǎn)資金支付70%。但一個(gè)年度內(nèi),累計(jì)最高支付額度為12萬元(從明年算起,連續(xù)繳費(fèi)滿2年,增至15萬元;連續(xù)繳費(fèi)滿5年以上,增至18萬元)。

　　另外需要注意,以上費(fèi)用的計(jì)算口徑,都只能算“參保人員住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療發(fā)生基本醫(yī)療費(fèi)用”。像普通門診等花費(fèi)報(bào)銷時(shí)就不能累計(jì)計(jì)算,同時(shí),如果藥物不屬于基本藥物目錄內(nèi),這些藥物的費(fèi)用不能累計(jì)計(jì)算。

　　5.大病醫(yī)保報(bào)銷后還不夠用怎么辦?

　　現(xiàn)行醫(yī)保體系是分層次的。首先,在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度內(nèi)報(bào)銷,限額為繳費(fèi)基數(shù)的6倍;不夠,再大病醫(yī)保報(bào)銷,最高18萬元;如果還不夠,再可以申請(qǐng)民政醫(yī)療救助金。

　　類別

　　門診(藥費(fèi))

　　門診慢性病(藥費(fèi))

　　住院(起付錢)

　　住院(支付比例)

　　住院(檢驗(yàn)檢查費(fèi)限額)

　　封頂線

　　居民醫(yī)保

　　未成年人及在校學(xué)生社區(qū)或基層就醫(yī)報(bào)銷80%,�？苹蚍巧鐓^(qū)報(bào)銷50%,每月限額300元;其他居民限定在基層就醫(yī)報(bào)銷60%,每月限額100元

　　基層報(bào)銷85%,其他報(bào)銷65%,每月限額一個(gè)病種100元(最多3個(gè)病種)

　　一級(jí)(未成年人及在校學(xué)生120元,非從業(yè)居民400元,老年居民280元);二級(jí)(未成年人及在校學(xué)生240元,非從業(yè)居民800元,老年居民560元);三級(jí)(未成年人及在校學(xué)生480元,非從業(yè)居民1600元,老年居民1120元)

　　一級(jí)(未成年人及在校學(xué)生85%,非從業(yè)及老年75%);二級(jí)(未成年人及在校學(xué)生75%,非從業(yè)及老年65%);三級(jí)(未成年人及在校學(xué)生65%,非從業(yè)及老年55%);連續(xù)兩年參加增加5%

　　年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入6被(2013年年度22.83萬元)

　　新農(nóng)合

　　村衛(wèi)生站報(bào)銷70%,社區(qū)(一級(jí)醫(yī)院)報(bào)銷80%,每年限額300元

　　大醫(yī)院(二、三級(jí))50%,其他報(bào)銷70%,每月限額一個(gè)病種50元(最多選3個(gè)病種)

　　一級(jí)300元二級(jí)600元三級(jí)1000元

　　一級(jí)85%,二級(jí)70%,三級(jí)(區(qū)內(nèi)區(qū)屬60%,區(qū)內(nèi)非區(qū)屬50%),急診或?qū)徟D(zhuǎn)移定點(diǎn)35%

　　一級(jí)500元,二級(jí)1000元,三級(jí)1500元

　　20萬元(2014年)

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

　　未成年人及在校學(xué)生在社區(qū)或基層就業(yè)報(bào)銷80%,轉(zhuǎn)診或急診報(bào)銷50%,每年限額1000元,其他居民限定在基層就醫(yī)報(bào)銷60%,每年限額600元

　　基層報(bào)銷70%,其他報(bào)銷50%,每月限額一個(gè)病種50元(最多選3個(gè)病種)