2016蕪湖醫(yī)保協(xié)議管理辦法解讀
昨日獲悉，為提高醫(yī)保定點機構(gòu)的管理服務(wù)水平和基金使用效率，更好地滿足參保人員的需求，市人社局按照有關(guān)規(guī)定，結(jié)合蕪湖實際，制定了《基本醫(yī)療保險協(xié)議管理暫行辦法》。今后，對定點醫(yī)藥機構(gòu)的管理將有更強的可操作性。
新規(guī)的出臺，取消了市、縣級人社行政部門關(guān)于定點機構(gòu)的行政審批事項，取而代之以全面的協(xié)議化管理，實現(xiàn)簡政放權(quán)、優(yōu)化服務(wù)，并建立了醫(yī)療服務(wù)價格談判機制，確�；疬\行安全。而協(xié)議內(nèi)容，約定了雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，具體涉及醫(yī)藥機構(gòu)的申請、評估、談判等。
市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，新規(guī)進一步明確了江城協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)的準(zhǔn)入和退出機制。按照“布局合理、雙向選擇”的.原則，各類醫(yī)藥機構(gòu)均可自愿向經(jīng)辦方提出申請，但要具備相應(yīng)的條件。
舉例來說，申請協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)不僅要取得有效的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，還應(yīng)具備與級別相適應(yīng)的規(guī)模、功能和技術(shù)隊伍;主營業(yè)務(wù)項目80%以上屬于醫(yī)保范圍;實行電子病歷和藥品、耗材“進銷存”系統(tǒng)管理，愿意接受管理部門的網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控。
而申請協(xié)議零售藥店則需要依法取得《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營許可證》;開業(yè)三年內(nèi)未因嚴(yán)重違法違規(guī)受過處罰;具備24小時供應(yīng)醫(yī)保用藥的能力，醫(yī)保條目的備藥率達(dá)85%以上，非處方藥備藥率達(dá)95%以上等。
對符合條件的藥店，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將原先的一年一次改為一年兩次，3月和9月集中組織人員實地驗收;而對符合條件的醫(yī)療機構(gòu)，則組織第三方進行評估，具體的評估人員由相關(guān)專家、參保單位代表、經(jīng)辦機構(gòu)代表、政府部門代表、醫(yī)療行業(yè)代表等組成，且不少于7人，各類人員組成保持均衡。只有評估分?jǐn)?shù)達(dá)到80分及以上的，方為合格，可獲簽協(xié)議。
協(xié)議期限分短期(按年度)和長期(2-4年)兩種，到期后雙方可續(xù)簽。逾期未續(xù)簽的，期間發(fā)生的醫(yī)藥費用，醫(yī)保基金不予支付。同時，協(xié)議機構(gòu)的名稱、賬戶、法定代表人、地址、診療科目等內(nèi)容發(fā)生變更時，也必須在15個工作日內(nèi)向醫(yī)保機構(gòu)備案。
有準(zhǔn)入自然有退出。據(jù)悉，協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形的，將直接解約，對已撥付的違規(guī)費用全額追回，且同一法人或合伙人三年內(nèi)不得重新申報。具體包括被相關(guān)部門撤銷、吊銷或注銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》的;證件過期失效，仍繼續(xù)經(jīng)營的。
簽約完成后，如果以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取基金支出的，人社部門將嚴(yán)懲不貸。構(gòu)成犯罪的，一律移交司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
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