從1998年至今，中國(guó)用不到20年的時(shí)間完成了世界上最大的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，基本上實(shí)現(xiàn)了13億人醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全覆蓋。

　　在最近幾年，由于人口老齡化和醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨著日益嚴(yán)峻的收支形勢(shì)。國(guó)際上有研究證明，老齡化并不直接導(dǎo)致增加醫(yī)療費(fèi)用，只是增加了護(hù)理費(fèi)用。在中國(guó)卻有所不同：老年慢性病住院率提升和藥費(fèi)占比過高，是醫(yī)療總費(fèi)用增加和醫(yī)保支出增加的主要原因之一。

　　清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心最新的一項(xiàng)測(cè)算顯示，中國(guó)的衛(wèi)生醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)在進(jìn)入老齡社會(huì)之后快速增長(zhǎng)，具有指數(shù)式增長(zhǎng)的趨勢(shì)。如果不加以控制，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用將由目前的3萬(wàn)億增長(zhǎng)到2040年的273萬(wàn)億，這將對(duì)財(cái)政、醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人帶來不可承受的負(fù)擔(dān)。

　　清華大學(xué)的該項(xiàng)預(yù)測(cè)稱，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金缺口將出現(xiàn)在2024年，倘若加入人口老齡化、一次性躉交等因素，醫(yī)�；�金收支缺口將在近期出現(xiàn)。

　　現(xiàn)實(shí)情況是醫(yī)�；�金面臨著“開源無望”的局面。受訪專家認(rèn)為，即使征收退休人員的醫(yī)保費(fèi)，每年不過幾百億的收入對(duì)醫(yī)�；�金來說也是杯水車薪。政府能做的和正在做的只能是通過控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)(即控費(fèi))來實(shí)現(xiàn)節(jié)流。

　　清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心主任楊燕綏說，向退休人員征收醫(yī)保費(fèi)只是實(shí)現(xiàn)醫(yī)�；�金收支平衡的次優(yōu)選擇，最優(yōu)選擇應(yīng)該是通過建立醫(yī)療服務(wù)綜合治理機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率。

　　楊燕綏說，控費(fèi)并不是要降低醫(yī)療費(fèi)用，而是要基于健康大數(shù)據(jù)建立與人均GDP相掛鉤的人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率指標(biāo)，從不合理的醫(yī)療費(fèi)用中擠出水分。

　　那么，不合理的醫(yī)療費(fèi)用又會(huì)發(fā)生在哪里呢?

　　過度醫(yī)療引發(fā)最大缺口

　　《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》記者在湖南省岳陽(yáng)市調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，人口老齡化已經(jīng)成為醫(yī)�；I資增幅難以滿足醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)需求的重要原因。

　　人社部發(fā)布的《中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展年度報(bào)告2014》顯示，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的職工退休比為2.90，比上年下降0.05個(gè)百分點(diǎn)，比2009年下降0.07個(gè)百分點(diǎn)。全國(guó)有24個(gè)省份職工退休比均低于全國(guó)水平。

　　職工退休比是指在職職工人數(shù)與退休人數(shù)的比例。根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)保政策，退休人員不繳費(fèi)，而退休人員的人均醫(yī)療消費(fèi)大大高于在職職工，職工退休比下降則意味著基金收入減少、支出增加。

　　岳陽(yáng)市市本級(jí)的職工退休比為1.73，該數(shù)字遠(yuǎn)低于全國(guó)的平均水平，醫(yī)�；�金的支付壓力越來越大。

　　岳陽(yáng)市社保局的數(shù)據(jù)顯示，2015年1到8月份，退休人員住院為2.26萬(wàn)次，占住院總?cè)藬?shù)的61.9%，占基金支付總額的69.6%。

　　該市人社局一位官員表示，老齡化和醫(yī)療費(fèi)用上漲是兩個(gè)重要原因。岳陽(yáng)市的住院率高達(dá)24%，大型檢查設(shè)備、新型醫(yī)用耗材大量投入使用，推高了醫(yī)療住院費(fèi)用。個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)院采取掛床等不法手段騙取醫(yī)�；�金。

　　去年11月，衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委、財(cái)政部，人社部、中醫(yī)藥局五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見》(下稱《意見》)。該《意見》稱，當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)突出表現(xiàn)在部分城市公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用總量增幅較快，藥品收入占比較大，大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和醫(yī)用耗材的收入占比增加較快，不合理就醫(yī)等導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)總量增加較快等。

　　另一方面，人社部醫(yī)保司司長(zhǎng)陳金甫上個(gè)月在清華大學(xué)的一次發(fā)言中表示，醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)的趨勢(shì)，很難在短時(shí)期內(nèi)改變。由此判斷3到5年乃至10年的時(shí)間范圍內(nèi)，中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)支出將進(jìn)入一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)期。

　　公開資料顯示，2013年全國(guó)已有225個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支，占全國(guó)統(tǒng)籌地區(qū)的32%，其中22個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計(jì)結(jié)余全部花完;在居民醫(yī)保方面，全國(guó)有108個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)收不抵支。

　　衛(wèi)計(jì)委的年度統(tǒng)計(jì)公布顯示，2014年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計(jì)達(dá)35378.9億元，其中：政府衛(wèi)生支出10590.7億元(占29.9%)，社會(huì)衛(wèi)生支出 13042.9億元(占36.9%)，個(gè)人衛(wèi)生支出11745.3億元(占33.2%)。人均衛(wèi)生總費(fèi)用2586.5元，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP5.56%。

　　楊燕綏表示，2014年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余為5537億元，看起來呈現(xiàn)逐年遞增態(tài)勢(shì)，實(shí)際上是假象。如果減去一次性躉交資金約2000億元(包括財(cái)政對(duì)關(guān)停并轉(zhuǎn)企業(yè)的一次性補(bǔ)貼、個(gè)人補(bǔ)交預(yù)交等資金)，剩余部分僅夠支付5個(gè)多月，還達(dá)不到人社部規(guī)定的至少備付6個(gè)月的要求。

　　現(xiàn)行醫(yī)保由三個(gè)系統(tǒng)組成。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保與新農(nóng)合，理論上正在整合成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。這是自愿參保的，有政府補(bǔ)貼。最核心的系統(tǒng)是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保，強(qiáng)制參保，個(gè)人費(fèi)率2%，進(jìn)入個(gè)人賬戶;單位費(fèi)率6%左右，大部分進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌。

　　近年來，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保都出現(xiàn)支出增幅大于收入增幅的狀況，2014年職工醫(yī)保支出增幅比收入增幅高1.1個(gè)百分點(diǎn)，居民醫(yī)保支出增幅高出收入增幅9.0個(gè)百分點(diǎn)。如果這種狀況一直持續(xù)下去，醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余將被很快耗盡。

　　如何確認(rèn)“待控制部分”

　　雖然《意見》表示，要將控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)作為深化醫(yī)改的重要目標(biāo)和任務(wù)，但只要醫(yī)療費(fèi)用繼續(xù)增長(zhǎng)，醫(yī)�；�金支出就降不下來。

　　清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授錢慶文稱其為“鋸箭法則”，也就是病人中箭受傷，外科先鋸斷，然后內(nèi)科再治療。體現(xiàn)在醫(yī)�；�金上，就是根據(jù)“總額預(yù)付”方式，即到年末醫(yī)�；�金用完之后，醫(yī)院就不愿意再接受病人。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基本原則便是支付額不能超過征收額。總額預(yù)付就是為了保證醫(yī)�；�金收支平衡而產(chǎn)生的支付方式。

　　對(duì)于醫(yī)保管理部門來說，行政化控費(fèi)能起到立竿見影的效果，比如縮小政策支付范圍、降低報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等等，這些手段一實(shí)行，當(dāng)年的醫(yī)�；�金馬上就會(huì)有結(jié)余。

　　然而，一旦醫(yī)�；�金結(jié)余的背后是個(gè)人付費(fèi)比例的提高，不僅與醫(yī)療保障的初衷相悖，也會(huì)加重醫(yī)患之間的矛盾。

　　社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋的目標(biāo)之后，醫(yī)療費(fèi)用支出比的理想狀況應(yīng)該是：社會(huì)保險(xiǎn)支出占50%，主要用于補(bǔ)償醫(yī)務(wù)人員;財(cái)政支出占30%，主要用于公立醫(yī)院建設(shè);個(gè)人支出占到20%，主要用于購(gòu)置藥品和處置性費(fèi)用。

　　但中國(guó)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出已經(jīng)遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家的水平，經(jīng)合組織成員國(guó)的個(gè)人付費(fèi)比例平均為10%，而中國(guó)比例占到了33.2%。一旦再次提高，看病貴的矛盾更加突出。

　　那么，如何才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相協(xié)調(diào)?

　　楊燕綏認(rèn)為，控費(fèi)并不是要降低醫(yī)療費(fèi)用的支出。清華大學(xué)發(fā)布的《中國(guó)老齡社會(huì)醫(yī)療保障發(fā)展指數(shù)報(bào)告》，將人均醫(yī)療費(fèi)用合理增長(zhǎng)率作為醫(yī)療服務(wù)治理的核心指標(biāo)。報(bào)告提出，人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率應(yīng)為人均GDP增長(zhǎng)率的1.16倍，高出的部分即為控費(fèi)降費(fèi)空間。

　　“一些中西部地區(qū)的三甲醫(yī)院收費(fèi)和北京看齊，它的人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率就要比人均GDP增長(zhǎng)率高10到20個(gè)點(diǎn)，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)�；�金很難付得起這些錢。”楊燕綏建議，將人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率納入當(dāng)?shù)卣�府的考核，以抑制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

　　醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)成最佳工具

　　《中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展年度報(bào)告2014》也顯示，2014年，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均費(fèi)用為7083億元，比上年增長(zhǎng)15.2%，比2009年增加4218億元，增幅達(dá)147%。

　　住院醫(yī)療費(fèi)用中，藥品費(fèi)、檢查治療費(fèi)、服務(wù)設(shè)施費(fèi)和其他費(fèi)用分別為1902億元、1832億元、427億元和159億元，占到住院費(fèi)用分別為44%、42.4%、9.9%和3.7%。這表明住院醫(yī)療費(fèi)用中有86%是用來吃藥和檢查。

　　醫(yī)保部門有什么樣的方法來鑒定哪些是合理的增長(zhǎng)，哪些是不合理的增長(zhǎng)?醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)由此將納入視線。

　　人社部辦公廳去年印發(fā)了《關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》，要求用兩年時(shí)間在全國(guó)推開基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控工作，2015年內(nèi)爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)覆蓋50%的地區(qū)。該系統(tǒng)有望解決“醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)能力不足”的現(xiàn)實(shí)問題。

　　本報(bào)記者發(fā)現(xiàn)，借助第三方公司提供的專業(yè)系統(tǒng)可以大大提高醫(yī)保單據(jù)審核的效率，而該系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管作用也讓部分地區(qū)看好。

　　陳金甫說，智能審核的意義在于通過信息系統(tǒng)進(jìn)入醫(yī)生工作室，進(jìn)一步延伸到健康檔案。簡(jiǎn)而言之，醫(yī)保實(shí)際上是使用智審工具給醫(yī)院和醫(yī)生“看病”，引入智能審核系統(tǒng)，建立專家?guī)�、�?guī)則庫(kù)，實(shí)際上就是醫(yī)保的“尺子”。

　　楊燕綏所帶領(lǐng)的課題組在全國(guó)選取了12個(gè)市進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)績(jī)效的評(píng)價(jià)，她將這12個(gè)市分為四類，一是杭州、金華等城市進(jìn)入了綜合治理階段，二是四川部分地區(qū)進(jìn)入了智能審核與控費(fèi)階段，三是部分地區(qū)依然依賴行政控費(fèi)，四是少數(shù)地區(qū)控費(fèi)不力且基金虧損。

　　楊燕綏認(rèn)為，其中的杭州、金華等城市走在全國(guó)的前列。

　　2014 年2月，金華市人社局與海虹控股下屬的中公網(wǎng)簽訂了醫(yī)保智能審核平臺(tái)建設(shè)的協(xié)議，對(duì)每個(gè)月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行逐單事后審核。當(dāng)年12月，又加入了診間審核和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)輔助分析等模塊，這兩個(gè)模塊被列入了2015年浙江省“深化醫(yī)保監(jiān)管年”工作試點(diǎn)。

　　浙江省金華市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局副局長(zhǎng)邵寧軍雖然認(rèn)為，控費(fèi)當(dāng)然不是簡(jiǎn)單靠智能審核系統(tǒng)就能解決的，但他看好智能審核和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。“這提高了醫(yī)保部門說話的科學(xué)性和權(quán)威性。”他說。

　　金華市的診間審核實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)生醫(yī)療行為的“實(shí)時(shí)提醒，馬上反饋”。比如，一位病人連續(xù)兩天到不同的醫(yī)院看病，大夫開相同的藥品時(shí)，系統(tǒng)就會(huì)提示超過規(guī)定用量，這既減少了病人的費(fèi)用，又減少了醫(yī)�；�金的支出。更重要的是，將有效減少“騙保”行為。

　　金華市中醫(yī)院醫(yī)保辦主任周秀女對(duì)本報(bào)記者表示，智能審核系統(tǒng)剛一上線，醫(yī)院的問題單據(jù)有五六千條，但到去年9月份只有134條，涉及的違規(guī)金額只有2000 多元。周秀女說，隨著醫(yī)�；�金成為醫(yī)院收入的主要來源，醫(yī)保辦在醫(yī)院的地位也由原來的一張辦公桌變成了一級(jí)職能科室，醫(yī)院購(gòu)入高價(jià)耗材和高價(jià)藥品時(shí)都會(huì)征求醫(yī)保辦的意見。

　　醫(yī)保監(jiān)管的金華模式最終目的是在擠掉醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水分的同時(shí)，還要保障醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

　　金華市已決定在引入國(guó)內(nèi)第三方醫(yī)�；�金專業(yè)管理機(jī)構(gòu)的同時(shí)，建設(shè)一個(gè)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)與合理醫(yī)療行為評(píng)價(jià)為核心的專業(yè)第三方評(píng)審數(shù)據(jù)中心。

　　邵寧軍說，金華所探索的是在總額預(yù)付的前提下，找到醫(yī)院和醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)都能接受的控費(fèi)辦法，以實(shí)現(xiàn)包括患者在內(nèi)的三方共贏。

　　第三方機(jī)構(gòu)難以盈利?

　　就控費(fèi)的具體辦法而言，根本手段是要推進(jìn)醫(yī)保支付方式的改革。

　　同時(shí)，醫(yī)保的智能審核也被提到了前所未有的高度——人社部要求到2016年所有的統(tǒng)籌地區(qū)都必須上線智能審核系統(tǒng)，以遏制醫(yī)保基金的濫用和浪費(fèi)。

　　人社部要求，2015和2016兩年內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的全覆蓋，這使得2015年成為醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)落地元年。

　　前文提及的五部委去年11月出臺(tái)的《意見》，又為醫(yī)保智能監(jiān)控加了一把火�！兑庖姟诽岢�，到2017年底，公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制監(jiān)測(cè)和考核機(jī)制逐步建立健全。

　　市場(chǎng)機(jī)構(gòu)認(rèn)為，為減少不合理醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用支出，政策需要大力推動(dòng)醫(yī)�？刭M(fèi)，醫(yī)�？刭M(fèi)將加速普及，潛在市場(chǎng)規(guī)模達(dá)千億級(jí)別。

　　上市公司中，海虹控股已與180多個(gè)地級(jí)市醫(yī)保局簽訂協(xié)議，進(jìn)行醫(yī)�？刭M(fèi)審核;衛(wèi)寧健康積極布局醫(yī)保控費(fèi)業(yè)務(wù)，已與山西醫(yī)保中心等地合作。

　　去年，萬(wàn)達(dá)信息、東軟集團(tuán)、中國(guó)平安等也紛紛搶占市場(chǎng)，與多家省市簽訂協(xié)議升級(jí)醫(yī)保管理系統(tǒng)。

　　海虹控股下屬的中公網(wǎng)2015年9月和10月分別與湛江和岳陽(yáng)簽訂了第三方服務(wù)委托協(xié)議，對(duì)兩市的基本基金進(jìn)行審核、支付、評(píng)價(jià)以及參保人服務(wù)。

　　《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》在杭州、金華、岳陽(yáng)等地調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，政府的迫切需要激發(fā)了潛在商機(jī)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)紛紛引入專業(yè)的第三方公司，聯(lián)合共建智能監(jiān)控平臺(tái)，在不動(dòng)用醫(yī)�；�金一分錢的條件下，對(duì)于建立合理控費(fèi)機(jī)制和抑制道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生良好的效果。

　　但是，囿于相關(guān)政府采購(gòu)法律法規(guī)的限制，地方財(cái)政所能支付的費(fèi)用不足以彌補(bǔ)第三方公司的成本，這塊市場(chǎng)的發(fā)展也遇到政府如何購(gòu)買服務(wù)和第三方機(jī)構(gòu)盈利模式的瓶頸。

　　海虹控股副總裁上官永強(qiáng)告訴記者，建立第三方支付評(píng)審中心是海虹互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的重要布局，在代表支付方的基礎(chǔ)上，海虹利用“互聯(lián)網(wǎng)+”在減少醫(yī)�；�金跑冒滴漏的過程中，還可以通過資源整合切實(shí)給參保人帶來實(shí)惠。

　　長(zhǎng)江證券一份研報(bào)稱，海虹PBM(醫(yī)療福利管理)的合理盈利點(diǎn)包括：一是醫(yī)保控費(fèi)審核“小助手”的服務(wù)費(fèi)——根據(jù)醫(yī)�；�金規(guī)模的不同，收取地級(jí)市統(tǒng)籌單位50萬(wàn)~300萬(wàn)的年服務(wù)費(fèi)。

　　二是在湛江模式中，醫(yī)�；�金全權(quán)管理“管家”的服務(wù)費(fèi)，保守預(yù)計(jì)理應(yīng)獲得千萬(wàn)量級(jí)的年服務(wù)費(fèi)等等，研報(bào)預(yù)計(jì)PBM業(yè)務(wù)市場(chǎng)空間測(cè)算超過12.3億元的年服務(wù)費(fèi)收入。

　　然而，第三方醫(yī)保智能監(jiān)控機(jī)構(gòu)所面臨的現(xiàn)實(shí)，遠(yuǎn)沒有研報(bào)所描繪的那么美好。

　　上官永強(qiáng)表示，由于受到政府采購(gòu)法規(guī)政策的影響，醫(yī)保審核和第三方支付評(píng)審的服務(wù)費(fèi)都無法納入政府預(yù)算，政府只能以軟件建設(shè)費(fèi)用的名義一次性支付少量的數(shù)額，這使得企業(yè)在這一業(yè)務(wù)上難以盈利。

　　上官永強(qiáng)建議，將第三方機(jī)構(gòu)管理服務(wù)費(fèi)納入日常財(cái)政預(yù)算，對(duì)公共服務(wù)外包進(jìn)行合理付費(fèi)。同時(shí)，針對(duì)多元化社會(huì)保障體系的發(fā)展趨勢(shì)，政府相關(guān)部門應(yīng)該研究多元化的支付方式和指標(biāo)體系，以滿足第三方社會(huì)組織在為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等提供專業(yè)化管理服務(wù)的同時(shí)，使其能夠獲得合理的業(yè)務(wù)收入。

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