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濟(jì)南城鎮(zhèn)居民就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算流程是怎樣的?

時(shí)間:2021-01-01 10:37:00 醫(yī)療保險(xiǎn) 我要投稿

濟(jì)南城鎮(zhèn)居民就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算流程是怎樣的?

  濟(jì)南城鎮(zhèn)居民就醫(yī)結(jié)算流程

濟(jì)南城鎮(zhèn)居民就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算流程是怎樣的?

  (一)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)、結(jié)算流程一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi),參保人在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用,累計(jì)不超過200元的部分,由基金按照20%的標(biāo)準(zhǔn)支付,超出部分由個(gè)人現(xiàn)金支付。參保人在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就醫(yī),應(yīng)出示醫(yī)?,結(jié)算時(shí),系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算參保人應(yīng)付費(fèi)用。

  (二)住院就醫(yī)、結(jié)算流程

  1、普通住院

  (1)住院登記:參保人患病需住院治療的,由經(jīng)治醫(yī)生 開具住院單,經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審查同意后方可憑醫(yī)?、身份證明等辦理住院手續(xù)。

  (2)押金收取:參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí),醫(yī)院可 先收取一定數(shù)額的押金,但不得超過個(gè)人自負(fù)部分,出院結(jié)算時(shí)多退少補(bǔ)。

  (3)出院結(jié)算:參保人出院時(shí),應(yīng)及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算個(gè)人負(fù)擔(dān)部分(目錄外部分、目錄內(nèi)先負(fù)擔(dān)部分、統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)按比例分擔(dān)部分、最高支付限額以上部分)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)打印住院發(fā)票及《濟(jì)南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院費(fèi)用清單》、《濟(jì)南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院參保人住院費(fèi)用結(jié)算單》。

  2、急癥住院

  在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診留觀轉(zhuǎn)住院的,其留觀期間的 醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算;不需收治住院的,按門診對(duì)待。

  危重病人在門急診搶救無效死亡的,其符合規(guī)定的急診費(fèi)用由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按住院有關(guān)規(guī)定支付,不執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。

  3、市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院 已經(jīng)收治住院的病人,本院因設(shè)備或技術(shù)所限診治有困難的,要按規(guī)定為病人辦理轉(zhuǎn)院。參保人向上一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)院時(shí),應(yīng)補(bǔ)齊轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的差額。向下一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)院的,起付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分不予退還。

  4、異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院 異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應(yīng)具備的條件:

  (1)本市限于技術(shù)和設(shè)備條件不能治療的危重疑難病癥; (2)經(jīng)本市三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級(jí)以上?漆t(yī)院檢查、專家會(huì)診仍未確診的;

  (3)接診醫(yī)院的診療水平高于本市診療水平;

  (4)接診醫(yī)院僅限北京、上;蛱旖虻娜(jí)甲等醫(yī)院。異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案程序:參保人確需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院診療時(shí),應(yīng)經(jīng)過本市三級(jí)甲等定點(diǎn)綜合醫(yī)院或市級(jí)以上定點(diǎn)?漆t(yī)院組織專家會(huì)診并填寫《濟(jì)南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》報(bào)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。經(jīng)備案轉(zhuǎn)往外地住院治療的,醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例相應(yīng)增加10個(gè)百分點(diǎn);未經(jīng)備案自行轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

  5、急癥非定點(diǎn)住院 危重病人緊急搶救,可以就近在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。但自住院之日起3日內(nèi)應(yīng)當(dāng)向區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。病情允許后,應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療;無正當(dāng)理由逾期不報(bào)告或者經(jīng)查實(shí)不屬危重病人的,居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

  (三)家庭病床開設(shè)、結(jié)算流程 符合以下條件的參保人,定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)申請(qǐng)可以為其開設(shè)家庭病床:

  (1)腦中風(fēng)喪失全部或大部分行動(dòng)能力且病情符合住院條件的;

  (2)惡性腫瘤晚期行動(dòng)困難的;

  (3)嚴(yán)重心肺疾病符合住院條件,住院治療確有困難的;

  (4)其他病情符合住院條件,因住院治療有困難而又適合在家庭治療的。

  參保人申請(qǐng)辦理家庭病床時(shí),應(yīng)先向定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng),定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人的病情提出初步意見后,持《濟(jì)南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床開設(shè)申請(qǐng)表》和參保人近期病歷、檢查檢驗(yàn)單到區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

  家庭病床治療周期一般為90天,因病情確需延長的`,應(yīng)報(bào)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案,但一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)累計(jì)最長不超過150天。家庭病床醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額管理。符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,每人每天最高限額平均為60元。限額以內(nèi)的費(fèi)用,經(jīng)審核后按規(guī)定比例結(jié)算,超過限額部分居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。家庭病床期間因病情需要住院治療的,住院前應(yīng)將家庭病床費(fèi)用結(jié)清。出院后仍需家庭病床治療的,須重新申報(bào)。

  (四)18周歲以下參保人意外傷害就醫(yī)、結(jié)算流程

  在校學(xué)生、少年兒童和其他18周歲以下的參保人因意外傷害需門診急診治療的,可就近就醫(yī),醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付。治療結(jié)束后,憑門診原始病歷、有效費(fèi)用單據(jù)原件和費(fèi)用清單到所在區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

  意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使 11 身體受到傷害的客觀事件。

  (五)醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷流程

  現(xiàn)金報(bào)銷的范圍:異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地急癥住院、本地急癥非定點(diǎn)住院、門診急診死亡、學(xué)生兒童18歲以下參保人門急診意外傷害、住院現(xiàn)金報(bào)銷。

  參保人醫(yī)療終結(jié)后,應(yīng)攜帶住院病歷首頁和醫(yī)囑單復(fù)印件或門診原始病歷、出院診斷書、有效費(fèi)用單據(jù)、費(fèi)用清單(異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院情況還應(yīng)攜帶《濟(jì)南市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》)于每月10日前到所在區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理現(xiàn)金報(bào)銷手續(xù)。區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢參保人的繳費(fèi)狀態(tài)、備案情況,并確認(rèn)材料的真實(shí)性和完整性,無誤后收取材料,審核結(jié)算后,通過居民醫(yī)保開戶銀行將報(bào)銷費(fèi)用劃入?yún)⒈H说尼t(yī)?ń鹑趨^(qū)。

  (六)門診規(guī)定病種就醫(yī)、結(jié)算流程

  門診規(guī)定病種患者就醫(yī)時(shí),憑《門規(guī)證》、《醫(yī)?ā返絺(gè)人選定的門規(guī)定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)的“門診規(guī)定病種窗口”掛號(hào),并提取本人的《門診規(guī)定病種專用病歷檔案袋》,其《門規(guī)證》暫由該窗口醫(yī)務(wù)人員登記保存。門診規(guī)定病種患者持《門診規(guī)定病種專用病歷檔案袋》到相關(guān)科室就診,并憑雙處方取藥。就診結(jié)束后,須將專用病歷、雙處方、費(fèi)用單據(jù)以及有關(guān)檢查、治療等資料裝入本人《門診規(guī)定病種專用病歷檔案袋》交該窗口醫(yī)務(wù)人員保管,其同時(shí)將《門規(guī)醫(yī)療證》退還本人。

  門診規(guī)定病種患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí),只支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分,其余部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

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