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2015廣東陽(yáng)江市職工生育保險(xiǎn)辦法（全文）
第一章總則
第一條為使職工在生育和施行計(jì)劃生育手術(shù)期間得到基本的醫(yī)療和生活保障，均衡用人單位生育費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)公平就業(yè)，根據(jù)《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所會(huì)、計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶(以下統(tǒng)稱用人單位)及其全部職工和雇工(以下統(tǒng)稱職工)參加生育保險(xiǎn)，適用本辦法。
第三條用人單位及其職工按照屬地管理原則在用人單位注冊(cè)登記地參加生育保險(xiǎn)。用人單位為國(guó)家機(jī)關(guān)、人民團(tuán)體的，在單位所在地參加生育保險(xiǎn)。
中央駐本市單位、省屬單位及其職工，有非軍籍職工的軍隊(duì)、武警部隊(duì)所屬用人單位及其非軍籍職工，在本單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)所在地參加生育保險(xiǎn)。
第四條市人力資源社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本市的生育保險(xiǎn)管理工作。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦生育保險(xiǎn)登記、生育保險(xiǎn)費(fèi)核定、個(gè)人權(quán)益記錄、生育保險(xiǎn)待遇支付等生育保險(xiǎn)事務(wù)，負(fù)責(zé)提供生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)咨詢、查詢等服務(wù)。
市財(cái)政、地稅、衛(wèi)生計(jì)生、審計(jì)等有關(guān)部門按照各自職責(zé)做好有關(guān)的生育保險(xiǎn)工作。
第五條生育保險(xiǎn)費(fèi)由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收。
第六條生育保險(xiǎn)基金及其收益、生育保險(xiǎn)待遇按照國(guó)家規(guī)定不計(jì)征稅費(fèi)。
第七條生育保險(xiǎn)基金實(shí)行全市統(tǒng)籌，納入財(cái)政專戶管理。實(shí)行統(tǒng)一的生育保險(xiǎn)政策，統(tǒng)一的生育保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及待遇計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一的業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理服務(wù)流程。
第二章生育保險(xiǎn)基金
第八條生育保險(xiǎn)基金按照以支定收、收支平衡的原則籌集和使用，實(shí)行總額控制，按病種付費(fèi)。
第九條生育保險(xiǎn)基金由下列資金構(gòu)成：
(一)生育保險(xiǎn)費(fèi);
(二)生育保險(xiǎn)基金的利息;
(三)滯納金;
(四)財(cái)政補(bǔ)貼;
(五)依法納入生育保險(xiǎn)基金的其他資金。
第十條生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按照本單位上月職工工資總額的0.7%按月繳納，用人單位無(wú)上月職工工資的，以本單位本月職工工資總額為基數(shù)計(jì)算，職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例可根據(jù)實(shí)際情況作出相應(yīng)調(diào)整。
用人單位上月職工工資總額超過(guò)本市上年度在崗職工月平均工資的3倍乘以本單位職工人數(shù)之積的，按照本市上年度在崗職工月平均工資的3倍乘以本單位職工人數(shù)之積計(jì)算。
第十一條生育保險(xiǎn)基金應(yīng)當(dāng)存入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶并實(shí)行預(yù)算管理，單獨(dú)建賬，分賬核算，�？顚Ｓ茫坏门沧魉�。
存入銀行的生育保險(xiǎn)基金參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金計(jì)息辦法計(jì)息。
第三章生育保險(xiǎn)待遇
第十二條用人單位已經(jīng)按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工享受生育保險(xiǎn)待遇;職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼待遇。所需資金從生育保險(xiǎn)基金中支付。
生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。
第十三條職工享受的生育醫(yī)療費(fèi)用包括生育的醫(yī)療費(fèi)用(下稱孕產(chǎn)費(fèi)用)和施行計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用(下稱計(jì)生費(fèi)用)。
(一)孕產(chǎn)費(fèi)用包括：
1.產(chǎn)前檢查費(fèi)用。產(chǎn)前檢查項(xiàng)目分為常規(guī)項(xiàng)目和備查項(xiàng)目。常規(guī)項(xiàng)目指協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人提供的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目;備查項(xiàng)目指協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人具體情況建議檢查的項(xiàng)目。
常規(guī)項(xiàng)目范圍：產(chǎn)檢、尿常規(guī)、血常規(guī)、血型、血糖、肝功能、腎功能、乙肝表面抗原、梅毒血清學(xué)檢測(cè)、hiv篩查、b超、胎心監(jiān)測(cè)、心電圖。
備查項(xiàng)目范圍：15-20周妊娠中期非整倍體母體血清學(xué)篩查、丙型肝炎抗體測(cè)定、血紅蛋白電泳試驗(yàn)、抗d滴度檢查(rh陰性者)、陰道分泌物檢查、甲狀腺功能篩查、宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查、宮頸分泌物檢測(cè)淋球菌、宮頸分泌物檢測(cè)沙眼衣原體。
2.分娩住院費(fèi)用。職工分娩住院期間(含懷孕滿28周以上的引產(chǎn)住院)的接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)及診治妊娠合并癥、并發(fā)癥等符合規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用。
(二)計(jì)生費(fèi)用包括以下項(xiàng)目產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用：
1.放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器;
2.流產(chǎn)術(shù)(自然流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)按流產(chǎn)術(shù)支付);
3.引產(chǎn)術(shù)(懷孕滿28周以上的按住院分娩支付);
4.輸精管結(jié)扎術(shù);
5.輸卵管結(jié)扎術(shù);
6.輸精管復(fù)通術(shù);
7.輸卵管復(fù)通術(shù)。
第十四條從生育保險(xiǎn)金基金中支付生育醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家和省規(guī)定的生育保險(xiǎn)藥品目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
第十五條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入生育保險(xiǎn)基金支付范圍：
(一)因醫(yī)療事故發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的費(fèi)用;
(二)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生或者計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;
(三)應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用;
(四)在國(guó)外或者港澳臺(tái)地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(五)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不應(yīng)當(dāng)由生育保險(xiǎn)基金支付的其他醫(yī)療費(fèi)用。
第十六條職工在本市生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金支付，個(gè)人不自付。
第十七條職工應(yīng)當(dāng)享受的生育津貼，按照職工生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計(jì)發(fā)。
用人單位上年度職工月平均工資，按照社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的本單位上一自然年度參保職工各月工資總額之和除以其各月參保職工數(shù)之和確定。用人單位無(wú)上年度職工月平均工資的，生育津貼以本單位本年度職工月平均工資為基數(shù)計(jì)算。
第十八條職工享受生育津貼的假期天數(shù)，按照下列規(guī)定計(jì)算：
(一)女職工生育享受產(chǎn)假：順產(chǎn)的，98天;難產(chǎn)的，增加30天;生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加15天;懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的，15天;懷孕滿4個(gè)月流產(chǎn)的，42天。
(二)享受計(jì)劃生育手術(shù)休假：取出宮內(nèi)節(jié)育器的，1天;放置宮內(nèi)節(jié)育器的，2天;施行輸卵管結(jié)扎的，21天;施行輸精管結(jié)扎的，7天;施行輸卵管或者輸精管復(fù)通手術(shù)的，14天。同時(shí)施行兩種節(jié)育手術(shù)的，合并計(jì)算假期。
不符合前款規(guī)定的假期期間，包括職工依照計(jì)劃生育法律、法規(guī)規(guī)定享受獎(jiǎng)勵(lì)增加的產(chǎn)假或者看護(hù)假期間，由用人單位按照規(guī)定發(fā)放工資，職工不享受生育津貼。
第十九條生育津貼從分娩或施行計(jì)劃生育手術(shù)之日起按照規(guī)定的假期計(jì)發(fā)。
第二十條職工按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假期間，其生育津貼由用人單位按照職工原工資標(biāo)準(zhǔn)逐月墊付，再由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定撥付給用人單位。
職工已享受生育津貼的，視同用人單位已經(jīng)支付其相應(yīng)數(shù)額的工資。生育津貼高于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位應(yīng)當(dāng)將生育津貼余額支付給職工;生育津貼低于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。
職工依法享受的生育津貼，按規(guī)定免征個(gè)人所得稅。
本條所稱職工原工資標(biāo)準(zhǔn)，是指職工依法享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假前12個(gè)月的月平均工資。職工依法享受假期前參加工作未滿12個(gè)月的，按其實(shí)際參加工作的月份數(shù)計(jì)算。
第二十一條職工失業(yè)前已參加生育保險(xiǎn)的，其在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間發(fā)生符合本辦法的生育醫(yī)療費(fèi)用，從生育保險(xiǎn)基金中支付。
第二十二條職工達(dá)到法定退休年齡后發(fā)生符合本辦法的生育醫(yī)療費(fèi)用，從生育保險(xiǎn)基金中支付。
第二十三條職工未就業(yè)配偶已享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育待遇或本辦法第二十一條規(guī)定的待遇的，不再享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。
第四章生育保險(xiǎn)管理監(jiān)督
第二十四條生育保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)，按審批權(quán)限，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)確定生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并將全部已簽訂服務(wù)協(xié)議的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單向社會(huì)公布。申報(bào)我市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)符合下列條件之一：
(一)具備本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，且取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》;
(二)具備本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，且取得《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。
第二十五條職工應(yīng)在本市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查、住院分娩或施行計(jì)劃生育手術(shù)。
第二十六條累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年的職工生育的,應(yīng)當(dāng)事先在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選定1間作為產(chǎn)前檢查和分娩的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向選定的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。材料齊全且符合條件的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)即時(shí)予以辦理確認(rèn)手續(xù)，并在7日內(nèi)將相關(guān)材料及確認(rèn)情況報(bào)送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
職工因急診、搶救、醫(yī)療條件限制、住所變化等特殊事由確需變更產(chǎn)前檢查和分娩的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)持原就醫(yī)確認(rèn)憑證和變更事由的相關(guān)憑證向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)，其產(chǎn)前檢查費(fèi)用在結(jié)算額度以內(nèi)的部分據(jù)實(shí)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu),剩余結(jié)算額度包干給個(gè)人使用。除上述原因外，孕期內(nèi)不得變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
選定前的產(chǎn)前檢查費(fèi)用及在非選定機(jī)構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金不予支付。
第二十七條申請(qǐng)辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：
(一)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表;
(二)醫(yī)院診斷妊娠證明;
(三)社會(huì)保障卡等參保憑證;
(四)享受待遇人員的身份證明;
(五)符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明。
符合本辦法第二十一條、第二十二條規(guī)定的人員和職工未就業(yè)配偶辦理就醫(yī)確認(rèn)的，除提供上述材料外，失業(yè)人員需提供失業(yè)金領(lǐng)取證明;退休人員需提供退休證;職工未就業(yè)配偶需提供結(jié)婚證明及其配偶身份證、其配偶的失業(yè)登記證明或戶籍所在地居(村)委會(huì)提供的未就業(yè)證明、其配偶戶籍所在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的未享有生育保障的證明。
第二十八條累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年的職工已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)并且在就醫(yī)確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查生育的，符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照定額標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算，個(gè)人不用負(fù)擔(dān)。
前款職工在分娩住院期間因診治妊娠合并癥、并發(fā)癥需要，可以按照規(guī)定轉(zhuǎn)至本市內(nèi)其他職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所需醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。
第二十九條累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年的職工未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)而在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育，或者已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)但在市內(nèi)非確認(rèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的，其生育的醫(yī)療費(fèi)用先由職工個(gè)人支付，待分娩后1年內(nèi)，可到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用按實(shí)際報(bào)銷，最高不超過(guò)本市相同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)的80%。報(bào)銷時(shí)應(yīng)當(dāng)提供如下材料：
(一)享受生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表;
(二)享受待遇人員的身份證明及參保憑證;
(三)嬰兒出生或者死亡證明;
(四)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、票據(jù);
(五)符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明。
累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年的職工因急診、搶救而在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的，可補(bǔ)辦變更手續(xù)，待遇按第二十八條規(guī)定執(zhí)行。
累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年的職工因急診、搶救而在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的，其生育的醫(yī)療費(fèi)用由職工個(gè)人支付，待分娩后1年內(nèi)，憑本條第一款規(guī)定的材料和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，參照本市相同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，從生育保險(xiǎn)基金中支付，超出部分不予支付。
累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年的職工非因急診、搶救而在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的，其生育的醫(yī)療費(fèi)用由職工個(gè)人支付，待分娩后1年內(nèi)，憑本條第一款規(guī)定的材料和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付一次性生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為本市相同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)的50%。
第三十條累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年的職工在本市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行計(jì)劃生育手術(shù)，手術(shù)費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算。
累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年的職工，因急診、搶救而在本市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行計(jì)劃生育手術(shù)的，其計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用先由職工個(gè)人支付，待手術(shù)后1年內(nèi)，可到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按實(shí)際報(bào)銷，最高不超過(guò)市內(nèi)相同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)。報(bào)銷時(shí)應(yīng)當(dāng)提供如下材料：
(一)享受生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表;
(二)享受待遇人員的身份證明及參保憑證;
(三)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明;
(四)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)和票據(jù)。
累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年的職工非因急診、搶救而在本市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行計(jì)劃生育手術(shù)的，按照前款規(guī)定的程序、材料報(bào)銷計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用，最高不超過(guò)本市相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)的50%。
第三十一條累計(jì)參加生育保險(xiǎn)未滿1年的職工生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)的，其生育醫(yī)療費(fèi)用(市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按定額收取)先由職工個(gè)人支付，待其累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿12個(gè)月后的1年內(nèi)，憑本辦法第二十九條或者第三十條規(guī)定的相應(yīng)材料和下列材料向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷：
(一)勞動(dòng)合同或者用人單位的招錄證明。屬于勞務(wù)派遣的，還需提供勞務(wù)派遣協(xié)議;
(二)職工就業(yè)期間的工資支付憑證;
(三)用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、登記證書或者機(jī)構(gòu)代碼證。
符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用按本辦法第二十九條、三十條規(guī)定的分娩當(dāng)年相應(yīng)待遇標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
第三十二條職工未就業(yè)配偶生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)的，其生育醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)及辦法和職工一樣。
職工申領(lǐng)其未就業(yè)配偶的生育醫(yī)療費(fèi)用，除本辦法規(guī)定的材料外，還應(yīng)提供以下材料原件：
(一)結(jié)婚證及其配偶身份證;
(二)其配偶的失業(yè)登記證明或戶籍所在地居(村)委會(huì)提供的未就業(yè)證明;
(三)其配偶戶籍所在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的未享有生育保障的證明。
第三十三條按照本辦法第二十九條至第三十二條規(guī)定申請(qǐng)支付生育醫(yī)療費(fèi)用的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)審核。符合支付條件的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在接到申請(qǐng)后30日內(nèi)支付有關(guān)費(fèi)用;不符合支付條件的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出不予支付的書面決定并說(shuō)明理由和依據(jù)。
第三十四條申領(lǐng)生育津貼時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供以下基本材料：
(一)產(chǎn)假的生育津貼
1.享受生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表;
2.享受待遇人員的身份證或社會(huì)保障卡;
3.嬰兒出生證明或者死亡證明;
4.符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明;
5.難產(chǎn)、生育多胞胎或者終止妊娠的，還應(yīng)當(dāng)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明。
(二)計(jì)劃生育手術(shù)休假的生育津貼
1.享受生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表;
2.享受待遇人員的身份證或社會(huì)保障卡;
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明。
第三十五條職工累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年并且用人單位已向其墊付生育津貼的，用人單位可在職工生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)的次月起1年內(nèi)向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付生育津貼。
用人單位申請(qǐng)撥付職工生育津貼，除應(yīng)當(dāng)提供本辦法第三十四條規(guī)定的材料外，還要提供用人單位墊付生育津貼的憑證。
第三十六條累計(jì)參加生育保險(xiǎn)未滿1年的職工生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)的，用人單位可在為職工累計(jì)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)滿12個(gè)月并向職工墊付生育津貼后1年內(nèi)，向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付生育津貼。
按照前款規(guī)定申請(qǐng)撥付生育津貼的，除應(yīng)當(dāng)相應(yīng)提供本辦法第三十四條規(guī)定的材料外，還應(yīng)當(dāng)提供用人單位墊付生育津貼的憑證、相關(guān)勞動(dòng)合同、勞務(wù)派遣協(xié)議或者用人單位的招錄證明，職工就業(yè)期間的工資支付憑證，用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、登記證書或者機(jī)構(gòu)代碼證。
第三十七條職工按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假期間，用人單位因被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷等客觀原因或者無(wú)正當(dāng)理由未墊付生育津貼的，職工本人可以在產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假結(jié)束后1年內(nèi)，直接向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付生育津貼，代為申領(lǐng)的，代領(lǐng)人應(yīng)提供其本人身份證及享受待遇人員授權(quán)委托書。
按照前款規(guī)定申請(qǐng)撥付生育津貼的，應(yīng)當(dāng)相應(yīng)提供本辦法第三十四條規(guī)定的材料，以及相關(guān)勞動(dòng)合同、勞務(wù)派遣協(xié)議或者用人單位的招錄證明、用人單位未墊付生育津貼的證明材料。
第三十八條符合生育津貼支付條件的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在接到撥付申請(qǐng)之日起30日內(nèi)撥付，并將撥付情況及時(shí)告知享受待遇的職工;不符合支付條件的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出不予撥付的書面決定并說(shuō)明理由和依據(jù)。
第三十九條負(fù)責(zé)計(jì)劃生育工作的部門或者機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定出具計(jì)劃生育證明。
第四十條職工在本省行政區(qū)域內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)參加生育保險(xiǎn)的，其繳費(fèi)時(shí)間累計(jì)計(jì)算。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為有需要的職工出具繳費(fèi)憑證。
職工和職工未就業(yè)配偶在職工最后參保地按照規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇或者生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。
第四十一條各有關(guān)單位和職工本人應(yīng)當(dāng)如實(shí)反映與生育保險(xiǎn)有關(guān)的情況，并對(duì)所提供材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。
職工、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他有關(guān)單位、人員隱瞞事實(shí)真相、出具偽證或者以其他不正當(dāng)手段參加生育保險(xiǎn)、騙取生育保險(xiǎn)待遇的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)記錄在案，按照規(guī)定將有關(guān)人員或者單位的違法信息及時(shí)納入相關(guān)信用信息數(shù)據(jù)庫(kù)，并通過(guò)新聞媒體或者本單位門戶網(wǎng)站予以公開。
第四十二條社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、財(cái)政部門、審計(jì)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對(duì)生育保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況實(shí)施監(jiān)督。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)核查用人單位申報(bào)、繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的信息，監(jiān)督用人單位依法參加生育保險(xiǎn)。
對(duì)申請(qǐng)享受生育保險(xiǎn)待遇的有關(guān)材料，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法審核，必要時(shí)還應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)情況進(jìn)行實(shí)地核查。發(fā)現(xiàn)有違法情形的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)移送社會(huì)保險(xiǎn)行政部門依法處理。
第四十三條用人單位應(yīng)當(dāng)按月將繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的明細(xì)情況告知職工本人，接受職工監(jiān)督。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布參加生育保險(xiǎn)情況以及生育保險(xiǎn)基金的收入、支出、結(jié)余和收益情況，接受社會(huì)監(jiān)督。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)、負(fù)責(zé)計(jì)劃生育工作的部門或者機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)有違反生育保險(xiǎn)規(guī)定的行為的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將有關(guān)情況告知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
任何組織或者個(gè)人對(duì)違反生育保險(xiǎn)規(guī)定的行為，有權(quán)向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門或者其他有關(guān)部門、機(jī)構(gòu)舉報(bào)、投訴。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門或者其他有關(guān)部門、機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)依法處理。
第五章費(fèi)用支付
第四十四條本市生育保險(xiǎn)基金實(shí)行總額控制，生育醫(yī)療費(fèi)用按定額結(jié)算的辦法進(jìn)行支付。
第四十五條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生育醫(yī)療費(fèi)用按定額進(jìn)行結(jié)算，分為產(chǎn)前檢查額度、分娩住院額度及計(jì)生項(xiàng)目額度。
(一)產(chǎn)前檢查額度：初次確定每孕次產(chǎn)前檢查結(jié)算額度，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以前2年實(shí)際發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的平均每孕次產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用為基數(shù)，結(jié)合居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)等有關(guān)因素，與生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商后，報(bào)市人力資源社會(huì)保障行政部門審定后執(zhí)行。
(二)分娩住院額度：初次確定的每人次住院分娩結(jié)算額度，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以本市同級(jí)醫(yī)院前2年實(shí)際發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的平均每人次住院分娩醫(yī)療費(fèi)用為基數(shù)，結(jié)合基金收支情況、居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)、剖腹產(chǎn)率等有關(guān)因素，與生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商后，報(bào)市人力資源社會(huì)保障行政部門審定后執(zhí)行。
(三)計(jì)生項(xiàng)目額度：按7個(gè)項(xiàng)目的平均費(fèi)用確定定額結(jié)算額度。初次確定的每人次計(jì)生項(xiàng)目結(jié)算額度，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以本市同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前2年該計(jì)生項(xiàng)目實(shí)際發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的平均每人次醫(yī)療費(fèi)用為基數(shù)，結(jié)合基金收支情況、居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)等有關(guān)因素，與生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商后，報(bào)市人力資源社會(huì)保障行政部門審定后執(zhí)行。
第四十六條生育醫(yī)療費(fèi)用的定額按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定，原則上同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同，不同級(jí)之間級(jí)差不低于10%。
第四十七條生育醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算額度需調(diào)整的，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況提出調(diào)整意見，報(bào)市人力資源社會(huì)保障行政部門審定后執(zhí)行。
第四十八條生育醫(yī)療費(fèi)用按月結(jié)算，年度清算。其中，產(chǎn)前檢查費(fèi)用和計(jì)生費(fèi)用按定額與人次據(jù)實(shí)結(jié)算，分娩住院費(fèi)用結(jié)合當(dāng)年基金結(jié)余包干清算。
第四十九條生育醫(yī)療費(fèi)用中屬個(gè)人自費(fèi)的部分應(yīng)經(jīng)參保職工本人或家屬簽字同意。
第六章法律責(zé)任
第五十條用人單位未按照規(guī)定為職工辦理生育保險(xiǎn)登記或者未按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，依照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定處理;造成職工或者職工未就業(yè)配偶不能享受生育保險(xiǎn)待遇的，由用人單位按照本辦法所規(guī)定的生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)向職工支付相關(guān)費(fèi)用。
用人單位未足額申報(bào)本單位職工工資總額造成職工生育津貼損失的，由用人單位負(fù)責(zé)賠償。
第五十一條以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險(xiǎn)基金支出或者騙取生育保險(xiǎn)待遇的，依照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定處理。
第五十二條各級(jí)人民政府、有關(guān)行政管理部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)及其工作人員未依法履行生育保險(xiǎn)工作職責(zé)或者在生育保險(xiǎn)工作中有違法行為的，依照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定處理。
第五十三條用人單位或者個(gè)人認(rèn)為社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體行政行為侵害其生育保險(xiǎn)權(quán)益的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
個(gè)人與用人單位發(fā)生生育保險(xiǎn)待遇及損失賠償?shù)确矫鏍?zhēng)議的，按照勞動(dòng)爭(zhēng)議處理的有關(guān)規(guī)定處理。
第七章附則
第五十四條本辦法所規(guī)定的就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表、享受生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦部門統(tǒng)一格式體例并在其門戶網(wǎng)站上公布，供用人單位和職工免費(fèi)下載使用。
第五十五條外國(guó)人和港澳臺(tái)地區(qū)人員參加生育保險(xiǎn)、享受生育保險(xiǎn)待遇，按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。
第五十六條本辦法自2015年1月1日起施行，自施行之日起有效期5年。原《陽(yáng)江市職工生育保險(xiǎn)辦法》(陽(yáng)府〔2008〕24號(hào))同時(shí)廢止。
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