最新煙臺男職工生育保險生育補助金結算方式
今后，煙臺參保男職工生育補助金也實現(xiàn)即時結算了!記者昨日從市社保中心獲悉，煙臺市下發(fā)《關于調整參加生育保險男職工生育補助金結算方式的通知》，參保男職工配偶到煙臺市生育保險定點醫(yī)療機構生育的，生育補助金由定點醫(yī)療機構與男職工直接結算。參加生育保險男職工的配偶無工作單位，符合計劃生育政策的生育醫(yī)療費，按3500元的限額標準的50%享受生育補助金，報銷流程比之前更為簡化。
煙臺參保男職工生育補助金實現(xiàn)即時結算
今后，參保男職工無工作單位配偶到煙臺市生育保險定點醫(yī)療機構生育的，生育補助金由定點醫(yī)療機構與男職工直接結算;到非煙臺市生育保險定點醫(yī)療機構生育的，生育補助金由參保男職工所在用人單位與參保地社會保險經(jīng)辦機構結算。
“新的規(guī)定，報銷流程比以前更加簡化了。”市社保中心有關工作人員表示，眼下，參保男職工在結算生育補助金時只需提供以下證件和證明材料：參保男職工社會保障卡、一孩生育登記本或生育證、出生醫(yī)學證明或死亡醫(yī)學證明、男職工配偶戶籍所在地村(居)民委員會的證明或失業(yè)證、住院收費票據(jù)、出院記錄。
參保男職工配偶到生育保險定點醫(yī)療機構生育，要攜帶本人居民身份證辦理入院和出院結算。出院結算手續(xù)辦理完畢后，參保男職工持上述證件和證明材料，到定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦辦理醫(yī)保登記手續(xù)并結算生育補助金。
各定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦要認真審核上述證明材料，留存復印件(出具參保男職工配偶戶籍所在地村(居)民委員會證明的要留存原件)，打印結算單，于結算次月10日內持結算單和留存的男職工證明材料復印件和原件，到所屬社會保險經(jīng)辦機構辦理基金撥付。
各縣市區(qū)社會保險經(jīng)辦機構要認真做好參保男職工生育補助金結算復核工作，不得將連續(xù)繳費時間不足的女職工的生育醫(yī)療費納入生育保險基金支付范圍。
女職工所發(fā)生統(tǒng)籌范圍內醫(yī)療費實報實銷
今年年初，我市便出臺惠民新政，將女職工生育保險由原來的定額報銷改成了統(tǒng)籌范圍內醫(yī)療費實報實銷，職工在分娩時合并其他疾病醫(yī)療費納入到生育保險統(tǒng)籌范圍。
“這意味著，女職工若在進行剖腹產(chǎn)時，大夫發(fā)現(xiàn)了子宮肌瘤為其做了手術，生育保險也要給予報銷!”市社保中心有關工作人員如是說。
該工作人員告訴記者，2004年2月，自生育保險啟動，經(jīng)歷平穩(wěn)過渡并不斷完善相關政策，保障力度不斷提升。其中，2012年生育保險實行全市統(tǒng)籌，夯實了生育保險的保障基礎;2013年12月，為了方便參保職工領取待遇，全市生育保險實現(xiàn)了社會化發(fā)放;2015年，改變原有的定額醫(yī)療費支付方式為人次付費結算方式，在全省首次將女職工生育合并其他疾病的醫(yī)療費，納入生育保險基金支付范圍，生育醫(yī)療費、13種因生育引起疾病和12種合并其他疾病發(fā)生的住院醫(yī)療費，實現(xiàn)了實報實銷。
據(jù)實結算范圍內不設起付標準
哪些費用屬于據(jù)實結算的范圍?女職工因生育引起的疾病、生育(包括順產(chǎn)和剖宮產(chǎn))、生育合并其他疾病(限分娩時)發(fā)生的符合生育保險藥品目錄、診療項目和服務設施目錄內的醫(yī)療費用，均屬于據(jù)實結算的范圍。不設起付標準，不規(guī)定自付比例。
但需要注意的是，以下醫(yī)療費用不在結算的范圍：生育保險藥品目錄、診療項目及服務設施目錄范圍外的費用;實施人類輔助生殖術發(fā)生的醫(yī)療費用(分娩除外);涉及嬰兒醫(yī)療、護理、保健及生活用品的費用;醫(yī)療事故、藥事事故及有第三者賠償責任的交通事故的費用;未經(jīng)審批到我市統(tǒng)籌區(qū)域外的醫(yī)療機構或非定點醫(yī)療機構生育或實施計劃生育手術的費用;在國外或港澳臺地區(qū)生育的費用。
生育住院需進行登記
那么，參保女職工生育寶寶，具體在生育保險定點醫(yī)院如何結算呢?為此，記者咨詢了市社會保險服務中心生育保險科的工作人員，并對結算相關流程進行了深入了解。
“參保女職工應選擇我市公布的生育保險定點醫(yī)院生育，住院時應首先持身份證或社�？ǖ蕉c醫(yī)院醫(yī)保辦進行登記。”市社保中心有關工作人員表示，進行生育登記既是對參保職工身份的確認，又能保證參保職工獲得協(xié)議規(guī)定的良好的醫(yī)療服務。
定點醫(yī)院使用目錄范圍以外項目應征得參保職工或其親屬同意。參保職工住院生育，定點醫(yī)院應使用生育保險“三個目錄”內的藥品和診療項目。使用目錄范圍以外的項目，應事先征得參保職工或其近親屬的同意，并簽訂書面協(xié)議，范圍外項目的費用由參保職工個人負擔。定點醫(yī)療未事先征得參保職工或其近親屬的同意，擅自使用范圍外項目的，參保職工有權要求定點醫(yī)院承擔相關費用。
出院辦理結算要提供相關材料。參保女職工生育出院，應首先支付住院醫(yī)療費用。待在醫(yī)院辦理完嬰兒出生醫(yī)學證明和在街道辦事處辦理完一孩生育登記后，持本人身份證、一孩生育登記本(或計劃生育服務手冊和生育證)原件和復印件、嬰兒出生醫(yī)學證明(或嬰兒死亡證明)原件和復印件以及住院費用原始票據(jù)，到定點醫(yī)院辦理結算。
根據(jù)規(guī)定，職工所在單位參加生育保險并為該職工連續(xù)足額繳納生育保險費一年以上(不含補繳的時間)，仍是參保職工享受生育保險待遇的首要條件。生育前，參保職工連續(xù)繳納生育保險費不滿一年的，將不能在定點醫(yī)院結算費用。實施計劃生育手術的醫(yī)療費用仍按定額標準支付。
生育津貼社會化發(fā)放
生育津貼怎樣計發(fā)?女職工生育津貼為所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天乘以產(chǎn)假天數(shù)。產(chǎn)假天數(shù)按照下列標準確定：
女職工正常生育的產(chǎn)假為98天，其中產(chǎn)前休假15天;難產(chǎn)的增加15天;多胞胎生育的每多生育一個嬰兒增加15天;晚育的增加60天。
女職工妊娠不滿2個月流產(chǎn)的，產(chǎn)假為15天;妊娠2個月以上不滿3個月流產(chǎn)的，產(chǎn)假為20天;妊娠3個月以上不滿4個月流產(chǎn)的，產(chǎn)假為30天;妊娠4個月以上流產(chǎn)、引產(chǎn)的，產(chǎn)假為42天。
生育津貼如何發(fā)放?社會保險經(jīng)辦機構復核定點醫(yī)院上傳的結算信息和提報的參保職工材料后，向定點醫(yī)院撥付費用，并將符合規(guī)定的參保職工享受的.生育津貼打到參保職工本人的社會保障卡中(社會保障卡需到所屬銀行激活磁條賬戶)。沒有社會保障卡的，參保職工填報《領取生育保險待遇詳細信息填報表》到社會保險經(jīng)辦機構指定的銀行開立賬戶，由參保地社會保險經(jīng)辦機構將生育津貼打到該銀行賬戶中。
異地生育要進行審批備案
“異地生育要進行審批備案。”市社保中心有關工作人員告訴記者，參保女職工異地工作或回原籍生育，須在參保地社會保險經(jīng)辦機構進行異地生育管理登記。經(jīng)審批在異地生育發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位持相關材料到參保地社會保險經(jīng)辦機構辦理結算。即異地生育發(fā)生的醫(yī)療費用，按3500元的限額標準以內的據(jù)實結算，超過限額標準的，按限額標準結算。另外，異地生育職工的生育津貼不實行社會化發(fā)放，由用人單位持領取待遇所需的材料到參保地社會保險經(jīng)辦機構辦理。
機關事業(yè)單位職工享受新政
今年起，本市行政區(qū)域內的機關、事業(yè)單位及其職工，包含中央、省屬駐煙機關、事業(yè)單位及其職工，納入生育保險參保范圍。社保中心工作人員告訴記者：機關、事業(yè)單位參保職工除享受以上新政待遇外，產(chǎn)前檢查費和計劃生育手術醫(yī)療費用也納入基金支付范圍。產(chǎn)前檢查費和計劃生育手術醫(yī)療費用實行按項目定額支付：
產(chǎn)前檢查費：定額為800元;
計劃生育手術醫(yī)療費用：妊娠不滿4個月以下流產(chǎn)的，定額為400元;妊娠4個月以上流產(chǎn)、引產(chǎn)的，定額為900元;放置(取出)宮內節(jié)育器的，定額為180元;皮下埋植術、取出皮埋術，定額為120元;絕育手術的，定額為1200元;復通手術的，定額為1500元。
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