不服工傷保險(xiǎn)待遇起訴狀

　　原告：______________，身份證號(hào)碼_________________，性別_____________，出生_______________年_______________月，住址：_____________。電話：_________________

　　被告：______________有限公司法定代表人：______________，職務(wù)_______________。地址：______________電話：_________________

　　訴訟請求

　　一、判令被告立即支付經(jīng)濟(jì)賠償金_____________元；

　　二、依法判令被告支付停工留薪期工資_______________元；

　　三、依法判令被告支付一次性傷殘補(bǔ)助金_____________元，一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金_______________元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金_____________元；

　　四、依法判令被告承擔(dān)鑒定費(fèi)_______________元、交通費(fèi)_______________元；

　　五、判令被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)及其它一切法院費(fèi)用。事實(shí)與理由________年____月____日被告招錄原告進(jìn)入被告公司從事縫紉操作工，月工資約_____________元。________年____月____日下午，原告在工作時(shí)不慎受傷，20__年6月9日被認(rèn)定為工傷，________年____月____日被認(rèn)定構(gòu)成工傷十級(jí)傷殘。自________年____月____日，被告不再為原告及其他職工繳納社會(huì)保險(xiǎn)，原告根據(jù)相關(guān)規(guī)定解除勞動(dòng)合同，被告未能及時(shí)支付原告經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，原告于20__年9月25日申請勞動(dòng)仲裁�，F(xiàn)要求被告支付經(jīng)濟(jì)賠償金6個(gè)月_____________元/月_____2=_______________元、停工留薪期4個(gè)月_____________元/月=_______________元、一次性傷殘補(bǔ)助金7個(gè)月_____________元/月=_______________元、一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金5.92個(gè)月_____________元/月=_______________元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金3個(gè)月_____________元/月=_______________元、鑒定費(fèi)_______________元、交通費(fèi)_______________元。為維護(hù)自身合法權(quán)益，原告特訴至貴院，望貴院依法判如所請。

　　具狀人：______________

　　___________年____月____日