工傷職工如何配置輔助器具？
工傷職工如何配置輔助器具?
工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，由用人單位提出申請，經(jīng)市醫(yī)保局審批后安裝，所需費用按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險基金支付。
工傷職工輔助器具配置的相關(guān)問題分析和對策建議
輔助器具配置是工傷職工在受到事故傷害后對肢體功能不完整的補充和修飾。其時間跨度長，涉及金額巨大，并且關(guān)系工傷職工的切身利益。但是由于輔助器具的安裝和配置在工傷保險工作領(lǐng)域內(nèi)并不多見，并且處于治療康復(fù)過程中的最后一個階段，導(dǎo)致這個問題常常被忽略了。根據(jù)筆者的親歷和調(diào)查發(fā)現(xiàn)，工傷職工的輔助器具配置問題在具體經(jīng)辦過程中情形復(fù)雜，糾紛不斷，很容易成為制約工傷保險基金順利安全運行的瓶頸，亟待破解。下面，筆者就我縣的一起真實工傷賠付事例為由，對目前我省的工傷職工輔助器具配置的相關(guān)問題進(jìn)行分析。
一、案由
陳某，新干縣某造粒廠職工，2011年在車間造粒過程中，不慎被編織袋掛住左手衣袖，將陳某左手拉入運行的機器中，造成其左手離斷的工傷事故。住院治療52天后，陳某傷愈出院。2012年2月17日，經(jīng)吉安市人力資源和社會保障局認(rèn)定，陳某系因工受傷。2012年3月12日，經(jīng)吉安市勞動鑒定委員會鑒定，陳某為五級傷殘，并同意安裝假肢。陳某受傷沒有到廠上班后，廠里立即停止為其繳納工傷保險。2012年3月3日，針對陳某的身體情況，江西德林假肢矯形康復(fù)器具司法鑒定中心以【2012】肢鑒字第014號鑒定意見書提出下列鑒定意見：1、選配國產(chǎn)普及型前臂機電假肢，價格為人民幣23500元;2、初次裝配假肢時間約20天，以后每次更換假肢時間約需10天，裝配訓(xùn)練期間需陪護(hù)1人;3、假肢每4年更換一次;4、假肢的維護(hù)費用按假肢裝配款的20%計算;5、陳某的假肢費用共需310200元。2012年3月5日至同年3月25日期間，陳某在德林義肢矯形康復(fù)器材(武漢)有限公司江西分公司訓(xùn)練和安裝了國產(chǎn)型前臂肌電假肢，花費義肢款人民幣23500元。由于陳某在未經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局受理的情況下，擅自到未與我局簽訂工傷保險輔助器具配置機構(gòu)服務(wù)協(xié)議的非定點醫(yī)療機構(gòu)安裝假肢，且其安裝假肢費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了我省公布的工傷職工輔助器具費用限額標(biāo)準(zhǔn)(12000元/具，使用年限5年)。故而當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要求由用人單位支付此筆費用，工傷保險基金不予支付。在協(xié)調(diào)未能達(dá)到雙方滿意效果后，此案最終由當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ菏芾聿脹Q。法院于2013年10月25日判決醫(yī)保局支付陳某安裝假肢的費用共計129600元。
二、概念界定
新修訂的《工傷保險條例》分為總則、工傷保險基金、工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定、工傷保險待遇、法律責(zé)任和附則，共8章64條。該條例的修改是為了更好地保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補償,促進(jìn)工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù)，分散用人單位的工傷風(fēng)險。在這個條例中，有18處出現(xiàn)“輔助器具”這一概念。那么，何謂輔助器具呢?
商務(wù)印書館出版的《現(xiàn)代漢語詞典》中對“輔助”詞條解釋是：①從旁幫助。如多加輔助。②輔助性的;非主要的。如輔助勞動。對“器具”詞條的解釋是：用具。由此不難看出，輔助器具，從字面上的解釋就是輔助性的用具。在我國，“輔助器具”這一概念最早是在殘疾人康復(fù)領(lǐng)域出現(xiàn)的，是指是因傷致殘的受害人為補償其遭受創(chuàng)傷的肢體器官功能、輔助其實現(xiàn)生活自理或者從事生產(chǎn)勞動而購買、配制的生活自助器具，如癱瘓后購買的輪椅、截肢后購買的假肢、失明后安裝的義眼、聽力減弱購買的助聽器等。輔助器具費是指工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具所需要的，按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險基金中支付的費用。工傷職工安裝輔助器具是勞動能力鑒定委員會確認(rèn)的，為其日常生活或就業(yè)所必須，關(guān)系基本人身權(quán)利的實現(xiàn)，因此應(yīng)當(dāng)受到保障，并且這種需要是工傷事故的主要后果之一，自然應(yīng)當(dāng)給予受害人一定的賠償。
造成上述陳某的輔助器具費用安裝費用的糾紛，歸結(jié)起來有如下幾個原因：第一，受傷職工和參保單位對工傷職工輔助器具安裝的辦理流程沒有清晰概念，參保的意識與參保目的不明確。第二，陳某的勞動能力傷殘鑒定書上單單只同意其安裝假肢，卻并沒有對其進(jìn)行安裝的醫(yī)療機構(gòu)以及安裝的假肢型號和標(biāo)準(zhǔn)作備注或說明，導(dǎo)致陳某擅自到一個非工傷定點的輔助器具安裝機構(gòu)安裝了一只天價假肢。第三，我省現(xiàn)行的《江西省工傷職工輔助器具項目與費用限額標(biāo)準(zhǔn)》與目前江西省內(nèi)市場上的傷殘輔助器具價格相差數(shù)額巨大，已與現(xiàn)實嚴(yán)重脫軌，存在很大的不合理性，這也是法院判決的理由之一。
那么，我省現(xiàn)行的《江西省工傷職工輔助器具配置管理暫行辦法》究竟存在哪些問題?在實際經(jīng)辦過程中又該注意什么呢?下面，筆者將試圖從管理辦法、項目明細(xì)以及限額標(biāo)準(zhǔn)三個方面進(jìn)行分析。
三、我省現(xiàn)行傷殘輔助器具配置存在問題及對策分析
(一)規(guī)范現(xiàn)行省工傷職工輔助器具配置管理暫行辦法
規(guī)范管理，制度先行。筆者發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行的《江西省工傷職工輔助器具配置管理暫行辦法》(以下簡稱《管理辦法》)，與具體經(jīng)辦執(zhí)行過程存在一些與實際情況不相適應(yīng)的地方。例如，本案中的陳某，之所以出現(xiàn)未到經(jīng)辦機構(gòu)辦理，沒有經(jīng)過相關(guān)社保機構(gòu)的審批，就擅自到德林假肢矯形康復(fù)器具有限公司安裝假肢的情況，正是由于我省現(xiàn)行的《管理辦法》規(guī)定中存在巨大漏洞：《管理辦法》第五條：“工傷職工需要配置輔助器具的，應(yīng)由其就診的工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)或二甲以上醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)工傷職工傷殘及職業(yè)病情況提出配置建議，出具醫(yī)療診斷證明書。用人單位、工傷職工或者其近親屬(以下簡稱申請人)持工傷認(rèn)定決定書、勞動能力鑒定結(jié)論、醫(yī)療診斷證明書和有關(guān)病歷資料，向設(shè)區(qū)市級勞動能力鑒定委員會提出配置輔助器具的書面申請，在省社會保險管理中心參保的工傷職工直接向省級勞動能力鑒定委員會提出申請。”第六條：“勞動能力鑒定委員會應(yīng)當(dāng)自受理申請之日起60日內(nèi)作出配置輔助器具的確認(rèn)結(jié)論，并及時送達(dá)用人單位、工傷職工和經(jīng)辦機構(gòu)。……申請人在收到確認(rèn)結(jié)論后60日內(nèi)到經(jīng)辦機構(gòu)辦理配置輔助器具的相關(guān)手續(xù)，持經(jīng)辦機構(gòu)出具的相關(guān)證明到與經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的輔助器具配置機構(gòu)配置輔助器具。”在“工傷職工提出輔助器具配置申請—勞動能力鑒定委員會作出確認(rèn)結(jié)論—申請人收到確認(rèn)結(jié)論—工傷職工配置輔助器具”這一過程中，到經(jīng)辦機構(gòu)辦理配置輔助器具的有關(guān)手續(xù)并不是必然選項，工傷職工很有可能在收到確認(rèn)結(jié)論后根據(jù)自身就醫(yī)經(jīng)驗選擇醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行輔助器具配置，而這些，是經(jīng)辦機構(gòu)無法掌控的。因此，為推進(jìn)工傷保險工作順利進(jìn)行，保障基金安全，同時，也為工傷職工提供方便周到的.社會保險服務(wù)，這項規(guī)定有必要進(jìn)行適當(dāng)修整。
筆者認(rèn)為，要遏制住類似上述案例的發(fā)生，從制度著手是現(xiàn)階段最奏效的捷徑�；蛟S我們可以在勞動能力鑒定委員會對工傷職工的輔助器具配置申請進(jìn)行確認(rèn)的環(huán)節(jié)，加上一項規(guī)定：要求申請者提供由工傷協(xié)議輔助器具配置機構(gòu)簽署配置項目和費用的意見建議。這樣，就能更切實地實現(xiàn)從制度上保障工傷職工配置輔助器具的合法權(quán)益，減少經(jīng)辦過程中由于參保者意識薄弱，認(rèn)識不清導(dǎo)致的糾紛，建立健全工傷預(yù)防、補償、康復(fù)三位一體的制度體系。
(二)重新劃定輔助器具配置安裝項目明細(xì)。
筆者發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行的《江西省工傷職工輔助器具項目與費用限額標(biāo)準(zhǔn)》(一下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》)包括上肢項目、下肢項目、矯形產(chǎn)品和其他項目4大類別25個小項。此項《標(biāo)準(zhǔn)》的項目類別劃分還是二十世紀(jì)九十年代挪用過來的，與我國目前市場上的輔助器具經(jīng)營類別及工傷職工的配置需求有很大出入。
筆者調(diào)查了解到，北京市已于2011年12月29日印發(fā)了新的《北京市工傷職工配置輔助器具管理辦法》，該辦法中收錄的輔助器具項目共計111條。而去年山東省于11月12日公布的《山東省工傷保險輔助器具配置目錄和費用限額標(biāo)準(zhǔn)(2013年修訂)》中，包括了假肢(25項)、矯形器(24項)、生活類輔助器具(15項)以及其他輔助器具(15項)共79個工傷職工輔助器具配置項目。而目前我省的《管理辦法》第十條規(guī)定：“工傷職工在配置輔助器具時，提出配置超出勞動能力鑒定委員會確認(rèn)項目和經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)的輔助器具，其超出費用部分，由工傷職工本人承擔(dān)。”在現(xiàn)行《標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定下，很容易給工傷職工帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在身體受到極大損害情況下，卻不能如愿安裝一副稱心如意的假肢，對受傷職工的心靈也容易造成巨大的創(chuàng)傷。因此，與時俱進(jìn)，將目前市場上比較普遍的一些假肢安裝項目盡快納入工傷職工輔助器具配置規(guī)定中來，是當(dāng)務(wù)之急。
(三)調(diào)整工傷職工輔助器具配置費用限額標(biāo)準(zhǔn)。
輔助器具配置的費用問題一直備受爭議。究其原因，不外乎現(xiàn)行限額標(biāo)準(zhǔn)與輔助器具配置醫(yī)療機構(gòu)實際裝配價格差距甚大，給用人單位帶來巨額經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一些小規(guī)模企業(yè)，由于支付能力有限，只能給受傷職工安裝低于行業(yè)一般康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)的假肢。根據(jù)我省輔助器具《暫行辦法》的規(guī)定，在具體經(jīng)辦過程中，存在很多問題，歸結(jié)起來，有以下幾點：
第一，傷殘輔助器具的費用標(biāo)準(zhǔn)問題。筆者調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行《標(biāo)準(zhǔn)》與我國康復(fù)輔助器具產(chǎn)品價格相差甚遠(yuǎn)，為了更直觀的展現(xiàn)，筆者選取了《中國康復(fù)輔助器具基本產(chǎn)品指導(dǎo)價格目錄》和我省現(xiàn)行《標(biāo)準(zhǔn)》中的幾項假肢費用作具體說明，如下圖：
假肢名稱 江西省限額標(biāo)準(zhǔn) 中國康復(fù)輔助器具產(chǎn)品指導(dǎo)價
前臂假肢 12000元/具 26000元/具
足部假肢 6000元/具 25000元/具
頸托 400元/具 1400元/具
足部矯形器 800元/具 3700元/具
輪椅 600元/輛 3500元/輛
假眼 1000元/具 5800元/具
(注：由于指導(dǎo)價格分類很細(xì)，上表所選的假肢費用標(biāo)準(zhǔn)，是實際情況中的一般標(biāo)準(zhǔn)，取中間水平。)
從上表中不難看出二者的差距之大。完善輔助器具配置費用的價格規(guī)定，盡快制定出一個與目前市場上的輔助器具價格相符的限額標(biāo)準(zhǔn)，是破解當(dāng)前工傷職工配置輔助器具各項難題的基礎(chǔ)，迫在眉睫。
第二，超出協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)的費用由誰承擔(dān)的問題。第九條規(guī)定：“工傷職工配置輔助器具的項目和費用標(biāo)準(zhǔn)按照不高于《江西省工傷職工輔助器具項目與費用限額標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。”第十一條：“工傷職工配置輔助器具協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費用，用人單位已參加工傷保險并足額繳納工傷保險費的，由經(jīng)辦機構(gòu)與輔助器具配置機構(gòu)直接結(jié)算，結(jié)算時間和結(jié)算辦法按服務(wù)協(xié)議執(zhí)行。”由于我省現(xiàn)行輔助器具費用限額標(biāo)準(zhǔn)與實際市場價格差距甚遠(yuǎn)，如本案中的陳某，一只前臂機電假肢所需費用為23500元，根據(jù)我省的限額標(biāo)準(zhǔn)，前臂假肢的限額為12000元，使用年限5年。依現(xiàn)行管理辦法第十條規(guī)定：“工傷職工在配置輔助器具時，提出配置超出勞動能力鑒定委員會確認(rèn)項目和經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)的輔助器具，其超出費用部分，由工傷職工本人承擔(dān)。”那么，這筆超出標(biāo)準(zhǔn)的巨額的假肢安裝費就要受傷工人陳某本人承擔(dān)嗎?這在現(xiàn)實情況中，很難執(zhí)行。陳某是一個普通農(nóng)民，除了廠里按月發(fā)放的工資外，基本沒有其他收入來源，他根本無力支付這筆假肢費用。那么，這超出的費用就落到了用人單位頭上，不過，對于一個普通的小型造粒廠，這筆安裝費用也是不小的經(jīng)濟(jì)壓力。假肢安裝不是一勞永逸的，有其使用年限，后續(xù)費用又該如何結(jié)算，這些都需要認(rèn)真考慮，制定切實可行的措施辦法。
第三，殘疾輔助器具費的賠償期限的問題。對于停產(chǎn)、關(guān)閉、破產(chǎn)以及改制的企業(yè)，賠償期限一直是爭議很大的一個問題，主要有兩種觀點，實踐中都有其支持者。一種觀點認(rèn)為，可以參照解散、破產(chǎn)、關(guān)閉、改制企業(yè)中一至四級傷殘職工的有關(guān)工傷保險費的賠付辦法，自定殘之月起，不分年齡，一律計算到75周歲。這種賠償方法不分具體情況，搞一刀切，是一種操作方便的做法，但非常缺乏合理性，對傷殘職工的個體差異和實際困難考慮不足，工傷職工年齡越大，損失也越大。另一種觀點認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)按照受傷職工所在地人均壽命減去傷殘者實際年齡賠償。筆者贊同后一種觀點，因為按照受傷職工所在地人均壽命減去殘疾者實際年齡賠償，非常人性化，充分考慮了殘疾者個體差異，使其在有生之年不因經(jīng)濟(jì)原因被迫放棄使用殘具，降低生活質(zhì)量，也體現(xiàn)了工傷保險的保障工傷職工合法權(quán)益的原則。
當(dāng)然，本案中，還牽涉到對工傷保險輔助器具的宣傳問題。在解決上述問題的基礎(chǔ)上，還應(yīng)進(jìn)一步加大宣傳力度。另，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)要進(jìn)一步完善服務(wù)協(xié)議，加強對定點輔助器具配置機構(gòu)的協(xié)議管理;定點輔助器具配置機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行國家和我省輔助器具配置項目和標(biāo)準(zhǔn)，不斷完善服務(wù)措施，認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議，確保為工傷傷殘職工提供質(zhì)量合格的輔助器具產(chǎn)品和提供規(guī)范、優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)。除了上述筆者所列舉的問題外，在工傷保險工作方面，還有很多問題需要進(jìn)一步改進(jìn)和完善。比如，工傷保險的宣傳和預(yù)防問題，參保企業(yè)的責(zé)任意識問題，農(nóng)民工權(quán)益保護(hù)的問題等等。這些都有待我們的進(jìn)一步研究和探討，將我們的工傷保險體系越建越好，讓參保職工和參保企業(yè)放心參保，明白參保，為企業(yè)順利生產(chǎn)撐起一把牢固的保護(hù)傘。
參考文獻(xiàn)：
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