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患者授權(quán)委托書怎么寫

時(shí)間:2021-02-02 15:47:54 委托書 我要投稿

患者授權(quán)委托書怎么寫

  委托書是委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益,委托人在行使權(quán)力時(shí)需出具委托人的法律文書。而委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。患者授權(quán)委托書怎么寫?下面跟著小編一起去看看吧。

患者授權(quán)委托書怎么寫

  患者授權(quán)委托書1

  委托人(患者本人):姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào) 住址

  電 話 身份證號(hào)

  受委托人:姓名 性別 年齡 工作單位 與患者關(guān)系 住址

  電 話 身份證號(hào)

  本人于 年 月 日入住 醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行,同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利,我鄭重委托 作為我的.代理人,授權(quán)其:

  1.代為了解本人病情;

  2.代為行使住院期間的知情同意權(quán),并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),其中包括以下情形:

 、賹Ρ救藢(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí); ②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí);

 、郾救藢儆诠M(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社保患者等費(fèi)別,為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí);

 、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀杭把褐破窌r(shí)及對本人采取試驗(yàn)性治療時(shí); ⑤本人暫時(shí)無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)

  委 托 人簽名: (手。 年 月 日

  受委托人簽名: (手。 年 月 日

  患者授權(quán)委托書2

  姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào)

  委托人(患者)姓名: 有效身份證件號(hào)碼: 證件類別:口身份證 口護(hù)照 口j官證 口其他

  受委托人姓名: 性別 年齡 聯(lián)系電話:

  有效身份證件號(hào)碼: 證件類別:口身份證 口護(hù)照 口j官證 口其他

  與患者關(guān)系:口配偶 口子女 口父母 口其他近-親屬 口同事 口朋友 口其他:

  委托人聲明:

  本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,全權(quán)委托 作為本人的代理人,代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務(wù),行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利,并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

  本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對受委托人做出以上授權(quán),受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果,完全由本人承擔(dān)。

  委托人(患者)簽名或手。 日期: 年 月 日

  受委托人簽名: 日期: 年 月 日

  注:委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書

  需與有關(guān)同意書同時(shí)保存于病歷中;有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面。

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