疾病診斷證明書(shū)模板參考
篇1：疾病診斷證明書(shū)
月湖區(qū)交通街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
疾病診斷證明書(shū) NO。 姓名 性別 年齡 電話 單位 門(mén)診或住院號(hào) 地址 病情摘要：
診斷：
醫(yī)囑及建議：
年 月 日
注：1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無(wú)效。
2、涂改無(wú)效。
3、只作疾病證明，不得作其它證明使用。
篇2：出院診斷證明書(shū)
門(mén)診號(hào)：
清 華 大 學(xué) 玉 泉 醫(yī) 院
出 院 診 斷 證 明 書(shū) 住院號(hào)：
姓名： 性別： 男 年齡：16歲 入院日期： 出院日期：2008－12－22 住院天數(shù)：21天 出院診斷：兒童廣泛發(fā)育障礙-孤獨(dú)癥
伴攻擊行為
出院建議：1. 注意休息，適宜活動(dòng)，避免過(guò)度勞累等。
2.定期復(fù)查，精神內(nèi)科門(mén)診藥物配合治療。
3.繼續(xù)口服抗癲癇藥物丙戊酸鈉500mg Bid（自備）, 堅(jiān)持規(guī)律用藥，服用丙戊酸鈉期間根據(jù)情況監(jiān)測(cè)肝腎功能和血常規(guī)，必要時(shí)查血藥濃度。
醫(yī)師簽名：
門(mén)診號(hào)：
清 華 大 學(xué) 玉 泉 醫(yī) 院
出 院 診 斷 證 明 書(shū) 住院號(hào)：
姓名： 性別： 男 年齡：16歲 入院日期： 出院日期：2008－12－22 住院天數(shù)：21天 出院診斷：兒童廣泛發(fā)育障礙-孤獨(dú)癥
伴攻擊行為
出院建議：1. 注意休息，適宜活動(dòng)，避免過(guò)度勞累等。
2.定期復(fù)查，精神內(nèi)科門(mén)診藥物配合治療。
3.繼續(xù)口服抗癲癇藥物丙戊酸鈉500mg Bid（自備）, 堅(jiān)持規(guī)律用藥，服用丙戊酸鈉期間根據(jù)情況監(jiān)測(cè)肝腎功能和血常規(guī)，必要時(shí)查血藥濃度。
醫(yī)師簽名：
篇3：病案號(hào)結(jié)核病
病案號(hào)：
中 國(guó) 結(jié) 核 病 防 治 規(guī) 劃
病 案
患者姓名：性 別：
年 齡： 登記號(hào)：
填寫(xiě)說(shuō)明
1、病案號(hào)：各地按照本地區(qū)醫(yī)政要求對(duì)需要建立病案的結(jié)核病患者建立病案號(hào)。
2、主訴：導(dǎo)致患者本次就診時(shí)的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。
3、現(xiàn)病史：主要描述本次出現(xiàn)癥狀結(jié)防機(jī)構(gòu)就診前的`求醫(yī)及診治經(jīng)過(guò)。
�、� 本次癥狀出現(xiàn)日期：為本次患病出現(xiàn)癥狀的日期。
�、� 本次首診日期：本次患病后第一次就診的日期。
�、� 本次就診時(shí)癥狀：在相應(yīng)的項(xiàng)目上打“√”。
4、既住結(jié)核病診斷和治療情況：
�、� 首次就診單位：指第一次因結(jié)核病而就診的單位。
② 首次確診日期：指第一次患結(jié)核病時(shí)確診的日期。
�、� 抗結(jié)核治療史：本次結(jié)防機(jī)構(gòu)登記前是否因患結(jié)核病而接受抗結(jié)核治療。
�、� 首次治療日期：指本次結(jié)防機(jī)構(gòu)登記前因患結(jié)核病首次接受抗結(jié)核治療的日期。 ⑤ 累計(jì)用藥量：指既往因患結(jié)核病接受抗結(jié)核治療累計(jì)使用的抗結(jié)核藥物劑量。 ⑥ 停止治療原因：在相應(yīng)的項(xiàng)目上打“√”。
5、既往史：
�、� 卡介苗接種史、肝病史和腎病史：在相應(yīng)的項(xiàng)目上打“√”。
�、� 藥物過(guò)敏史：填過(guò)敏藥物的名稱(chēng)。
6、體格檢查：重點(diǎn)記錄體重、心、肺、肝、腎情況。
7、結(jié)素試驗(yàn)、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查：
�、� 結(jié)素試驗(yàn)結(jié)果：按照硬結(jié)橫徑×直徑以毫米為單位進(jìn)行記錄。
�、� X線檢查結(jié)果：填X線檢查的診斷結(jié)果。如“Ⅲ上/上”等。
③ 痰菌檢查：在相應(yīng)的項(xiàng)目上打“√”。
④ HIV抗體檢測(cè)結(jié)果：在相應(yīng)的項(xiàng)目上打“√”。已知陽(yáng)性是指患者本次登記之前已知HIV陽(yáng)性。新檢測(cè)初篩陽(yáng)性是指肺結(jié)核患者本次HIV初篩陽(yáng)性，但因各種原因未能進(jìn)行確認(rèn)實(shí)驗(yàn)。拒查是指為肺結(jié)核患者提供HIV檢測(cè)患者拒絕接受檢測(cè)。未提供是指本地區(qū)能夠開(kāi)展HIV檢測(cè)但醫(yī)生未向肺結(jié)核患者提供或者本地區(qū)不具務(wù)HIV檢測(cè)條件。
8、結(jié)果登記
�、� 本次確診日期：到本單位檢查的確認(rèn)日期。
�、谠\斷結(jié)果：填結(jié)核病分類(lèi)+部位+痰菌，如繼發(fā)性肺結(jié)核，兩上肺病變涂片3+，填寫(xiě)為“繼發(fā)性肺結(jié)核上/上（3+）”或“Ⅲ上/上（3+）”。若有空洞，在病型部位的右上角打“O”。例右上肺繼發(fā)性肺結(jié)核，有空洞，則填寫(xiě)為“Ⅲ上O/（—）”。
③本次登記日期：到本單位確診后的登記日期。
�、� ②③④⑤⑥⑦⑧⑤⑥⑦⑧⑨
①②③④⑤⑥⑦⑧⑤⑥⑦⑧⑨