意外傷害險(xiǎn)附加醫(yī)療保險(xiǎn)
摘 要：人身意外傷害保險(xiǎn)項(xiàng)下的附加醫(yī)療保險(xiǎn)是否適用“補(bǔ)償原則”，在當(dāng)今法律界還存在著較大的爭(zhēng)議。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；補(bǔ)償原則；重復(fù)給付
隨著保險(xiǎn)的保障范圍向縱深發(fā)展，意外傷害保險(xiǎn)被賦予了一些新的內(nèi)涵�，F(xiàn)代的意外傷害保險(xiǎn)不僅可以保障被保險(xiǎn)人的傷殘甚至死亡，同時(shí)還可以補(bǔ)償被保險(xiǎn)人由于意外傷害而產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)(例如人身意外傷害險(xiǎn)項(xiàng)下的附加意外醫(yī)療保險(xiǎn))。此項(xiàng)附加險(xiǎn)產(chǎn)生的同時(shí)，又產(chǎn)生了對(duì)于該附加險(xiǎn)賠償原則的爭(zhēng)議。
有人認(rèn)為，既然意外醫(yī)療保險(xiǎn)是意外傷害保險(xiǎn)項(xiàng)下的附加險(xiǎn)，就應(yīng)該按照意外傷害保險(xiǎn)的處理方法不適用“損失補(bǔ)償”原則；又有人認(rèn)為，意外醫(yī)療保險(xiǎn)如果可以重復(fù)賠償，就存在“不當(dāng)?shù)美焙偷赖嘛L(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)適用“損失補(bǔ)償”原則。
下面就讓我們針對(duì)上述問(wèn)題，分析以下兩個(gè)案例。
一、兩個(gè)案例概況及審理情況
(一)保險(xiǎn)公司勝訴的案例
原告與被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司某支公司(以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)公司)的保險(xiǎn)合同糾紛一案，經(jīng)興化市法院受理后，依法組成合議庭，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告的法定代理人及其委托代理人、被告保險(xiǎn)公司的委托代理人均到庭參加了訴訟。該案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告訴稱，20XX年9月1日，原告投保了保險(xiǎn)公司的美好人身保險(xiǎn)。20XX年7月3日，原告在張家港市乘車途中發(fā)生車禍，住院治療后，共支出醫(yī)療費(fèi) 221699.39元。經(jīng)評(píng)定為一級(jí)傷殘。交通事故發(fā)生后，原告向被告申請(qǐng)理賠，被告只賠付了意外傷害保險(xiǎn)金 6000元，而對(duì)保險(xiǎn)合同中規(guī)定的住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額拒絕理賠。依據(jù)法律規(guī)定，為維護(hù)原告的合法權(quán)益，特請(qǐng)求判令被告履行保險(xiǎn)合同，支付醫(yī)療保險(xiǎn)金60000元，并承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。
被告保險(xiǎn)公司辯稱，原告實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi) 221699.39元，已由致害方全額支付。原告并無(wú)住院醫(yī)療費(fèi)用的損失，而按約定，被保險(xiǎn)人在申請(qǐng)理賠時(shí)，要提供醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)。故請(qǐng)求駁回原告的訴訟請(qǐng)求。
經(jīng)審理查明，20XX年7月3日，原告在乘坐蘇MC1355江淮大客車去昆山市途經(jīng)張家港市時(shí)發(fā)生交通事故，致原告受傷。原告在張家港市第一人民醫(yī)院住院治療時(shí)，共支出住院醫(yī)療費(fèi)用221699.39元。后原告評(píng)定為一級(jí)傷殘。經(jīng)張家港市公安局交通巡邏警察大隊(duì)調(diào)解處理，肇事車輛方賠償原告醫(yī)療費(fèi)、傷殘補(bǔ)助費(fèi)、傷殘護(hù)理費(fèi)、今后醫(yī)療費(fèi)等計(jì)751699.39元。
另查明，原告所就讀的學(xué)校于20XX年9月1日，集體向被告保險(xiǎn)公司辦理了美好人身保險(xiǎn)。每人繳保險(xiǎn)費(fèi)40元，保險(xiǎn)期限為一年，自20XX年9月1日零時(shí)起。保險(xiǎn)項(xiàng)目包括：意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額6000元、意外醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額4000元、特別約定，保險(xiǎn)金額60000元。其中特別約定的內(nèi)容為：在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人在縣級(jí)以上醫(yī)院或者本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，其支出的合理醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)人民幣 100元以上部分，本公司按規(guī)定分級(jí)累進(jìn)、比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金，醫(yī)療費(fèi)用30000元以上部分，給付比例 90%。保險(xiǎn)卡中注意事項(xiàng)第三條還規(guī)定：被保險(xiǎn)人申請(qǐng)給付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)所需資料，由被保險(xiǎn)人或其監(jiān)護(hù)人作為申請(qǐng)人，填寫給付申請(qǐng)書，并提供保險(xiǎn)卡、申請(qǐng)人戶籍證明、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、診斷證明及其他證明資料。就特別約定保險(xiǎn)金60000元，原告法定監(jiān)護(hù)人持醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)的復(fù)印件向被告保險(xiǎn)公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金 60000元。被告以未能提供原始醫(yī)療憑證不予理賠。由此，雙方發(fā)生糾紛，原告即訴至該院，庭審中，原、被雙方各執(zhí)己見(jiàn)，致本案調(diào)解未果。
以上事實(shí)，有原告提供的美好人身保險(xiǎn)卡、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)復(fù)印件及原、被告的陳述等在卷佐證。
該院認(rèn)為，原告所在學(xué)校集體代辦的美好人身保險(xiǎn)卡，是原、被告雙方形成的人身保險(xiǎn)合同關(guān)系，美好人身保險(xiǎn)卡中的特別約定條款，是保險(xiǎn)期內(nèi)對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用賠償作出的特別約定，是相對(duì)于基本條款而言的，基本條款是法律規(guī)定合同的基本內(nèi)容，而特別約定的條款是在法律的基本條款之外，當(dāng)事人約定的承認(rèn)履行特定義務(wù)的條款。
該案中，被告所提供的保險(xiǎn)卡注意事項(xiàng)第三條中的規(guī)定，被保險(xiǎn)人申請(qǐng)給付醫(yī)療費(fèi)時(shí)，需填寫給付申請(qǐng)書，并提供保險(xiǎn)卡、申請(qǐng)人的戶籍證明、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、診斷證明及其他證明材料。這是履行特別約定的前提條件。
而原告的住院醫(yī)療費(fèi)收據(jù)，已由肇事車輛所投保的保險(xiǎn)公司支付入賬，該筆醫(yī)療費(fèi)用為肇事車輛所投保的保險(xiǎn)公司給予了全額賠償，原告訴請(qǐng)理賠缺乏相應(yīng)證明和資料，對(duì)于人身保險(xiǎn)關(guān)系醫(yī)療費(fèi)用的賠償屬于補(bǔ)償性質(zhì)，僅用于補(bǔ)償當(dāng)事人已發(fā)生的`費(fèi)用，原告的住院醫(yī)療費(fèi)用既然已從致害方如數(shù)獲得足夠補(bǔ)償，就不能以參加美好人身保險(xiǎn)為理由再向保險(xiǎn)公司索要醫(yī)療費(fèi)用，被告保險(xiǎn)公司按照美好人身保險(xiǎn)卡約定賠付原告意外傷害保險(xiǎn)金6000元并無(wú)不當(dāng)。
綜上，對(duì)原告的訴訟請(qǐng)求，本院不予支持。依據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百二十八條、《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十條、第二十三第一款之規(guī)定，判決如下：駁回原告毛某的訴訟請(qǐng)求。
(二)保險(xiǎn)公司敗訴的案例
原告訴被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司某支公司(以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)公司)保險(xiǎn)合同糾紛一案，漣水縣人民法院于20XX年12月28日受理后，依據(jù)由審判員孫志富適用簡(jiǎn)易程序公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告的委托代理人，被告保險(xiǎn)公司委托代理人均到庭參加訴訟。該案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告訴稱，原告在學(xué)校于20XX年2月17日投保了被告的《學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)》、《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)》、《附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)》。保險(xiǎn)期限自2005年2月17日起至2006年2月16日24時(shí)止。20XX年11月18日11時(shí)30分左右，原告在所在小學(xué)校園內(nèi)被他人駕駛的摩托車撞倒，致左腿骨骨折，先后兩次入院治療，醫(yī)療費(fèi)用6553.90元，為此，原告代理人向被告索賠未果，請(qǐng)求法院判令被告賠付原告醫(yī)療費(fèi)用6553.90元，并承擔(dān)訴訟費(fèi)用。被告稱，原告在索賠時(shí)沒(méi)有提供醫(yī)藥費(fèi)原件，且原告已得到其他保險(xiǎn)公司的賠償，因此，被告不同意再行賠償。
經(jīng)審理查明，原告系在校學(xué)生，于20XX年2月17日在學(xué)校投保了被告的《學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)》、《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)》、《附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)》，繳納保費(fèi)26元；保險(xiǎn)金額分別為4000元、500元、66000元，保險(xiǎn)期間自2005年2月17日零時(shí)起，無(wú)截止日期。被告交給原告一份學(xué)生、幼兒保險(xiǎn)通知單，保險(xiǎn)通知單背面附有學(xué)生、幼兒保險(xiǎn)簡(jiǎn)介及保險(xiǎn)責(zé)任規(guī)定。
20XX年11月18日11時(shí)30分左右，原告在校園內(nèi)被他人駕駛的摩托車撞倒，致左腿骨骨折，先后兩次人院治療；20XX年6月1日、10月21日本院以非道路交通事故人身?yè)p害兩次判決中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司某支公司賠償給原告第三者責(zé)任險(xiǎn)醫(yī)藥費(fèi)合計(jì) 6553.90元，其中醫(yī)療費(fèi)95元，住院醫(yī)療費(fèi)6458.90元，嗣后，原告以學(xué)生、幼兒意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)合同向被告索賠未果，遂訴至該院。
該院認(rèn)為，原、被告雙方簽訂的學(xué)生、幼兒意外傷害，附加意外傷害醫(yī)療、住院醫(yī)療保險(xiǎn)合同意思表示真實(shí)，不違反國(guó)家有關(guān)法律和行政法規(guī)的禁止性規(guī)定，屬有效合同。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。原告在中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司某支公司獲得的醫(yī)療賠償，是依據(jù)《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》得到的賠償，屬于民事侵權(quán)賠償，本案保險(xiǎn)合同的標(biāo)的是自然人的生命和健康，是人身保險(xiǎn)合同，兩者不是同一法律關(guān)系，我國(guó)現(xiàn)行保險(xiǎn)法律、法規(guī)規(guī)定人身保險(xiǎn)不適用損失補(bǔ)償原則，在人身保險(xiǎn)合同約定的因第三者的行為發(fā)生保險(xiǎn)事故和事件后，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定向被保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或受益人給付保險(xiǎn)金后，對(duì)致保險(xiǎn)事故或事件發(fā)生應(yīng)負(fù)責(zé)的第三人，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。換言之，由于第三者侵權(quán)行為造成被保險(xiǎn)人受傷，第三者依法承擔(dān)民事賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人仍按照人身保險(xiǎn)合同給付保險(xiǎn)金。根據(jù)原、被告雙方對(duì)附加意外傷害醫(yī)療、附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)金賠付時(shí)按分級(jí)累進(jìn)、比例的約定計(jì)算。
因此，原告的醫(yī)藥費(fèi)原件已交由中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司，被告可根據(jù)人民法院生效文書認(rèn)定的相關(guān)事實(shí)進(jìn)行賠付。對(duì)被告稱其原告已得到其他保險(xiǎn)公司的賠償，不再獲賠以及要求按公費(fèi)醫(yī)療的用藥范圍確定醫(yī)療費(fèi)的賠償數(shù)額無(wú)事實(shí)和法律依據(jù)，且意外傷害醫(yī)藥費(fèi)未超當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的用藥范圍，附加住院醫(yī)療費(fèi)用亦系合理的必要醫(yī)療費(fèi)用，所以，被告的辯解意見(jiàn)，該院不予采信。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第五十二條、第六十八條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百二十八條之規(guī)定，判決被告保險(xiǎn)公司敗訴，并且在判決生效后十日內(nèi)給付原告莊某保險(xiǎn)金3907.23元。
二、對(duì)于上述兩個(gè)案例的評(píng)價(jià)
從以上兩個(gè)案例法院的判決來(lái)看，《醫(yī)療保險(xiǎn)》是否適用“補(bǔ)償原則”在法律界還存在著爭(zhēng)議。但我個(gè)人認(rèn)為，《意外傷害險(xiǎn)》項(xiàng)下的附加《醫(yī)療保險(xiǎn)》應(yīng)適用“補(bǔ)償原則”，理由如下：
第一，保險(xiǎn)與賭博的區(qū)別在于：風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生不會(huì)使任何人獲利。
如果保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠支持多份重復(fù)賠付的話，人們將會(huì)以較少的保費(fèi)去購(gòu)買較高保險(xiǎn)金額的醫(yī)療保險(xiǎn)，并可能“故意”制造或利用一些事故，用所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)來(lái)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)多倍的醫(yī)療保險(xiǎn)金賠付，這違背了保險(xiǎn)的真實(shí)本質(zhì)和功能。
第二，人身意外傷害保險(xiǎn)與意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)適用的賠償原則是不同的。
因?yàn)槿松肀ｋU(xiǎn)的標(biāo)的是人不是物，人的生命和身體無(wú)法用金錢來(lái)衡量，無(wú)論被保險(xiǎn)人從責(zé)任方獲得了多少賠償，都不能說(shuō)已經(jīng)獲得了充分的補(bǔ)償。所以，人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)是定額給付和無(wú)限責(zé)任的，即由當(dāng)事人先約定保額，在發(fā)生事故時(shí)，由保險(xiǎn)人依照約定承擔(dān)給付責(zé)任。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)所承保的保險(xiǎn)責(zé)任是被保險(xiǎn)人因發(fā)生意外事故而花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，是一種費(fèi)用損失保險(xiǎn)，實(shí)際上屬財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)范疇，是有限責(zé)任。因意外傷害所造成的醫(yī)療費(fèi)用是可以用金錢計(jì)算和衡量的，是可以充分補(bǔ)償?shù)�。根�?jù)其性質(zhì)，保險(xiǎn)人只能以被保險(xiǎn)人實(shí)際的花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)且不超過(guò)保險(xiǎn)金額為最高賠償限額，不能額外受益。
第三，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金的重復(fù)給付，會(huì)造成極大的“負(fù)面示范效應(yīng)”。
如果社會(huì)“支持”這種賠償原則，那么在可預(yù)見(jiàn)的未來(lái)，類似的“不當(dāng)?shù)美毙袨楹汀暗赖嘛L(fēng)險(xiǎn)”將會(huì)大大上升。我們可以借助上圖來(lái)闡釋：該“不當(dāng)?shù)美毙袨榈纳仙瑢?dǎo)致該險(xiǎn)種的賠付率大大上升，那么作為“自負(fù)盈虧”的保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)為了彌補(bǔ)“虧損”，只能提高保險(xiǎn)費(fèi)率，結(jié)果“逆向選擇”出現(xiàn)，即出現(xiàn)率較低的保戶全部退出，而出現(xiàn)率很高的(甚至是故意制造出險(xiǎn)事故)的保戶仍然選擇投保，這必將給保險(xiǎn)公司帶來(lái)更大的風(fēng)險(xiǎn)，這又進(jìn)一步導(dǎo)致賠付率上升，賠付率的進(jìn)一步上升又會(huì)使保險(xiǎn)公司進(jìn)一步抬高費(fèi)率，這樣保險(xiǎn)公司也就陷入了惡性循環(huán)，這在經(jīng)濟(jì)學(xué)上被稱之為“貧困性陷阱”。
通過(guò)經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析視角，我們不難發(fā)現(xiàn)：由于該險(xiǎn)種的保險(xiǎn)費(fèi)率不斷提高，導(dǎo)致該險(xiǎn)種的業(yè)務(wù)規(guī)模會(huì)不斷萎縮，這必將導(dǎo)致真正需要得到該類保障的人因無(wú)力承擔(dān)高昂的保險(xiǎn)費(fèi)而無(wú)法得到保障，保險(xiǎn)公司的該項(xiàng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)也無(wú)法為社會(huì)起到應(yīng)有的保障作用。
綜上所述，我認(rèn)為《醫(yī)療保險(xiǎn)》應(yīng)適用“補(bǔ)償原則”。但是，我們?cè)趯?duì)該險(xiǎn)種使用“補(bǔ)償原則”的同時(shí)，也應(yīng)該注意到如何處理一個(gè)保戶同時(shí)投保兩家保險(xiǎn)公司，在發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，兩家保險(xiǎn)公司賠償?shù)拇涡蚝徒痤~的問(wèn)題。
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