上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法

　　《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》自公布實施起，《辦法》規(guī)定，上海市基本醫(yī)療保險保費應當從工傷保險基金中支付，應當由第三人負擔，應當由公共衛(wèi)生負擔，在境外就醫(yī)這4種情形下發(fā)生的醫(yī)療費用不納入居民醫(yī)保基金支付范圍。

　　按照規(guī)定，上海市基本醫(yī)療保險的登記繳費期為每年10月至12月。參保人員按照年度繳費，在次年1月1日至12月31日享受相應居民醫(yī)保待遇。登記繳費期截止后，符合居民醫(yī)保參保條件的人員可以中途參保。中途參保人員(新生兒等除外)應當按照年度標準繳費，并經(jīng)3個月等待期滿后，方可享受居民醫(yī)保待遇。

　　上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法十則

　　第一條、(目的)

　　為了保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范和加強本市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理活動，維護醫(yī)療保險基金安全，根據(jù)本市實際情況，制定本辦法。

　　第二條、(適用范圍)

　　本辦法適用于對本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(以下簡稱定點醫(yī)療機構)、基本醫(yī)療保險定點零售藥店(以下簡稱定點零售藥店)、個人執(zhí)行和遵守本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及其他基本醫(yī)療保險規(guī)定情況實施監(jiān)督管理的活動。

　　第三條、(醫(yī)療保險監(jiān)督管理部門)

　　上海市人力資源和社會保障局是本市基本醫(yī)療保險行政主管部門，負責本市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作。

　　上海市基本醫(yī)療保險所和區(qū)(縣)醫(yī)療保險辦公室(以下統(tǒng)稱醫(yī)療保險監(jiān)督檢查機構)受上海市人力資源和社會保障局委托，具體實施基本醫(yī)療保險監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。

　　發(fā)展改革、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、工商、財政、審計、公安等部門應當在各自職責范圍內(nèi)，配合做好基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作。

　　第四條、(建立醫(yī)療保險相關信息系統(tǒng))

　　市人力資源和社會保障局應當建立和完善定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息系統(tǒng)以及基本醫(yī)療保險費用結算系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務過程中發(fā)生的基本醫(yī)療保險費用進行實時分析和監(jiān)管，加強對定點醫(yī)療機構及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導，規(guī)范定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療服務行為，保證醫(yī)療保險基金的合理支出，維護參保人員的合法權益。

　　定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應當根據(jù)本市基本醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結算要求，配備計算機系統(tǒng)及聯(lián)網(wǎng)設備，遵守基本醫(yī)療保險信息技術規(guī)范和信息安全相關規(guī)定，及時、準確上傳基本醫(yī)療保險費用結算等相關信息。

　　第五條、(內(nèi)部管理)

　　定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應當建立與基本醫(yī)療保險要求相適應的管理制度，配備必要的基本醫(yī)療保險管理人員，對執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險各項規(guī)定的情況進行自查考核。

　　第六條、(醫(yī)療保險費用管理)

　　定點醫(yī)療機構應當執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險支付費用預算管理、總額預付費用管理的相關規(guī)定，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療保險資金使用。

　　第七條、(對定點醫(yī)療機構提供醫(yī)療保險服務的`要求)

　　定點醫(yī)療機構在參保人員掛號、就診、檢查、配藥、住院、結算醫(yī)療費用時，應當核驗其基本醫(yī)療保險憑證。

　　定點醫(yī)療機構應當根據(jù)參保人員的病情，合理選擇診療項目，按照處方管理以及基本醫(yī)療保險有關用藥范圍、品種、數(shù)量的規(guī)定，合理確定用藥。

　　定點醫(yī)療機構為參保人員提供醫(yī)療服務，應當遵守基本醫(yī)療保險有關診療項目、醫(yī)療服務設施、用藥范圍、支付標準的規(guī)定以及物價部門確定的各項收費標準，向參保人員提供醫(yī)療費用結算單據(jù)。

　　第八條、(需重新確定醫(yī)療保險定點資格的情形)

　　定點醫(yī)療機構合并或者機構性質、執(zhí)業(yè)地址、核定床位數(shù)經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準變更，定點零售藥店經(jīng)營地址或者經(jīng)營范圍經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門和工商行政管理部門批準變更的，應當向市人力資源和社會保障局重新辦理基本醫(yī)療保險定點資格審批手續(xù)�！� [導讀]：定點醫(yī)療機構合并或者機構性質、執(zhí)業(yè)地址、核定床位數(shù)經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準變更，定點零售藥店經(jīng)營地址或者經(jīng)營范圍經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門和工商行政管理部門批準變更的，應當向市人力資源和社會保障局重新辦理基本醫(yī)療保險定點資格審批手續(xù)。

　　第九條、(對定點零售藥店提供配藥服務的要求)

　　定點零售藥店在為參保人員提供處方藥品外配和非處方藥品自購服務時，應當核驗參保人員的基本醫(yī)療保險憑證。對不符合基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的外配處方，不得進行基本醫(yī)療保險費用結算;向參保人員提供的非處方藥品，應當符合基本醫(yī)療保險有關用藥范圍、品種和數(shù)量的規(guī)定。

　　第十條、(對參保人員的要求)

　　參保人員在掛號、就診、檢查、配藥、住院、結算醫(yī)療費用時，應當主動出示上海市基本醫(yī)療保險憑證，配合定點醫(yī)療機構或者定點零售藥店相關人員的核驗。參保人員不得將其基本醫(yī)療保險憑證出借給他人使用。

　　參保人員(不含大學生，下同)個人繳費以外資金，由市、區(qū)縣財政按照1∶1比例分擔。城鎮(zhèn)重殘人員的參保資金按照規(guī)定的年齡段籌資標準，由殘疾人就業(yè)保障金承擔三分之二，社會福利彩票公益金承擔三分之一。

　　參保人員中享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員，在門急診和住院起付標準內(nèi)予以適當補助;參保人員中的城鎮(zhèn)重殘人員，在門急診和住院起付標準內(nèi)予以全額補貼。

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