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東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定條例
【政策文件】：東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定
【發(fā)布單位】：東莞市人民政府
【實(shí)施日期】：2013年10月1日(有效期5年)
第一章 總則
第一條 為建立健全本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障參保人的基本醫(yī)療待遇，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。
第二條 本市實(shí)行多層次的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
政府建立社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”)制度和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行“住院統(tǒng)籌”和“社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌”相結(jié)合的形式。
第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建立遵循城鄉(xiāng)一體、全民醫(yī)療保障的原則;堅(jiān)持“廣覆蓋、�；�、可持續(xù)”的基本原則;堅(jiān)持屬地管理、因地制宜、量力而行的原則。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。
第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平必須與本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)�；踞t(yī)療保險(xiǎn)由市人民政府統(tǒng)一實(shí)施，運(yùn)用行政、經(jīng)濟(jì)、法律等手段保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和支付。
市人民政府可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會(huì)收入水平、醫(yī)療消費(fèi)水平以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出情況，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集標(biāo)準(zhǔn)和支付標(biāo)準(zhǔn)等作相應(yīng)調(diào)整。
市人民政府在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)支付不足時(shí)，給予補(bǔ)貼。
第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革應(yīng)與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革同步推進(jìn)，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體系完善，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第六條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)主管并負(fù)責(zé)組織實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦。
市社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)掌握、分析基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作提出咨詢意見(jiàn)和建議，實(shí)施社會(huì)監(jiān)督。
市財(cái)政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶的監(jiān)督管理。
市審計(jì)部門(mén)應(yīng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。
市衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，將執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)管理的考核內(nèi)容。
市物價(jià)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行國(guó)家和省、市醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策的監(jiān)督。
市食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品質(zhì)量的監(jiān)督。
市發(fā)改、稅務(wù)、民政、工商、教育等有關(guān)部門(mén)及鎮(zhèn)(街)政府按照各自職能協(xié)同實(shí)施本規(guī)定。
第二章 參保范圍
第七條 按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和參保人有繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，參保人有按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的權(quán)利。
本規(guī)定所稱用人單位，是指本市行政區(qū)域內(nèi)所有國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織。
本規(guī)定所稱參保人，是指已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。
第八條 下列人員應(yīng)當(dāng)參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)：
(一)本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位的在職人員;
(二)本市戶籍的城鄉(xiāng)居民及靈活就業(yè)人員;
(三)按月領(lǐng)取本市養(yǎng)老待遇及失業(yè)保險(xiǎn)待遇的人員;
(四)本市行政區(qū)域內(nèi)各類全日制普通高等學(xué)校(包括民辦高校)、科研院所、中等職業(yè)教育院校的非本市戶籍全日制在校學(xué)生(以下簡(jiǎn)稱“大中專學(xué)生”);
(五)其他按屬地原則應(yīng)當(dāng)在本市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。
非本市戶籍參保職工在本市中(小)學(xué)校(含托幼機(jī)構(gòu))就讀的子女(以下簡(jiǎn)稱“中小學(xué)生”)可參照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三章 基金的籌集與管理
第九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行全市統(tǒng)籌，按國(guó)家和省市有關(guān)規(guī)定籌集、管理和核算。
第十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按“多方籌資，財(cái)政補(bǔ)貼”的原則，以上年度全市職工月平均工資為基數(shù)，按住院2%、社區(qū)門(mén)診1%的費(fèi)率建立全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
各類參保人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)比例及財(cái)政補(bǔ)貼比例如下：
(一)以職工身份參保的繳費(fèi)費(fèi)率，住院部分單位2%;社區(qū)門(mén)診部分單位0.3%，個(gè)人0.5%，市、鎮(zhèn)(街)財(cái)政補(bǔ)貼0.2%。
靈活就業(yè)人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參照職工繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定，其中單位繳費(fèi)部分由個(gè)人繳納。
(二)以城鄉(xiāng)居民身份參保的繳費(fèi)費(fèi)率，住院部分個(gè)人1%，市鎮(zhèn)(街)財(cái)政補(bǔ)貼1%;門(mén)診部分個(gè)人0.5%，市、鎮(zhèn)(街)財(cái)政補(bǔ)貼0.5%。
大中專學(xué)生及中小學(xué)生繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參照城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定，其中大中專學(xué)生繳費(fèi)財(cái)政補(bǔ)貼部分由市財(cái)政承擔(dān)，省屬學(xué)校按省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十一條 以職工身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限男性不少于30年、女性不少于25年，且在本市實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)不少于10年的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休時(shí)未達(dá)到規(guī)定年限的，可以繳至規(guī)定年限。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限按參保人實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)計(jì)算。
本規(guī)定實(shí)施前以職工身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。
以城鄉(xiāng)居民身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，暫不執(zhí)行本條款規(guī)定，對(duì)應(yīng)的繳費(fèi)年限暫不納入其以職工身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的累計(jì)繳費(fèi)年限。
第十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)按月征收。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位從其工資中代扣代繳;個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員等可以委托銀行代扣代繳;城鄉(xiāng)居民由村(居)民委員會(huì)代收代繳;大中專學(xué)生及中小學(xué)生由所在學(xué)校代收代繳。
第十三條 用人單位及參保人應(yīng)按月足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。連續(xù)中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月的，視為重新參保。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。
第十四條 用人單位發(fā)生依法解散、撤銷、破產(chǎn)時(shí)，必須按國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，與工資同等順序清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并繳足本單位依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源為：
(一)用人單位、參保人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息;
(三)財(cái)政補(bǔ)貼;
(四)依法應(yīng)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他收入。
第十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其運(yùn)營(yíng)收益、基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)待遇，按國(guó)家規(guī)定免征稅、費(fèi)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全部納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用�；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金依法實(shí)行預(yù)決算制度，其收支、使用、管理依法接受監(jiān)督。
第四章 待遇
第十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行全市統(tǒng)籌使用，用于支付參保人符合規(guī)定的社區(qū)門(mén)診、住院、特定門(mén)診及生育醫(yī)療費(fèi)用等基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十九條 參保人連續(xù)參保并足額繳費(fèi)滿2個(gè)月的，從參保繳費(fèi)第3個(gè)月起可按規(guī)定享受社區(qū)門(mén)診、住院及特定門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;連續(xù)參保并足額繳費(fèi)滿12個(gè)月的，從參保繳費(fèi)第13個(gè)月起可按規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。
達(dá)到法定退休年齡的城鄉(xiāng)居民，及達(dá)到法定退休年齡且符合本規(guī)定第十一條繳費(fèi)年限規(guī)定的參保職工，可享受退休基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
符合參保條件的新生兒出生后7個(gè)月內(nèi)參保并足額繳費(fèi)的，從出生之日起至完成參保繳費(fèi)手續(xù)期間可享受住院及特定門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，參保次月起可按規(guī)定享受各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十條 參保人停保，從停保的次月起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十一條 符合本市醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、本市社會(huì)保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍以及本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理、特殊檢查、特殊治療和特定門(mén)診等相關(guān)規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。
第二十二條 社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行社區(qū)首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診及雙向轉(zhuǎn)診制度。
參保人在選定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%支付。
首診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可根據(jù)病情診治需要為參保人辦理轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診到本鎮(zhèn)(街)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，發(fā)生符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%支付;轉(zhuǎn)診到鎮(zhèn)(街)定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診部或定點(diǎn)�？漆t(yī)院門(mén)診部的，發(fā)生符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按60%支付;轉(zhuǎn)診到市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診部的，發(fā)生符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按50%支付;轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
參保人直接到本鎮(zhèn)(街)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診搶救，發(fā)生符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%支付;直接到選定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及本鎮(zhèn)(街)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以外的市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診搶救，發(fā)生符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按60%支付。
參保人在選定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)時(shí)間外，因急診直接到本鎮(zhèn)(街)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)，發(fā)生符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%支付。
第二十三條 參保人因疾病住院發(fā)生的在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按分段累計(jì)辦法支付。
(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)按市內(nèi)、外醫(yī)院等級(jí)確定為:市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院1300元，二級(jí)醫(yī)院800元，一級(jí)及以下醫(yī)院500元;市外三級(jí)醫(yī)院2000元，二級(jí)醫(yī)院1500元，一級(jí)及以下醫(yī)院1000元。
參保人每次住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，由個(gè)人支付。
(二)參保人每次住院發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的基本醫(yī)療費(fèi)用按以下分段比例計(jì)算，在最高支付限額以內(nèi)支付：
1.在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基本醫(yī)療費(fèi)用不足或等于5萬(wàn)元的，按95%支付;5萬(wàn)元以上，不足或等于10萬(wàn)元的，按75%支付;10萬(wàn)元以上，不足或等于15萬(wàn)元的，按55%支付;15萬(wàn)元以上的，按45%支付。符合享受退休基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，上述各段支付比例增加5個(gè)百分點(diǎn);
2.在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，各段支付比例減少5個(gè)百分點(diǎn);
3.在市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，各段支付比例減少10個(gè)百分點(diǎn);
4.在市外三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，各段支付比例減少15個(gè)百分點(diǎn)。
(三)參保人因疾病需要住院治療應(yīng)首先選擇市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)市內(nèi)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，確因病情需要轉(zhuǎn)院的，應(yīng)由市內(nèi)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定轉(zhuǎn)院。屬急診搶救的除外。
1.參保人因病情需要由市內(nèi)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定轉(zhuǎn)院到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金各段支付比例按本條第(二)項(xiàng)執(zhí)行;轉(zhuǎn)院到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金各段支付比例在本條第(二)項(xiàng)基礎(chǔ)上減少15個(gè)百分點(diǎn)。
2.未按有關(guān)轉(zhuǎn)院規(guī)定自行選擇市內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金各段支付比例在本條第(二)項(xiàng)基礎(chǔ)上減少15個(gè)百分點(diǎn);自行到戶籍所在地的非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金各段支付比例在本條第(二)項(xiàng)基礎(chǔ)上減少30個(gè)百分點(diǎn);自行到其他非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金各段支付比例在本條第(二)項(xiàng)基礎(chǔ)上減少50個(gè)百分點(diǎn)。
第二十四條 參保人發(fā)生的特定門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，在其病種基本醫(yī)療費(fèi)用限額及基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額內(nèi)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按75%支付。符合享受退休基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，上述支付比例增加5個(gè)百分點(diǎn)。
特定門(mén)診病種目錄及費(fèi)用限額等有關(guān)規(guī)定由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)另行制定。
第二十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付參保人因疾病發(fā)生的住院及特定門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，不超過(guò)本人參保期內(nèi)最高支付限額。本人參保期內(nèi)最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間確定：
(一)參保時(shí)間不足6個(gè)月的，期內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為1萬(wàn)元;
(二)參保時(shí)間滿6個(gè)月不足1年的，期內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為2萬(wàn)元;
(三)參保時(shí)間滿1年不足2年的，期內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為5萬(wàn)元;
(四)參保時(shí)間滿2年不足3年的，期內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為10萬(wàn)元;
(五)參保時(shí)間滿3年以上的，以后每年度內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為20萬(wàn)元。
第二十六條 女性參保人連續(xù)參保并足額繳費(fèi)滿12個(gè)月，且符合國(guó)家、省、市計(jì)劃生育有關(guān)政策，按規(guī)定在計(jì)生部門(mén)申報(bào)登記人口計(jì)生信息并接受計(jì)劃生育技術(shù)管理服務(wù)的，生育后可按以下標(biāo)準(zhǔn)享受生育醫(yī)療待遇：經(jīng)產(chǎn)道分娩一次性計(jì)發(fā)2000元，剖宮產(chǎn)一次性計(jì)發(fā)3500元。
參保男職工連續(xù)參保并足額繳費(fèi)滿12個(gè)月后，其未就業(yè)配偶可享受同等生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。
第二十七條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(四)在境外就醫(yī)的;
(五)國(guó)家和省規(guī)定的其他不予支付的項(xiàng)目。
第二十八條 參保人同一次就醫(yī)不得在兩個(gè)及以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)同時(shí)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不得重復(fù)申領(lǐng)。
第五章 醫(yī)療、醫(yī)藥管理
第二十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)醫(yī)藥服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))和定點(diǎn)零售藥店管理。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)資格由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查確定，經(jīng)審查符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。
第三十條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定制定社會(huì)保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，并會(huì)同有關(guān)部門(mén)建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店監(jiān)督管理及評(píng)價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算、社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)師管理等配套制度。
第三十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店必須嚴(yán)格遵守國(guó)家和省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定，遵守協(xié)議約定，遵守職業(yè)道德規(guī)定和技術(shù)規(guī)范，根據(jù)參保人的病情需要提供相關(guān)的基本醫(yī)療服務(wù)，不得擅自增設(shè)收費(fèi)項(xiàng)目和提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得分解和重復(fù)收費(fèi)，應(yīng)保障參保人享受基本醫(yī)療服務(wù)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店提供的超出收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥費(fèi)用，以及使用未經(jīng)有關(guān)部門(mén)核定的新技術(shù)、新項(xiàng)目、新藥品發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第三十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員必須嚴(yán)格按基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍提供基本醫(yī)療服務(wù)，遵守診療常規(guī)等各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度，合理診療、合理用藥、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。需給參保人進(jìn)行特殊檢查、特殊治療或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，必須嚴(yán)格按規(guī)定程序辦理。需提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療服務(wù)和用藥時(shí)，須向參保人說(shuō)明并征得其書(shū)面同意。否則，由此發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人不予支付。
第三十三條 對(duì)參保人的合理基本醫(yī)療費(fèi)用，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按“總額控制、定額結(jié)算”方式進(jìn)行結(jié)算。
市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人轉(zhuǎn)院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用按照“逐級(jí)轉(zhuǎn)院、費(fèi)用分擔(dān)”的原則進(jìn)行結(jié)算。
第三十四條 參保人應(yīng)持本人有效的“社會(huì)保障卡”、身份證等身份證明材料在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥，所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，屬個(gè)人自費(fèi)的部分，由個(gè)人支付，其他由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按規(guī)定結(jié)算。
在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院或特定門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人墊付，再由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核并按規(guī)定支付。
第三十五條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可查閱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的全部診治資料及財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)賬目資料。
第六章 法律責(zé)任
第三十六條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)或處理。對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果不合格或嚴(yán)重違反服務(wù)規(guī)范的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店，按照有關(guān)管理規(guī)定進(jìn)行處理。
第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所簽協(xié)議的，依照有關(guān)約定追究其違約責(zé)任。
第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的工作人員因違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不合理支付的，市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)扣回不合理支付的費(fèi)用，并可依據(jù)約定解除有關(guān)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師服務(wù)協(xié)議。
第三十九條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條、第八十八條的規(guī)定，責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
第四十條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令其改正;給社會(huì)保險(xiǎn)基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任;對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：
(一)未履行社會(huì)保險(xiǎn)法定職責(zé)的;
(二)未將社會(huì)保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專戶的;
(三)克扣或者拒不按時(shí)支付社會(huì)保險(xiǎn)待遇的;
(四)丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇記錄等社會(huì)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、個(gè)人權(quán)益記錄的;
(五)有違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)的其他行為的。
第七章 附則
第四十一條 本規(guī)定所稱的基本醫(yī)療是指符合國(guó)家和省市有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等各項(xiàng)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用稱為基本醫(yī)療費(fèi)用。
第四十二條 因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等原因?qū)е麓蠓秶薄⑽�、重病人搶救及治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，由市人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。
第四十三條 離休人員、老紅軍醫(yī)療待遇問(wèn)題按現(xiàn)行政策執(zhí)行。
一至六級(jí)殘疾軍人醫(yī)療待遇問(wèn)題按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四十四條 參保職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)時(shí)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定辦理。
第四十五條 本規(guī)定實(shí)施前已享受退休基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，可繼續(xù)享受退休基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其中，已經(jīng)完成一次性預(yù)繳的人員，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);目前仍在按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的退休人員，可按在職職工標(biāo)準(zhǔn)，選擇一次性繳足所缺年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或繼續(xù)按月繳納。
第四十六條 本規(guī)定實(shí)施后，市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)負(fù)責(zé)做好本規(guī)定與原綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的銜接過(guò)渡工作。
第四十七條 本規(guī)定由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)根據(jù)本規(guī)定制定實(shí)施細(xì)則及相關(guān)配套管理辦法。
第四十八條 本規(guī)定從2013年10月1日起實(shí)施，有效期至2018年9月30日�！稏|莞市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》(1999年?yáng)|莞市人民政府令第21號(hào))、《關(guān)于建立東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通知》(東府〔2008〕51號(hào))、《關(guān)于提高東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的通知》(東府〔2008〕145號(hào))、《關(guān)于調(diào)整我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》(東府辦〔2011〕78號(hào))同時(shí)廢止。本市其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)文件與本規(guī)定相抵觸的，以本規(guī)定為準(zhǔn)。
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