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2016《廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》全文
2016新修訂廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定全文已經(jīng)發(fā)布，具體內(nèi)容請(qǐng)往下面看。
(2003年11月28日廈門市人民政府令第108號(hào)公布，根據(jù)2006年9月9日廈門市人民政府令第122號(hào)公布的《廈門市人民政府關(guān)于修改、停止執(zhí)行部分市政府規(guī)章的決定》、2012年3月8日廈門市人民政府令第148號(hào)公布的《廈門市人民政府關(guān)于廢止和修改部分市政府規(guī)章的決定》和2016 年3月7日廈門市人民政府令第163號(hào)公布的《廈門市人民政府關(guān)于修改<廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定>的決定》修正)
第一章總 則
第一條為健全和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障職工基本醫(yī)療，維護(hù)職工合法權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。
第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的下列用人單位和職工應(yīng)當(dāng)依照本規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn):
�、鍑覚C(jī)關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工;
�、鎳衅髽I(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工;
�、缟鐣�(huì)團(tuán)體及其專職工作人員，民辦非企業(yè)單位及其職工;
�、杈惩馄髽I(yè)駐廈代表機(jī)構(gòu)及其中方職工。
上述用人單位中的職工、工作人員指具有本市城鎮(zhèn)戶籍的從業(yè)人員。
上述用人單位的退休人員適用本規(guī)定。
第三條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則;堅(jiān)持城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理的原則;堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)的原則;堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的原則。
第四條市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本規(guī)定的組織實(shí)施。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
第二章基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳
第五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)及費(fèi)率由市人民政府確定并公布。
第六條1998年6月30日以前退休的人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
1998年7月1日以后退休的參保人員，退休時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限累計(jì)男滿25年、女滿20年的，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);符合國家規(guī)定退職、因病退休、特殊工種退休等，按規(guī)定遞減計(jì)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，但遞減后的繳費(fèi)年限標(biāo)準(zhǔn)不低于15年。不足上述繳費(fèi)年限的，須于退休時(shí)以上年度全市職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，其中經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門按有關(guān)規(guī)定認(rèn)定的困難人員以上年度全市職工平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，按照當(dāng)年用人單位和個(gè)人的繳費(fèi)比例之和一次性繳足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按補(bǔ)繳時(shí)個(gè)人所處年齡段的比例一次性劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶，其余進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金。
1998年6月30日前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限以及繳交基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的年限，視同繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)年限，1998年7月1日后從異地調(diào)入或從軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員、退伍到本市工作并辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移手續(xù)的，其調(diào)入或轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員、退伍前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限以及繳交基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的年限視同繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)年限。
第七條企事業(yè)單位因破產(chǎn)、撤銷、解散或者其他原因終止的，須為其終止時(shí)在冊(cè)的在職職工，以上年度全市職工平均工資作為基數(shù)，按用人單位與職工個(gè)人的繳費(fèi)比例之和一次性繳清兩年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其原在職職工享受兩年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第八條用人單位有下列情形之一的，可向社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳部門申請(qǐng)緩繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi):
�、暹M(jìn)入破產(chǎn)程序的;
�、嫔a(chǎn)經(jīng)營發(fā)生嚴(yán)重困難，停產(chǎn)整頓3個(gè)月以上且不能足額支付工資的;
㈢因自然災(zāi)害造成嚴(yán)重?fù)p失，無法正常生產(chǎn)經(jīng)營的;
㈣按規(guī)定辦理歇業(yè)手續(xù)的;
�、榉煞ㄒ�(guī)規(guī)定的其他情形。
緩繳期最長為6個(gè)月，期滿后應(yīng)當(dāng)如數(shù)補(bǔ)繳應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及其利息，緩繳期內(nèi)免收滯納金。
第九條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)依現(xiàn)行財(cái)政體制和現(xiàn)有資金渠道按下列規(guī)定列支:
�、鍑覚C(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體，在“社會(huì)保障費(fèi)”中列支;
�、嫫髽I(yè)和其他用人單位，按一定比例在“職工福利費(fèi)”和“勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)”中列支。
第十條用人單位應(yīng)在依法成立之日起30日內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳部門辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記。用人單位應(yīng)在錄用職工之日起30日內(nèi)為其辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)，逾期辦理的，應(yīng)補(bǔ)繳自錄用之日起的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十一條用人單位名稱、住所、單位類型、法定代表人或負(fù)責(zé)人、開戶銀行賬號(hào)等登記事項(xiàng)發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳部門辦理變更或者注銷登記手續(xù)。
用人單位出現(xiàn)參保人員辭退、辭職、退休、死亡等情形的，應(yīng)在30日內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳部門辦理變更手續(xù)，并重新核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的應(yīng)繳數(shù)額。
第十二條每年7月1日至次年6月30日為一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度。基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度的繳費(fèi)基數(shù)和劃撥個(gè)人醫(yī)療賬戶的基數(shù)以上一自然年度職工工資總額，養(yǎng)老金或退休金總額計(jì)算，年度內(nèi)不再變更。
用人單位應(yīng)在每年4月20日至6月10日申報(bào)上一自然年度職工工資總額、養(yǎng)老金或退休金總額，已納入退休社會(huì)化管理的退休人員，其養(yǎng)老金或退休金總額由各級(jí)退休社會(huì)化管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)申報(bào)。
第三章社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶
第十三條用人單位和參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)形成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃分為社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶資金。
第十四條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為每一參保人員建立個(gè)人醫(yī)療賬戶，設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼，制發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡。基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡是參保人員就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的專用憑證。
第十五條個(gè)人醫(yī)療賬戶資金的全年額度于每年7月1日按下列規(guī)定一次性劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶:
�、迓毠�(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶;
�、嬗萌藛挝焕U納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按下列年齡段劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶:不滿35歲的按用人單位繳費(fèi)的20%劃入;35歲以上不滿50歲的，按30%劃入;50歲以上的，按40%劃入;
退休人員按本人上年度養(yǎng)老金或退休金總額的8%劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶。
第十六條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按第十五條規(guī)定的比例劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶后，其余的部分進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金。
按本規(guī)定收取的滯納金以及其它收入納入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金。
第十七條個(gè)人醫(yī)療賬戶資金歸個(gè)人所有，專用于本人的醫(yī)療支出，年終結(jié)余部分，按有關(guān)規(guī)定計(jì)息后，轉(zhuǎn)入下年度繼續(xù)使用。
第十八條參保人員調(diào)離本市的，應(yīng)按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡注銷，其個(gè)人醫(yī)療賬戶實(shí)際結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移。
從外地調(diào)入本市的人員，應(yīng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)并轉(zhuǎn)入其個(gè)人醫(yī)療賬戶資金。
第十九條參保人員死亡的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終止，個(gè)人醫(yī)療賬戶實(shí)際結(jié)余資金劃入合法繼承人的個(gè)人醫(yī)療賬戶，繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人醫(yī)療賬戶實(shí)際結(jié)余資金可一次性支付給繼承人，沒有合法繼承人的，個(gè)人醫(yī)療賬戶實(shí)際結(jié)余資金劃入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金。
第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十條參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍(含基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高控制標(biāo)準(zhǔn)等)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十一條在一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按門診、住院、家庭病床、購買藥品四種情況分別計(jì)付。
第二十二條參保人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，先用個(gè)人醫(yī)療賬戶支付。個(gè)人醫(yī)療賬戶用完后由個(gè)人用現(xiàn)金支付社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金的起付標(biāo)準(zhǔn):在職參保人員為上年度全市職工平均工資的9%，退休人員為4%。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人按下列規(guī)定支付，其余由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付:
㈠醫(yī)療費(fèi)用不滿5000元的部分，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)28%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)23%;在一級(jí)及一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%;
�、驷t(yī)療費(fèi)用在5000元至10000元的部分，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%;在一級(jí)及一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)6%;
㈢醫(yī)療費(fèi)用超過10000元的部分，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)7%;在一級(jí)及一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)4%。
退休人員負(fù)擔(dān)比例為上述在職參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的一半。
第二十三條參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人用現(xiàn)金或個(gè)人醫(yī)療賬戶資金支付社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金的起付標(biāo)準(zhǔn):首次住院，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為上年度全市職工平均工資的6%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4%、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為2%，退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)減半計(jì)算;二次以上住院，起付標(biāo)準(zhǔn)降低一個(gè)百分點(diǎn)，但最低不低于上年度全市職工平均工資的1%。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人按下列規(guī)定支付，其余由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，年度內(nèi)多次住院的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)計(jì)算:
�、遽t(yī)療費(fèi)用不滿10000元的部分，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)16%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)12%;在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)8%;
�、驷t(yī)療費(fèi)用在10000元至20000元的部分，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)8%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)6%;在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)4%;
�、玑t(yī)療費(fèi)用超過20000元的部分，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)6%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)4%;在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)2%。
退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例為上述在職參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的一半。
第二十四條參保人員發(fā)生的家庭病床醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人用現(xiàn)金或個(gè)人醫(yī)療賬戶資金支付社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金的起付標(biāo)準(zhǔn):每次辦理家庭病床，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為上年度全市職工平均工資的3%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為2%，一級(jí)及一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1%，退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)減半計(jì)算。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人按下列規(guī)定支付，其余由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。
㈠在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理家庭病床的，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%;
㈡在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理家庭病床的，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%;
�、缭谝患�(jí)及一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理家庭病床的，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。
退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為上述在職參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的一半。
第二十五條參保人員可使用本人個(gè)人醫(yī)療賬戶資金到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行體格檢查或者到定點(diǎn)零售藥店購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄內(nèi)的非處方藥品，或持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章的處方到定點(diǎn)零售藥店購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的處方藥品。
參保人員每一基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度可用于體格檢查和購買藥品的個(gè)人醫(yī)療賬戶資金額度，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政部門根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況確定，并于每一基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度初向社會(huì)公布。
第二十六條參保人員因自付醫(yī)療費(fèi)用過多影響基本生活的，通過建立醫(yī)療困難救助基金予以適當(dāng)補(bǔ)助，具體辦法另定。
第二十七條異地工作人員、長期居住異地的退休人員可選擇當(dāng)?shù)厝c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，選擇一所當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)零售藥店購藥，并向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備后，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用持有效憑證到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
參保人員在外出期間患急性病或緊急救治時(shí)可就近就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用持有效憑證到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第二十八條參保人員患有國家規(guī)定的甲類傳染病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同有關(guān)部門確認(rèn)后，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金全額支付，不計(jì)入年度社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金最高支付限額。
第二十九條參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)到異地就醫(yī)的，須經(jīng)本人或代理人申請(qǐng)，由三級(jí)或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署轉(zhuǎn)外就醫(yī)建議書，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)外就醫(yī)。因病情危急，來不及辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)的，須于轉(zhuǎn)外就醫(yī)之日起7日內(nèi)補(bǔ)辦。
轉(zhuǎn)外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，于治療終結(jié)后，持有效憑證到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算，其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人負(fù)擔(dān)10%后，再按第二十二條、第二十三條的規(guī)定支付。
第三十條用人單位錄用員工之日起至基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)生效前參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位負(fù)責(zé)。
用人單位錄用員工逾期辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其補(bǔ)繳生效前參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位負(fù)責(zé);補(bǔ)繳生效后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用只能使用個(gè)人醫(yī)療賬戶資金支付，不能使用社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，本屬社會(huì)統(tǒng)籌基金支付的部分由用人單位承擔(dān);補(bǔ)繳生效6個(gè)月后，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付辦法執(zhí)行。
第三十一條用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從次月起暫停該單位在職參保人員享受社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付醫(yī)療費(fèi)用的待遇，暫停期間所發(fā)生的本屬社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位承擔(dān)。
第三十二條參保人員在一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用必須在下一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度開始后的3個(gè)月內(nèi)(即9月30日前)結(jié)算完畢，參保人員死亡的，其親屬應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用。除不可抗力因素外，逾期辦理的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
第五章基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)與管理
第三十三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。本市轄區(qū)內(nèi)依法開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，均可向市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門申請(qǐng)承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)，經(jīng)批準(zhǔn)取得定點(diǎn)服務(wù)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格證書。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格實(shí)行年審制度。
第三十四條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第三十五條參保人員憑本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、定點(diǎn)零售藥店購藥。參保人員每次就診或購藥時(shí)，使用本人基本醫(yī)療保險(xiǎn) IC卡直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用或藥品費(fèi)用:屬個(gè)人現(xiàn)金自付的部分，由個(gè)人直接支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店，屬個(gè)人醫(yī)療賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第三十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和服務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，制定和完善必要的制度，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅(jiān)持因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費(fèi)，并將所開藥品及所作的各類檢查、治療在規(guī)定的憑證上記錄，提供醫(yī)療費(fèi)用清單，接受市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門和有關(guān)部門的檢查與監(jiān)督。
第三十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店必須執(zhí)行國家、省、市衛(wèi)生部門、市藥品監(jiān)督管理部門制定的診療技術(shù)規(guī)范和管理規(guī)定，執(zhí)行國家、省、市物價(jià)部門制定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格規(guī)定。
第三十八條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反本規(guī)定，任何單位和個(gè)人均可向勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門及相關(guān)部門舉報(bào)。
第三十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配置醫(yī)療保險(xiǎn)電腦管理系統(tǒng)終端，同社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。
第四十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在提供基本醫(yī)療服務(wù)過程中，不得有下列行為:
㈠不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用、非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用、非參保人員本人的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，或?qū)?yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用納入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付;
�、鎸⒉环献≡簶�(biāo)準(zhǔn)的參保人員收治住院治療，或故意延長參保病人住院時(shí)間，或掛名住院、造假病歷，或采取分解門診、分解住院及其他手段套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金;
�、缇芙^收治本醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治范圍內(nèi)的病人，或拒絕使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用;
㈣不堅(jiān)持因病施治，故意限制門診處方金額以及住院醫(yī)療費(fèi)用，或進(jìn)行與疾病無關(guān)的治療和用藥;
�、楣室獠惶峁┗踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的藥品或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目;
�、瓴粓�(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格，以及違反價(jià)格管理有關(guān)規(guī)定收費(fèi);
�、肫渌斐苫踞t(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。
第四十一條定點(diǎn)零售藥店及其工作人員在提供基本醫(yī)療服務(wù)過程中，不得有下列行為:
㈠不按處方配藥;
�、娌缓蓑�(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡，將非參保對(duì)象的購藥費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付;
㈢將處方藥品換成基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄以外的藥品或其他物品;
�、鑼⑻幏剿幤纷鳛榉翘幏剿幤妨闶劢o參保人員;
�、椴扇卧焯幏健⑨t(yī)療費(fèi)用單據(jù)等手段，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金;
㈥不執(zhí)行規(guī)定的藥品價(jià)格以及違反藥品價(jià)格管理有關(guān)規(guī)定收費(fèi);
�、肫渌斐苫踞t(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。
第四十二條參保人員及其他人員在就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用過程中，不得有下列行為:
�、鍖⒈救说幕踞t(yī)療保險(xiǎn)IC卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)和購藥;
㈡冒用他人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡就醫(yī)和購藥;
�、鐐卧臁⑼扛奶幏�、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、醫(yī)療文書等憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi);
�、枥没踞t(yī)療保險(xiǎn)IC卡獲取其他非法利益;
�、槠渌斐苫踞t(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。
第六章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和監(jiān)督
第四十三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金堅(jiān)持以收定支、收支平衡的原則，社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶分開核算、各自平衡。
第四十四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶管理、專款專用，不得擠占、挪用。市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門、市財(cái)政部門負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督。市財(cái)政部門根據(jù)市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門提出的意見，在雙方共同協(xié)商的基礎(chǔ)上，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值方案。審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。
第四十五條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店每月實(shí)際發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出數(shù)結(jié)算符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，并預(yù)留部分醫(yī)療費(fèi)用作為保證金，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度考核情況給付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法和基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度考核辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生部門另行制定。
第四十六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不計(jì)征稅、費(fèi)。
第四十七條設(shè)立由人大代表、政協(xié)委員、市政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、職工代表和有關(guān)專家組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，定期檢查基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理情況。
第四十八條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。
第四十九條用人單位和個(gè)人有權(quán)向社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳部門查詢基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳交及個(gè)人醫(yī)療賬戶資金收支情況。
社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳部門在基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)應(yīng)向參保單位或參保個(gè)人提供載有參保人員繳費(fèi)和個(gè)人醫(yī)療賬戶情況的清冊(cè)。
第五十條社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳部門有權(quán)稽核用人單位的有關(guān)賬目、報(bào)表，核實(shí)參保人員、繳費(fèi)工資基數(shù)和養(yǎng)老金或退休金。
第五十一條用人單位應(yīng)主動(dòng)配合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作，指定專、兼職人員做好本單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理業(yè)務(wù)，并定期向每一名參保人員提供年度繳費(fèi)工資基數(shù)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳交情況以及個(gè)人醫(yī)療賬戶情況，接受參保人員的監(jiān)督。
第五十二條用人單位在辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)過程中，不得有下列行為:
㈠將不符合參保條件的人員辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn);
�、嫔賵�(bào)工資總額、多報(bào)養(yǎng)老金或退休金;
�、鐚⒁蚧加屑膊〔环险泄l件的人員臨時(shí)招聘到單位工作，為其辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn);
�、柘蛏鐣�(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供虛假憑證，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失;
�、椴话匆�(guī)定辦理變更手續(xù)，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失;
㈥其他造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。
第五十三條市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門可根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳比例、個(gè)人醫(yī)療賬戶劃入比例、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)等提出調(diào)整意見，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第七章法律責(zé)任
第五十四條用人單位未按本規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更、注銷手續(xù)，或者未按規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，責(zé)令限期改正，并按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》處罰。
第五十五條拒繳、拖欠或少繳、漏繳等遲延繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳部門向用人單位發(fā)出繳費(fèi)通知書，用人單位在通知書送達(dá)之日起 15日內(nèi)必須繳清基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);逾期仍不繳納的，按照法律規(guī)定自欠繳之日起按日加收欠滯納金，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員按照有關(guān)規(guī)定處罰。
第五十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有本規(guī)定第四十條規(guī)定情形之一，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，追回經(jīng)濟(jì)損失;情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格2個(gè)月以上6個(gè)月以下，情節(jié)特別嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有本規(guī)定第四十條第㈠、㈡、㈢、㈣、㈤、㈦項(xiàng)情形之一，對(duì)單位可處5000元以上20000元以下的罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人可處500元以上1000元以下的罰款。
第五十七條定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有本規(guī)定第四十一條規(guī)定情形之一，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，追回經(jīng)濟(jì)損失;情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格2個(gè)月以上6個(gè)月以下，情節(jié)特別嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)零售藥店資格。
定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有本規(guī)定第四十一條第㈡、㈢、㈣、㈤、㈦項(xiàng)情形之一，對(duì)單位可處5000元以上20000元以下的罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人可處500元以上1000元以下的罰款。
第五十八條參保人員及其他人員有本規(guī)定第四十二條規(guī)定情形之一，暫停參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇2個(gè)月以上6個(gè)月以下;造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，追回經(jīng)濟(jì)損失，并可處500元以上1000元以下的罰款。
第五十九條用人單位有本規(guī)定第五十二條規(guī)定情形之一，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，追回經(jīng)濟(jì)損失。
用人單位有本規(guī)定第五十二條第㈠、㈢、㈣、㈤、㈥項(xiàng)情形之一，對(duì)單位可處5000元以上20000元以下的罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人可處以500元以上1000元以下的罰款。
第六十條在基本醫(yī)療服務(wù)過程中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店工作人員與參保人員相互串通，利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡套取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄以外的藥品或其它物品，以及利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡獲取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍以外的診療項(xiàng)目的，追回經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店工作人員及參保人員可分別處500元以上1000元以下的罰款。
第六十一條勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳部門工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，追回經(jīng)濟(jì)損失，依法給予行政處分，并可處500元以上1000元以下的罰款。
第六十二條違反本規(guī)定第四十條第㈥項(xiàng)、第四十一條第㈠項(xiàng)、第㈥項(xiàng)、第五十二條第㈡項(xiàng)情形的，由相關(guān)部門按有關(guān)規(guī)定處罰;本規(guī)定的其他行政處罰由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門作出。
第六十三條當(dāng)事人對(duì)行政處罰決定不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議，也可依法提起行政訴訟。逾期不申請(qǐng)行政復(fù)議，也不提起行政訴訟，又不執(zhí)行處罰決定的，由作出行政處罰決定的行政部門向人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。
第六十四條違反本規(guī)定構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第八章附則
第六十五條不屬本規(guī)定第二條規(guī)定，具有本市城鎮(zhèn)戶籍，男性未滿60周歲，女性未滿55周歲，有合法收入的從業(yè)人員，可以以個(gè)人身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按10%的比例繳費(fèi)，首次投保或中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上續(xù)保的，6個(gè)月內(nèi)只能使用個(gè)人醫(yī)療賬戶資金支付醫(yī)療費(fèi)用，不能使用社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。
上述人員首次投保時(shí)，按當(dāng)月的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例補(bǔ)繳自1998年7月至投保前一個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，其1998年6月以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡、工作年限及繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的年限視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)年限。
第六十六條用人單位與參保人員之間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店與參保人員之間發(fā)生有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議方協(xié)商解決;協(xié)商不成的，可提請(qǐng)相關(guān)部門處理。
第六十七條本規(guī)定所稱工資總額按國家統(tǒng)計(jì)局的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六十八條離休人員、老紅軍的醫(yī)療保障按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療保障辦法另行制定。
非本市城鎮(zhèn)戶籍的從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法另行制定。
第六十九條本規(guī)定自2004年1月1日起施行。廈門市人民政府1999年7月1日頒布的《廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》同時(shí)廢止。
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