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洛陽市2014年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策解讀
2014年度我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在不增加個人繳費的基礎(chǔ)上，參保人員在享有基本醫(yī)保的同時也享有大病保險待遇，基本醫(yī)保的年度支付限額為12萬元，大病保險的支付限額為16萬元。也就是說，參保居民一個年度內(nèi)最高可報銷28萬元。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是政府主辦的社會保險，實行個人繳費與政府補助相結(jié)合，重點保障參保居民的住院醫(yī)療、35種門診大病醫(yī)療(特殊疾病門診)、計劃生育醫(yī)療和普通門診醫(yī)療支出，用藥范圍涉及2400余種，我市2014年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費標準有所調(diào)整，報銷待遇進一步提高。
一、城鎮(zhèn)居民參保繳費時間:2013年8月1日至11月30日
我市行政區(qū)域內(nèi)，凡不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)各類學(xué)校學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，不受戶籍限制，均可參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。本次參保的居民和其他學(xué)生享受醫(yī)療保險待遇時間為2014年1月1日至2014年12月31日，參保大學(xué)生享受醫(yī)療保險待遇時間為2013年9月1日至2014年8月31日。
市社會保險事業(yè)管理局工作人員提醒，請在8月1日至11月30日辦理參保繳費手續(xù)。若不在規(guī)定時間內(nèi)參保繳費，將不能享受明年全年的各項醫(yī)療保險待遇。今年預(yù)計我市城市區(qū)有30萬參保人員通過洛陽銀行相關(guān)系統(tǒng)繳納醫(yī)保費，請大家注意避開繳費高峰期。從往年的情況來看，8月參保繳費的人非常少，11月是繳費的高峰期。
二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險籌資標準及支付限額一覽表(單位：元)
三、參保繳費地點和方式
自8月1日起，洛陽銀行將開通城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費系統(tǒng)，城市區(qū)的參保市民可就近選擇洛陽銀行網(wǎng)點完成繳費手續(xù)。
續(xù)保人員：請攜帶居民身份證或醫(yī)�？�，直接就近選擇洛陽銀行網(wǎng)點繳費。
城市區(qū)一般居民、小學(xué)和初高中在校學(xué)生、少年兒童首次參保：請攜帶戶口簿(或居民身份證)原件及復(fù)印件，到戶籍所在地(或家庭居住地)的社區(qū)辦理參保登記手續(xù)，5個工作日之后，攜帶戶口簿(或居民身份證)就近選擇洛陽銀行網(wǎng)點繳費;自繳費次日起，到戶籍所在地(或家庭居住地)的區(qū)社會保險中心繳納7元卡費，辦理醫(yī)�？�。低收入家庭60周歲以上老年人首次參保的，請先到戶籍所在地的社區(qū)辦理相應(yīng)的資格認定手續(xù)，然后再辦理繳費手續(xù)。
低保人員、優(yōu)撫對象由縣(市)區(qū)民政部門負責(zé)參保，重度殘疾人員由殘聯(lián)部門負責(zé)參保。高等院校、中專和技校學(xué)生由學(xué)校負責(zé)統(tǒng)一組織參保繳費。各縣(市)按原繳費辦法辦理參保續(xù)保手續(xù)。
四、參保居民住院報銷比例和其他優(yōu)惠政策
1.不滿18周歲(含18周歲)的城鎮(zhèn)居民和各類在校學(xué)生患白血病或先天性心臟病的，住院時所發(fā)生的起付線以上進入統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸢�90%的比例支付，個人負擔(dān)10%。
2.符合意外傷害報銷范圍的住院醫(yī)療費，按各級醫(yī)院報銷比例支付。
3.一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的居民，計劃生育住院醫(yī)療費按限額補助：正常分娩500元，異常分娩(難產(chǎn))800元，剖宮產(chǎn)(有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的)1500元。
五、城鎮(zhèn)居民大病保險待遇提高
參保居民單次住院發(fā)生的醫(yī)療費用，屬城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的部分，在基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付后，其個人負擔(dān)部分超過8000元以上的，由大病保險資金對超過部分按50%的比例給予“二次報銷”;參保居民個人年度多次住院發(fā)生的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)保及“二次報銷”支付后，個人年度累計負擔(dān)的住院醫(yī)療費(含合規(guī)、合理的自費部分)超過2.5萬元以上的部分，由大病保險資金對超過部分按50%的比例給予“再次報銷”，大病保險資金年度個人最高支付限額為16萬元。(合規(guī)、合理的自費部分是指：臨床對癥治療，直接用于患者基本治療的必需的藥品費用和診療項目費用，急救、搶救期間必需的藥品費用和診療項目費用。非基本治療必需的診療項目費用和藥品費用不列入城鎮(zhèn)居民大病保險報銷范圍。)
六、參保居民普通門診待遇
1.全體參保居民均享受普通門診待遇。一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，普通門診不設(shè)起付線，進入門診統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用按50%比例報銷(《河南省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中規(guī)定的乙類藥費用按40%比例報銷)，普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為300元。
2.參保居民按照“屬地管理、片區(qū)醫(yī)療”的原則，根據(jù)居民參保時登記的戶籍所在地(或家庭居住地)的區(qū)、辦事處和社區(qū)信息，居民醫(yī)保系統(tǒng)自動審批普通門診定點。信息不完整的，將無法享受普通門診報銷待遇。城市區(qū)小學(xué)和初高中在校學(xué)生的普通門診定點，按照6月采集的學(xué)生家庭居住地信息進行審批，以“就近就醫(yī)”為原則，由家庭居住地的基層門診定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)管理。高等院校、中專和技校現(xiàn)有的普通門診統(tǒng)籌管理辦法保持不變。
3.普通門診的外診。參保居民因病情需要，需到上一級醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，必須經(jīng)本人定點的衛(wèi)生服務(wù)中心審批轉(zhuǎn)診，就診發(fā)生的門診醫(yī)療費用，到本人定點的衛(wèi)生服務(wù)中心審核報銷。凡未經(jīng)審批轉(zhuǎn)診的，發(fā)生的門診醫(yī)療費用不予報銷。參保居民因急診在本人定點的衛(wèi)生服務(wù)中心(站)之外的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用，到本人定點的衛(wèi)生服務(wù)中心審核報銷。
七、特殊疾病門診病種及報銷比例
A：下列特殊疾病門診病種，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費按60%比例報銷：(1)慢性腎功能衰竭的透析;(2)惡性腫瘤的放療、化療;(3)結(jié)核病化療;(4)器官移植抗排異;(5)血友病;(6)丙肝干擾素治療(48周);(7)門診進行的康復(fù)治療(按規(guī)定療程);(8)小兒手足口病(甲類按80%、乙類按70%比例報銷);(9)門診搶救死亡的醫(yī)療費用。
B：下列特殊疾病門診病種，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費按限額標準報銷：1.慢性腎衰非透析治療(240元/月)、慢性腎衰非透析治療+糖尿病并發(fā)癥(240元/月)、慢性腎衰非透析治療+風(fēng)濕類疾病(300元/月);2.精神分裂癥(100元/月)、抑郁癥(100元/月)、重癥難治性強迫癥(160元/月);3.糖尿病并發(fā)癥(眼底視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、皮膚病變和末梢神經(jīng)病變)(160元/月);4.Ⅱ度以上心衰(120元/月);5.再生障礙性貧血(240元/月)、骨髓增生性疾病(120元/月);6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(240元/月)、強直性脊柱炎(240元/月)、系統(tǒng)性硬化癥(240元/月)、多發(fā)性肌炎(240元/月)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(120元/月)、原發(fā)干燥綜合征(120元/月);7.眼底出血激光治療(85元/次×次數(shù));8.動脈支架術(shù)后抗凝(200元/月)、心臟換瓣或搭橋術(shù)后抗凝治療(80元/月);9.肝硬化失代償(300元/月);10.白內(nèi)障超聲乳化(790元/單眼);11.腦垂體瘤(100元/月)、甲狀腺功能減退(80元/月);12.慢性腎小球腎炎(160元/月)、腎病綜合征(160元/月)、腎臟疾病+糖尿病并發(fā)癥(240元/月);13.Ⅰ型糖尿病(160元/月);14.慢性阻塞性肺疾病(120元/月);15.自身免疫性肝炎(300元/月);16.高血壓病Ⅲ期(80元/月);17.帕金森綜合征(Ⅰ-Ⅱ期160元/月、Ⅲ-Ⅴ期320元/月)。
實行集中認定的12個病種是：糖尿病并發(fā)癥、Ⅱ度以上心衰、Ⅰ型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化失代償、腎臟疾病、慢性腎功能衰竭的非透析治療、風(fēng)濕類疾病、丙型肝炎、高血壓�、笃�、血友病、帕金森綜合征。社會保險部門每月組織一次認定，參保居民可到市社會保險事業(yè)管理局二樓服務(wù)大廳17號、18號窗口，澗西區(qū)、西工區(qū)、老城區(qū)、瀍河回族區(qū)社會保險中心服務(wù)大廳以及中國人壽保險洛陽分公司健康保險部一樓服務(wù)大廳申請認定(節(jié)假日除外)。其他病種實行非集中認定，初次認定和復(fù)審均通過定點醫(yī)院醫(yī)保辦進行申請。
八、新生嬰兒3個月內(nèi)參保，當(dāng)日即享醫(yī)保
新出生的嬰兒，自出生之日起3個月內(nèi)參保繳費的，從繳費當(dāng)日起享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇至當(dāng)年年底，需于當(dāng)年8月1日至11月30日另行繳納次年的醫(yī)保費。參保繳費時正在住院的，當(dāng)次住院發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用納入報銷范圍。
九、參保居民可辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)及異地居住就醫(yī)
城鎮(zhèn)居民參保后，符合市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)的(經(jīng)本市二級甲等醫(yī)院或三級醫(yī)院多次檢查會診仍難以確診的疑難病癥或本市無治療條件進行的檢查治療項目)，由醫(yī)療專家簽字，所在醫(yī)院醫(yī)保辦審核，經(jīng)市社會保險事業(yè)管理局審批后，可辦理市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)手續(xù)。城鎮(zhèn)居民參保后，在外地長期居住的，憑本人異地暫住證、社區(qū)證明或勞動合同，經(jīng)市、縣社保經(jīng)辦機構(gòu)審批后，可辦理異地居住就醫(yī)手續(xù)。
最后需要提醒的是鼓勵居民長期參保繳費，參保居民連續(xù)繳費每滿5年，醫(yī)�；饒箐N比例提高5個百分點，累計不超過10個百分點。
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