江西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法全文

時間：2021-01-30 19:46:09 醫(yī)療保險我要投稿

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　　第一條江西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱定點醫(yī)療機(jī)構(gòu))，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門資格審查，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定并簽訂醫(yī)療服務(wù)合同，為參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第二條審查和確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循以下原則：

　　(一)方便參保人員就醫(yī)并便于管理;

　　(二)兼顧專科和綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，布局合理，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的首診作用;

　　(三)有利于醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理競爭;

　　(四)有利于控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高服務(wù)質(zhì)量。

　　第三條經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的以下類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門申請定點資格：

　　(一)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、專科醫(yī)院;

　　(二)婦幼保健院(所);

　　(三)�？萍膊》乐卧�(所、站);

　　(四)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

　　第四條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具備以下條件：

　　(一)經(jīng)衛(wèi)生行政部門設(shè)置審批并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》;

　　(二)嚴(yán)格執(zhí)行國家和物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格標(biāo)準(zhǔn);遵守醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度、業(yè)務(wù)管理規(guī)范;

　　(三)服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度好，社會性評價較高，自愿申請成為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu);

　　(四)能設(shè)立為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療保險管理部門或配備管理人員，并制定管理制度;

　　(五)能按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)要求配置必要的微機(jī)應(yīng)用設(shè)備(包括電腦和POS機(jī))，具有微機(jī)聯(lián)網(wǎng)能力和熟練的操作人員;

　　(六)嚴(yán)格執(zhí)行江西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，履行與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)合同。

　　第五條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)審定程序：

　　(一)申請資格

　　符合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本條件，并愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，填報《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書》(由各設(shè)區(qū)市印制)，并提供以下資料：

　　1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本;

　　2、主要醫(yī)療技術(shù)設(shè)備清單及收費標(biāo)準(zhǔn);

　　3、上一年度門診、住院診療服務(wù)量(包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等);

　　4、藥品監(jiān)督管理部門和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料;

　　5、申請時上一年度的下列報表：

　　①基層衛(wèi)生單位綜合統(tǒng)計表-表1(衛(wèi)統(tǒng)1表1-11表);

　�、诨鶎有l(wèi)生單位綜合統(tǒng)計表-表2(衛(wèi)統(tǒng)2表1-5表);

　�、坌l(wèi)生部門醫(yī)院住院病人疾病分類年報表(衛(wèi)統(tǒng)表32表);

　�、苄l(wèi)生部門醫(yī)院出院病人調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)表33表)。

　　(二)資格審查和確定

　　統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請和所提供的資料進(jìn)行定點資格審查，在《申請書》上簽署合格與否的意見，對審查合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報設(shè)區(qū)市勞動保障行政部門備案后，由各設(shè)區(qū)市勞動保障行政部門印制簽發(fā)《定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》。

　　(三)簽訂協(xié)議

　　由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、收費標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療費用審核與控制措施，并明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期暫定為 1-3年，任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前1個月通知對方。

　　(四)公布掛牌

　　已簽訂協(xié)議的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會公布，并予授牌。標(biāo)牌參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌樣式，由各設(shè)區(qū)市勞動保障局統(tǒng)一制作，標(biāo)牌懸掛在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨街顯著位置。

　　第六條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險管理部門或工作人員應(yīng)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務(wù)工作。對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保對象的醫(yī)療費用要單獨建帳，并按時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保對象醫(yī)療費用月度統(tǒng)計表》(各統(tǒng)籌地區(qū)自行設(shè)計)等有關(guān)資料。

　　第七條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備專(兼)職人員負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)工作。

　　第八條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險知識培訓(xùn)，使他們熟悉城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)政策及定點協(xié)議內(nèi)容。在工作中依政策和協(xié)議要求做好醫(yī)療服務(wù)工作。同時要求他們積極向就醫(yī)人員進(jìn)行宣傳。

　　第九條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平、改善服務(wù)態(tài)度,為參保就醫(yī)人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，做到診療行為規(guī)范、使用藥品規(guī)范，按照因病施治的原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。

　　第十條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行國家和物價部門規(guī)定的收費項目和收費標(biāo)準(zhǔn)，將收費項目、收費標(biāo)準(zhǔn)和便民優(yōu)惠措施，并將主要的收費項目及收費標(biāo)準(zhǔn)在顯著位置公示，便于參保人員的核對和監(jiān)督，做到合理收費。

　　第十一條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的相關(guān)管理辦法和規(guī)定。在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過　程中，使用目錄外藥品、自費診療項目、超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時，必須履行告知義務(wù)，征得本人或家屬同意并簽字(急診搶救除外)后方可施行。嚴(yán)禁掛床住院，空額住院及以處方所列藥品換成非準(zhǔn)字藥、保健品或其他物品等套取基金的非法行為。

　　第十二條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險管理部門要負(fù)責(zé)審核參保住院人員的證卡、用藥處方、功能檢查、住院診治等醫(yī)療行為是否符合規(guī)定。

　　第十三條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一使用符合醫(yī)療文書書寫規(guī)范的復(fù)式處方以及經(jīng)勞動保障部門和衛(wèi)生部門認(rèn)可的`門診、特殊病種門診、住院月結(jié)算表等各種單據(jù)和帳表卡冊，同時使用符合規(guī)定的發(fā)票。

　　第十四條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照協(xié)議規(guī)定的時間、支付項目和結(jié)算辦法，及時足額與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能及時足額支付定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費用的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請由勞動保障部門和衛(wèi)生行政部門共同及時解決。

　　第十五條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)費用的檢查、審核。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)為醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供審核醫(yī)療費用所需的全部資料(涉及個人隱私及醫(yī)療糾紛的資料除外)。

　　第十六條勞動保障行政部門要會同衛(wèi)生、財政、物價等部門加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查，并建立對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量情況的考評。對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動保障行政部門視情，采取責(zé)令其限期改正、通報批評或取消其定點資格。

　　第十七條勞動保障行政部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格實行年檢制度。年檢時由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供下列材料：

　　(一)年檢申請表;

　　(二)《定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證》;

　　(三)開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的年度工作總結(jié);

　　(四)有關(guān)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的財務(wù)資料;

　　(五)勞動保障行政部門和衛(wèi)生行政部門共同規(guī)定的其他資料。

　　第十八條未按規(guī)定辦理年檢手續(xù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動保障行政部門在下一年度內(nèi)取消其定點資格，并向社會公布。

　　第十九條本辦法自發(fā)布之日起實施

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