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晉城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策
一、基本情況
我國基本醫(yī)療保障制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。我市自2002年建立了面向城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險制度，現(xiàn)在參保率達到98%以上;2003年我市建立了面向農(nóng)民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，參保率也達到98%以上;2009年我市又建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，參保率達到98%以上，至此覆蓋我市城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度全部建立起來了，這三個制度的建立確實有效的緩解了廣大群眾“看病難、看病貴”的狀況，得到了老百姓的一致稱贊。
三項醫(yī)保制度分別由人社部門和衛(wèi)生部門管理和經(jīng)辦：人社部門管理經(jīng)辦城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險，衛(wèi)生部門管理經(jīng)辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)。關于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合在此我不多講，在這里主要給大家介紹一下我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的費用征繳、住院、轉診轉院報銷及慢性病申報、報銷和公務員醫(yī)療補助等情況。
二、參保范圍、醫(yī)保費用征繳比例、統(tǒng)籌基金和個人賬戶
1、參保范圍凡我市轄區(qū)內(nèi)所有機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)各類企業(yè)，包括國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、軍隊所屬企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員，均為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保范圍。
2、繳費比例：
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位按本單位在職職工工資總額的6%繳納。職工個人按本人工資收入的2%繳納，由用人單位從職工工資中代為扣繳。達到法定條件退休時且繳費達到規(guī)定年限的，可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。繳費年限不足的，可繼續(xù)按規(guī)定繳費。也可按上年度繳費基數(shù)由用人單位和個人分別一次性補足所差年限的醫(yī)療保險費后，享受基本醫(yī)療保險待遇。
繳費年限規(guī)定：以統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施之年為界，實施前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同繳費年限，實施后按年足額繳費的為實際繳費年限。視同繳費年限和實際繳費年限之和為男滿25年、女滿20年，且實際繳費年限不低于10年。
確定繳費基數(shù)：參保單位繳費時，首先要按照《社會保險費申報繳納管理規(guī)定》進行申報，單位在申報繳費基數(shù)時應嚴格按照國家統(tǒng)計局《關于工資總額組成的規(guī)定》(1990第1號令)的要求進行申報。同時報送本單位上年度財務決算報表、機關事業(yè)單位工作人員工資統(tǒng)計表。機關單位工作人員的繳費基數(shù)是上一年的基本工資(職務和級別工資)、津貼和補貼、獎金;事業(yè)單位人員的繳費基數(shù)為上一年度基本工資(崗位和薪級工資)、績效工資、津貼和補貼、加班加點工資、特殊情況下支付的個人薪酬及其他應計入職工工資總額的工資。
3、統(tǒng)籌基金和個人賬戶
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分組成。所有參加基本醫(yī)療保險的職工都要建立基本醫(yī)療保險個人賬戶，在職職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金由兩部分組成：一是職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(2%)全部計入個人賬戶，二是從單位繳費中按本人工資收入的1.8%劃入，合計為3.8%。退休人員個人賬戶的資金全部從單位繳費中按本人退休費的3.8%劃入。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費除劃入個人賬戶以外的部分，建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，由社會保險經(jīng)辦機構集中使用。
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶按照各自的支付范圍分別管理、分別使用、不得互相擠占。個人賬戶用于支付門診醫(yī)療費和定點藥店購藥，包干使用，超支不補，節(jié)余留存，并可繼承;統(tǒng)籌基金用于支付符合規(guī)定的住院醫(yī)療費和部分門診慢性病醫(yī)療費用。
三、市直行政事業(yè)單位城鎮(zhèn)職工住院、轉診轉院相關政策規(guī)定
1、如何住院
我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行就醫(yī)結算“一卡通”，參保人員住院時，持社會保障卡、處方本、身份證即可在全市所有定點醫(yī)療機構醫(yī)保科辦理住院手續(xù)。
2、醫(yī)療費用的報銷程序
凡在本市定點醫(yī)療機構住院的醫(yī)療費用直接在醫(yī)院進行結算，參保個人只需結清個人應自負的費用，即可出院，實現(xiàn)了就地即時報銷，其余的費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構按照協(xié)議定期和醫(yī)院結賬。以下三種情況的醫(yī)療費用需要到醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷：1、轉外就醫(yī)(包括異地安置人員)的醫(yī)療費用;2、因急搶救在非定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用;3、門診慢性病的醫(yī)療費用。
轉外就醫(yī)的必須先辦理轉診轉院手續(xù)，并到醫(yī)保經(jīng)辦機構進行備案，治療終結后將出入院證(或診斷證明書)、住院發(fā)票原件、每日清單、加蓋醫(yī)院公章的病歷復印件、轉院審批表、住院協(xié)查表一并遞交到醫(yī)保經(jīng)辦機構審核后予以報銷;急診在非定點醫(yī)療機構就診的，須在三日內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機構進行備案(個人情況說明、單位蓋章)，報銷時須攜帶出入院證、住院發(fā)票原件、每日清單、加蓋醫(yī)院公章的病歷復印件到醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷;慢性病報銷須處方、發(fā)票和購藥小票三對照，方可報銷。
3、關于住院報銷比例的規(guī)定
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以上至最高支付限額以下參保人員在我市一類、二類、三類收費標準的定點醫(yī)療機構(以山西省醫(yī)療服務項目價格中所對應的醫(yī)療機構級別為準)住院時，發(fā)生符合政策規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例：在職職工分別為92%、94%、95%，退休人員分別為94%、 96%、97%。
參保人員在省內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)(本市)轉診住院發(fā)生的符合政策規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例：在職職工91%，退休人員93%;轉省外的為在職職工84%，退休人員87%。
4、住院費用報銷計算公式
[住院總費用-起付標準(門檻線)-目錄外用藥-超標準床位費] ×報銷比例=實際報銷醫(yī)療費用
5、最高支付限額
一個保險年度內(nèi)(每年1月1日至12月31日)基本醫(yī)療保險最高報銷12萬元，公務員醫(yī)療補助最高報銷48萬元，合計報銷60萬元。
6、關于統(tǒng)籌基金起付標準(門檻線)的規(guī)定
統(tǒng)籌基金起付標準，就是準予進入統(tǒng)籌基金支付的“門檻”，所以我們通常叫門檻線。為什么要設門檻線?設多少合適?一是基于基金的支付能力考慮，若不設起付標準或者起付標準過低，患者就會不分大病小病統(tǒng)統(tǒng)住院治療，進入統(tǒng)籌基金支付的人群過多，醫(yī)療費用過大，基金肯定承受不了;二是為了有效利用醫(yī)療資源，若不設立門檻線或者不按醫(yī)院收費標準設定門檻線，大家無論患什么病都會一窩蜂的到最高級別的醫(yī)院治療，就會造成大醫(yī)院人滿為患;三是若起付標準定的過高，享受的人群很少，個人負擔過重，就失去了社會統(tǒng)籌共濟的意義。
因此,國家在制定政策時先在兩江(江西九江和江蘇鎮(zhèn)江)搞試點，又經(jīng)過大量調(diào)研，將起付標準定在職工年平均工資的10%左右。我市城鎮(zhèn)職工年內(nèi)首次住院的門檻線根據(jù)醫(yī)院收費標準分別定為一類收費標準醫(yī)院800元，二類收費標準醫(yī)院500元，三類收費標準醫(yī)院300元;年度內(nèi)二次住院門檻線減半，第三次住院不設門檻線。退休人員年度內(nèi)首次住院門檻線降100元,年度內(nèi)二次住院門檻線減半，第三次住院不設門檻線。
7、關于政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用的說明
為確保基本醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)運行，國家在建立基本醫(yī)保險制度的同時，確立了“三個目錄”，即基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目目錄和基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施支付目錄。簡單地說就是我們在住院治療報銷和慢性病報銷時，只有符合三個目錄規(guī)定的才在報銷范圍，凡是用藥不在藥品目錄范圍內(nèi)(比如治療心血管疾病藥品目錄中的藥不用而要使用不在目錄范圍內(nèi)的進口藥的費用)、治療超出診療項目(如核磁就可以診斷的檢查你要做PET檢查的費用)、住院期間超出基本醫(yī)療保險提供的服務設施項目的(如住院期間的超標床位費甚至VIP病房的費用)費用，基本醫(yī)療保險均不予報銷。所以我們在看病住院時，盡量用三個目錄規(guī)定范圍的，這樣報銷比例基本符合我們規(guī)定的報銷比例，反之醫(yī)療費用的報銷比例可能會很低。
舉例說明：
某單位在職職工在本市一類收費標準醫(yī)院(三甲醫(yī)院)住院10天，發(fā)生醫(yī)療費用為38000元，其中目錄外藥費5600元，VIP病房費用4800元(每天480元)，該職工能報銷多少錢?
38000元-800元(起付線)- 5600元(目錄外藥費) - 4800元(超標床位費)﹢(30元×10天，該費用為應報銷的床位費，三級醫(yī)院標準為每天30元)=27100元
該職工應報銷費用為：27100 × 92%=24932元(實際住院報銷比例為65.6%)
假如該職工沒有發(fā)生目錄外藥費和超標床位費，那么他的報銷費用為：[38000元-800元(起付線)] ×92%=34224元(實際住院報銷比例為90%)
兩種報銷結果相差近25個百分點，這個例子告訴大家住院期間盡量使用《三個目錄》內(nèi)的藥品、診療項目，尤其在醫(yī)療服務設施方面不要突破規(guī)定的標準，三級醫(yī)院床位費報銷標準每天不超過30元。
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