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醫(yī)療賠償申請(qǐng)書

時(shí)間:2021-09-09 15:26:34 醫(yī)療保險(xiǎn) 我要投稿

醫(yī)療賠償申請(qǐng)書

  隨著社會(huì)在進(jìn)步,我們每個(gè)人都可能要用到申請(qǐng)書,不同的使用場(chǎng)景有不同的申請(qǐng)書。大家知道申請(qǐng)書的格式嗎?下面是小編為大家整理的醫(yī)療賠償申請(qǐng)書,歡迎大家借鑒與參考,希望對(duì)大家有所幫助。

醫(yī)療賠償申請(qǐng)書

醫(yī)療賠償申請(qǐng)書1

平羅縣衛(wèi)生局:

  本人魏光華20xx年6月26日不慎將“右肱骨內(nèi)髁斯脫性骨折”,住平羅縣中醫(yī)院外二科手術(shù)治療期間,平羅縣中醫(yī)院對(duì)患者極不負(fù)責(zé),錯(cuò)誤引導(dǎo)患者,致患者生命健康而不顧,不按《職業(yè)醫(yī)師法》行醫(yī)、治療。

  患者主治大夫司紅兵剝奪患者選擇權(quán)、知情權(quán),外請(qǐng)縣醫(yī)院已被平羅縣衛(wèi)生局停止在平羅縣醫(yī)院手術(shù)大夫丁躍華為其做手術(shù),司紅兵大夫在患者不知情的情況下請(qǐng)丁躍華大夫給患者手術(shù)已屬違法。

  一小塊骨頭五次手術(shù)導(dǎo)致患者傷殘

  一、受平羅縣衛(wèi)生局委托,由石嘴山市醫(yī)學(xué)會(huì)做出的醫(yī)療鑒定結(jié)論:“根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十五條:“本病例屬于四級(jí)醫(yī)療事故,醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。”

  二、受平羅縣鑫源律師事務(wù)所委托,由石嘴山市第二人民醫(yī)院司法鑒定中心作出的鑒定結(jié)論:“魏光華之傷殘?jiān)u定為玖級(jí)傷殘!

  申請(qǐng)人請(qǐng)求平羅縣衛(wèi)生局以《民事辦案簡(jiǎn)明手冊(cè)》第五章醫(yī)療事故的賠償?shù)谒氖邨l之規(guī)定:“雙方當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭(zhēng)議的應(yīng)當(dāng)制作協(xié)議書。

  協(xié)議書應(yīng)當(dāng)載明雙方當(dāng)事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因,雙方

  當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)及協(xié)商確定的賠償金額等,并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書上簽名!

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、患者即申請(qǐng)人請(qǐng)求平羅縣中醫(yī)院的上級(jí)主管部門平羅縣衛(wèi)生局制作賠償協(xié)議書,并陳述醫(yī)療事故的原因。

  2、請(qǐng)求平羅縣衛(wèi)生局對(duì)平羅縣中醫(yī)院醫(yī)療事故的賠償金額計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)拿出法律依據(jù)。

  3、請(qǐng)求平羅縣中醫(yī)院法定代表在協(xié)議書上簽名蓋章。

申請(qǐng)人:xxx

  20xx年XX月XX日

醫(yī)療賠償申請(qǐng)書2

  申請(qǐng)人 :

  性別:女 民族:漢 工作單位: 住址: 聯(lián)系電話:

  被申請(qǐng)人:

  地址: 聯(lián)系電話:

  法定代表人: 職務(wù):醫(yī)院院長(zhǎng) 聯(lián)系電話:

  申請(qǐng)事項(xiàng)

  申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

  事實(shí)和理由

  20xx年10月 日,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,經(jīng)B超探察為膽結(jié)石,并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。20xx年10月日,申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。20xx年10月 日,申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。20xx年10月日,申請(qǐng)人因膽管損傷,腹腔感染,雙側(cè)胸腔積液,切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后,保住了性命,F(xiàn)在康復(fù)階段,半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。

  根據(jù)上述事實(shí),申請(qǐng)人認(rèn)為:

  一,20xx年10月日,申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái),接受腹腔鏡取石手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過(guò)大(直徑超過(guò)3CM),被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案,仍然用直徑僅為0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石,造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂,而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī),未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案,以直徑0.3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結(jié)石,毫無(wú)客觀依據(jù),憑借主觀臆斷,盲目蠻干,草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。

  二,20xx年10月日,申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù),荒唐的是,被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù),卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由,沒有進(jìn)行膽汁引流,又將切口縫合,導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生,又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下,任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天,直至病情加重瀕臨死亡,不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果,完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

  三,術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流,導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染,被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。

  四,被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù),在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下,沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果,使申請(qǐng)人在不知情的情況下,接受了草率的治療和護(hù)理,造成申請(qǐng)人身體損害,病情迅速惡化,瀕臨死亡的'邊緣。

  綜上所述,被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī),診查失誤,手術(shù)錯(cuò)誤,搶救不力,未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,未履行告知義務(wù),造成申請(qǐng)人人身?yè)p害,病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn),但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為,特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng),請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。

  此致

  申請(qǐng)人:xx

  日期:XX年XX月XX日

醫(yī)療賠償申請(qǐng)書3

  申請(qǐng)人:

  被申請(qǐng)人:醫(yī)院,地址,聯(lián)系電話。法定代表人(負(fù)責(zé)人):姓名:職務(wù)醫(yī)院院長(zhǎng)。

  申請(qǐng)事項(xiàng)

  申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

  事實(shí)和理由

  20xx年11月11日下午,申請(qǐng)人之子xxx(病人)因身體不適到被申請(qǐng)人處就診,并住院治療。至11月13日下午,經(jīng)檢查,診斷為“肺血栓”,并將病情告知病人。至11月14日凌晨,申請(qǐng)人接到醫(yī)院病危通知后,趕到醫(yī)院時(shí),看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上,左臉有一傷口,血流至耳朵(已凝固),且手腳冰涼,已死亡。因被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī),草率治療,未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理,搶救不力,導(dǎo)致病人不治身亡。

  一、被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療常規(guī),未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院,且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓,當(dāng)天費(fèi)用清單為證),第三天下午,才檢查出病人患的是“肺血栓”,延誤了病情,使病人未得到及時(shí)救治,而不治身亡。不僅如此,被申請(qǐng)人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下,不僅沒有及時(shí)給病人予以救治,而且直至病人死亡時(shí),采取的均為二級(jí)護(hù)理,病房中無(wú)任何救治設(shè)備放置,且病人死亡時(shí),并非死在自己的病床上,而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上,且臉上有血。從以上情形不難看出,院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī),對(duì)病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理,是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。

  二、被申請(qǐng)人診斷出病人的病情為“肺血栓”后,根據(jù)診療常規(guī),在明知自己無(wú)醫(yī)治條件的情況下,對(duì)病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理,也未及時(shí)通知申請(qǐng)人陪護(hù),亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請(qǐng)人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制,病情惡化,且搶救不力,也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。

  三、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)。被申請(qǐng)人在診斷結(jié)論出來(lái)后,在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下,還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果,使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理,造成病人身體損害,病情迅速惡化,最終導(dǎo)致死亡。

  四、被申請(qǐng)人在病人死亡后,其工作人員對(duì)病人的死亡原因的解釋前后不一致,先前說(shuō)是“肺血栓”,過(guò)后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對(duì)院方的此做法,讓人難以理解,使申請(qǐng)人有理由相信院方在對(duì)病人的死亡原因上,有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。綜上所述,被申請(qǐng)人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī),搶救不力,未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,并且未履行告知義務(wù),造成病人病情惡化,最后不治身亡,因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,現(xiàn)申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

  此致

  申請(qǐng)人:xXX

  日期:XX年XX月XX日

醫(yī)療賠償申請(qǐng)書4

  申請(qǐng)執(zhí)行人:xx,女,漢族,xx年8月13日出生,xx班學(xué)生,住xx樓3單元12號(hào)。

  法定代理人:xx,xx之母親,女,xx職工。聯(lián)系電話:xx

  被執(zhí)行人:xx醫(yī)院,住所地:xx路189號(hào)。

  法定代表人:xx,女,xx院長(zhǎng),黨委書記。聯(lián)系電話:xx。

  請(qǐng)求事項(xiàng)

  1。強(qiáng)制執(zhí)行生效的(xx)豫法民提字第xx號(hào)河南省高級(jí)人民法院民事判決書所列明的xx之款項(xiàng)。

  2。本案執(zhí)行費(fèi)用由被告負(fù)擔(dān)。

  事實(shí)與理由

  申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人醫(yī)療損害賠償一案,業(yè)經(jīng)河南省高級(jí)人民法院于20xx年9月14日作出(20xx)豫法民提字第100號(hào)判決:xx市人民醫(yī)院于判決生效后十日內(nèi)給付xx醫(yī)療損害賠償款26233.2元。

  如果未按本判決指定的期限給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息,F(xiàn)人民醫(yī)院拒絕給付金錢。為此,特申請(qǐng)你院給予強(qiáng)制執(zhí)行。

  此致

  xx市華龍區(qū)人民法院

  申請(qǐng)人:xx宇

  法定代理人:xx

  xx年9月28日

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