大病醫(yī)保與職工醫(yī)療保險(xiǎn)有什么區(qū)別？
備受老廣關(guān)注的廣州大病醫(yī)保方案將在2015年1月1日正式推出。盡管這一消息早在今年7月就已有官方披露，但直到上周，中國人壽成功中標(biāo)廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，“靴子”才算真正落地。
根據(jù)中標(biāo)公告顯示，由中國人壽提供為期3年的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，每人每年保費(fèi)僅需28.6元，預(yù)計(jì)將有470萬參保人群可享受這一保障項(xiàng)目。按照業(yè)內(nèi)人士測算，實(shí)施大病醫(yī)保政策后，這類參保人群一年最高可以報(bào)銷大病醫(yī)療費(fèi)或?qū)⒊^30萬元。一般而言，30萬元的報(bào)銷額度似乎已能保障日常的疾病風(fēng)險(xiǎn)。那么，在大病醫(yī)保新政到來之際，是否有必要購買重疾險(xiǎn)呢?
問題1：我可以參加大病醫(yī)保嗎?
所謂的“大病醫(yī)保”，即城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，就是由政府從醫(yī)�；饎潛苜Y金，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)，對參保人患高額醫(yī)療費(fèi)大病、經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，給予“二次報(bào)銷”。也就是說，參保人員年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，也可以部分或全部通過大病醫(yī)保來支付。
廣州市人社局醫(yī)保處的有關(guān)負(fù)責(zé)人此前在接受記者采訪時(shí)也指出，大病醫(yī)保并非特指哪些病種，而是指參保人在治療重大疾病時(shí)，對于所發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上再次予以報(bào)銷。“只要是在符合《廣州市社會保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》里的用藥目錄和診療項(xiàng)目等，就可以報(bào)銷。”
按廣州市對城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保項(xiàng)目的推進(jìn)計(jì)劃，覆蓋全廣州的大病醫(yī)保將在明年1月1日實(shí)施，同時(shí)，大病醫(yī)保項(xiàng)目也將統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。屆時(shí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合將統(tǒng)一參保標(biāo)準(zhǔn)和待遇，合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
那么，哪些人群才可以算是參保人呢?此次廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法適用對象為大中專院校、中小學(xué)校的全日制在校學(xué)生;以及具有本市戶籍且未參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，包括未成年人(未滿18周歲的非在校學(xué)生)、靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員以及老年居民。
據(jù)中國人壽廣州市公司有關(guān)人士介紹，明年的大病醫(yī)保項(xiàng)目也必須是參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人群才能享受待遇。這就意味著，盡管大病醫(yī)保已涵蓋了廣州城鎮(zhèn)居民260萬人，農(nóng)村居民210萬人，但是未參加任何社保的人群，以及參加了職工醫(yī)保體系或者享有公費(fèi)醫(yī)療的群體則不能享受大病醫(yī)保待遇。
問題2：大病醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有什么區(qū)別?
面對名目繁多的社會醫(yī)療保障項(xiàng)目，事實(shí)上很多城鄉(xiāng)居民并不清楚。其實(shí)，大病醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有很大的區(qū)別。一般而言，大病醫(yī)保是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的“再保險(xiǎn)”，也就是針對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的“二次報(bào)銷”，其與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是兩套不同的保障體系。
首先，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)立最低繳費(fèi)年限，必須每年繳費(fèi)，不繳費(fèi)不享受待遇;而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立最低繳費(fèi)年限，達(dá)到繳費(fèi)年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費(fèi)即可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
其次，面對人群不同。正如上述內(nèi)容所述，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面對具有城鎮(zhèn)戶籍的，但沒有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學(xué)生兒童及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員;而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要面向有工作單位或從事個(gè)體經(jīng)濟(jì)的在職職工和退休人員。
另外，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及保費(fèi)來源也大有不同。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)總體上低于職工醫(yī)保，在個(gè)人繳費(fèi)基礎(chǔ)上，政府會給予適當(dāng)補(bǔ)貼;而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保則由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，不享受政府補(bǔ)貼。
總體而言，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由于籌資水平較低，醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)總體上要略低于職工醫(yī)保。業(yè)內(nèi)人士介紹，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)設(shè)立的目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問題。根據(jù)此前公布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人群大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場機(jī)制，建立大病保險(xiǎn)制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)。
問題3：大病醫(yī)保如何報(bào)銷?可以報(bào)銷多少?
據(jù)了解，廣州大病醫(yī)保實(shí)施方案明確，參加大病保險(xiǎn)后，個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用全年累計(jì)超過1.8萬元的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)金支付50%;參保人全年累計(jì)超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)金報(bào)銷70%。在一個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，大病醫(yī)保年度累計(jì)支付最高限額為12萬元。
同時(shí)，如參保人連續(xù)參保2年以上、不滿5年的，最高支付限額另行增加3萬元，即15萬元;連續(xù)參保滿5年的，最高支付限額另行增加6萬元，即如果參保人連續(xù)參保滿5年，則參保人在享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)上，最高能享受大病保險(xiǎn)待遇達(dá)18萬元。
根據(jù)這一方案，有業(yè)內(nèi)人士測算，廣州市2015年醫(yī)保年度最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)約為18.28萬元，而大病保險(xiǎn)的“二次報(bào)銷”支付限額可達(dá)12萬元。也就是說，2015廣州大病醫(yī)保參保人一年最高可以報(bào)銷大病醫(yī)療費(fèi)或?qū)⒊^30萬元。一般而言，30萬元的報(bào)銷額度似乎已能保障日常的疾病風(fēng)險(xiǎn)。
那么，大病醫(yī)保需支付多少錢呢?業(yè)內(nèi)專家介紹，目前各地的籌資標(biāo)準(zhǔn)在人均20元左右，但按照官方權(quán)威測算，要達(dá)到人均籌資40元，才可能達(dá)到有效緩解因病致貧的目標(biāo)。不過，按照廣州市大病醫(yī)保項(xiàng)目中標(biāo)方案，為期三年的由中國人壽提供的大病醫(yī)保保費(fèi)僅為每人每年28.6元。
此外，值得一提的是，按照目前《廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》，如果今年9—12月期間，個(gè)人繳納152元費(fèi)用，即可享受2015年全年的居民醫(yī)療保障。這對于那些尚未參加任何社保體系的人群，將是十分利好的消息。
問題4：有了大病醫(yī)保，還需要另外購買重疾險(xiǎn)嗎?
在大病醫(yī)保新政到來之際，不少市民會有這樣的疑問，“如果我有醫(yī)保，而且大病醫(yī)保又可以二次報(bào)銷，那是否還有必要再買重疾險(xiǎn)呢?”對此，保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士建議，盡管大病醫(yī)保出臺后，能緩解普通市民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但商業(yè)險(xiǎn)的價(jià)值仍然不能忽略。
事實(shí)上，大病醫(yī)保的出臺，根本是為患重大疾病兜底的，解決因病返貧，對于一些困難病患家庭，城鎮(zhèn)居民大病救助可以幫助患者解決燃眉之急，給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，但是在大病面前，政府報(bào)銷資金往往難以覆蓋全部個(gè)人全部支出。
從事保險(xiǎn)行業(yè)多年的黃先生告訴記者，一般來說，住院費(fèi)用和大病醫(yī)療的自付比例和金額相對比較高，而社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金又是“保而不包”，更何況，大病保險(xiǎn)的保障范圍仍限定在醫(yī)保目錄內(nèi)，有些費(fèi)用并不屬于報(bào)銷范圍的費(fèi)用。“在重大疾病面前，大病醫(yī)保往往也是捉襟見肘。”
需要指出的是，對于大部分低收入人群來說，能享受到大病醫(yī)保畢竟是一件大好事，而且在看病時(shí)超過一定費(fèi)用，交費(fèi)時(shí)醫(yī)院就會自動結(jié)算補(bǔ)償，解決了大病的急需用錢狀態(tài)。不過，這并非意味著就可以完全不需要醫(yī)療和重疾類商業(yè)產(chǎn)品。
商業(yè)重疾險(xiǎn)的特點(diǎn)就是以特定重大疾病為保障對象，當(dāng)參保人患有規(guī)定的病種之后，保險(xiǎn)公司按照合同約定給予賠付。與大病醫(yī)保的賠償方式不同，商業(yè)保險(xiǎn)看病情種類賠償，一旦符合合同規(guī)定里面的`大病種類，則馬上進(jìn)行全額賠付，賠付也不會因?yàn)橛写蟛♂t(yī)保的報(bào)銷而有所縮水。其實(shí)，重疾險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)并不矛盾，反而是大病醫(yī)保最好的補(bǔ)充。
問題5：怎么購買合適的重疾險(xiǎn)?
那么，如何才能買到適合自己和家庭的重大疾病保險(xiǎn)呢?業(yè)內(nèi)人士建議，選擇重疾險(xiǎn)時(shí)可遵循一個(gè)原則：選擇保障疾病全面、實(shí)用性強(qiáng)的產(chǎn)品，即覆蓋常見重大疾病數(shù)量較多、癌癥疾病重點(diǎn)保障的產(chǎn)品。“投保者不妨根據(jù)年收入水平，以及個(gè)人收入對家庭總收入的貢獻(xiàn)度來確定投保金額，投保范圍并非越廣越好，適合最好。”
從目前來看，國內(nèi)重大疾病的醫(yī)療開銷通常在30萬元以內(nèi)，根據(jù)用藥和治療方法的不同選擇，醫(yī)保能報(bào)銷的比例也不等�？紤]到重大疾病手術(shù)后恢復(fù)期通常在6個(gè)月到2年，其間的營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)也會是一筆不小的支出，投保人可根據(jù)家庭年收入的因素確定保額和支付方式。
在購買重疾險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，即使消費(fèi)者手頭寬裕，可一次性付清保費(fèi)時(shí)，也建議消費(fèi)者選擇更為經(jīng)濟(jì)的期繳方式。“對多數(shù)消費(fèi)者而言，相比一次性繳清，購買同樣的重疾保額，繳費(fèi)年限越長，如10年、20年、30年等，每年的保費(fèi)會低很多，繳費(fèi)壓力更小。”
業(yè)內(nèi)保險(xiǎn)專家指出，中國保協(xié)頒布的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》中列明了25種重大疾病，目前市場上所有商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)都是以此為保障核心的�？梢哉f，這些重大疾病是在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上篩選出的最常見的重大疾病種類。
既然重疾保險(xiǎn)產(chǎn)品的核心保障都是一致的，那么相對于比較單純的保障疾病種類，該專家建議消費(fèi)者不妨更多關(guān)注重疾產(chǎn)品的功能和服務(wù)，比如有些重疾產(chǎn)品就包括了輕癥重疾的保障，有重大疾病“二次賠付”或“三次賠付”等功能，對消費(fèi)者而言都是一些高附加值、更實(shí)用的保險(xiǎn)選擇。
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