社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平研究論文
自1998年試點(diǎn)以來(lái)，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革進(jìn)展迅速，目前已初步建立起包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的覆蓋全體國(guó)民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。然而，各地在試點(diǎn)和推廣之初，將主要精力放在擴(kuò)大覆蓋面上，不同程度地造成對(duì)保障水平的忽視，導(dǎo)致保障水平不高及差異過(guò)大等問題，影響了制度效果。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平如何界定，不僅是一個(gè)重要的理論問題，更是一個(gè)政策導(dǎo)向問題。在已經(jīng)實(shí)現(xiàn)“制度全覆蓋”前提下，逐步提升保障水平，縮小保障差距，為全體國(guó)民提供公平、適度的保障以實(shí)現(xiàn)預(yù)定的制度目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)是今后很長(zhǎng)一段時(shí)期社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的主要任務(wù)。為此，本文從微觀個(gè)體受益的視角出發(fā)，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的內(nèi)涵和評(píng)估指標(biāo)等相關(guān)問題進(jìn)行理論探討。
一、“保障水平”傳統(tǒng)定義的缺陷
已有研究中，國(guó)際文獻(xiàn)大多采用社會(huì)保險(xiǎn)相對(duì)于國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的“規(guī)�！薄鐣�(huì)保險(xiǎn)支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重或社會(huì)保險(xiǎn)收入占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，來(lái)度量保障水平。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)通常將“社會(huì)保障水平”定義為社會(huì)保障支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，相應(yīng)地，將“醫(yī)療保障水平”定義為醫(yī)療保障支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，或醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重。這種定義有利于從宏觀視角把握全社會(huì)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的資源投入情況，從側(cè)面體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在國(guó)民收入分配中具有的份額以及在國(guó)民經(jīng)濟(jì)中的相對(duì)地位，也有利于國(guó)際間的比較。但這種宏觀層面的定義和理解過(guò)于粗略，最大的缺點(diǎn)是相對(duì)忽視了制度所指向的對(duì)象—人的影響，忽視了對(duì)微觀個(gè)體受益程度的衡量。
我國(guó)實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷之一，就是為了解決市場(chǎng)化改革以來(lái)造成的民眾“看病難、看病貴”問題。例如，新農(nóng)合在成立之初就明確提出其目標(biāo)是“減輕農(nóng)民因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高農(nóng)民健康水平”。目前，我國(guó)“看病難、看病貴”問題仍然未能得到有效解決。根據(jù)第四次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，經(jīng)濟(jì)困難依然是阻礙居民利用醫(yī)療服務(wù)的重要原因。兩周來(lái)就診患者中，24.4%是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難;而應(yīng)住院未住院者中70.3%是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難，住院病人中有36.8%自己要求出院，這其中又有35.3%是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難。
因此，現(xiàn)階段我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是補(bǔ)償疾病經(jīng)濟(jì)損失，降低居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從根本上減輕甚至消除廣大國(guó)民的疾病之憂。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的新階段，如果理論和實(shí)務(wù)界繼續(xù)從宏觀資源投入的傳統(tǒng)視角來(lái)理解保障水平，而不能從微觀個(gè)體受益的視角對(duì)這一概念進(jìn)行界定和評(píng)估，不僅直接影響到保障水平的合理調(diào)整，也關(guān)系到整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的總體方向及制度目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。
二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的應(yīng)有內(nèi)涵
自誕生之初，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就以“人”為其作用對(duì)象并體現(xiàn)對(duì)人的風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)。19世紀(jì)80年代，以社會(huì)共濟(jì)為核心原則的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在德國(guó)產(chǎn)生，并很快在全球普及。自此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)被視為國(guó)家主辦的事業(yè)，并作為一種化解健康風(fēng)險(xiǎn)和降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的有效制度安排，在各國(guó)的社會(huì)保障體系中發(fā)揮著不可替代的作用。通過(guò)聚集大多數(shù)人的資金建立起大規(guī)模保險(xiǎn)基金，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)得以對(duì)少數(shù)群體的疾病經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行補(bǔ)償，能夠防止他們因疾病而陷入財(cái)務(wù)困境，尤其是保護(hù)社會(huì)弱勢(shì)群體免受疾病所帶來(lái)的災(zāi)難性后果。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患者的損失補(bǔ)償，實(shí)質(zhì)上就是對(duì)參保人的一種財(cái)務(wù)保護(hù)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)“確保人們?cè)诿媾R疾病、死亡時(shí)能夠得到財(cái)務(wù)保護(hù)，或至少在醫(yī)療費(fèi)用支出方面免于過(guò)大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)”。這種財(cái)務(wù)保護(hù)機(jī)制，正是建立在醫(yī)療保險(xiǎn)大數(shù)法則和風(fēng)險(xiǎn)分散原理的基礎(chǔ)上的。由此可見，分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，提供財(cái)務(wù)保護(hù)以抗衡疾病或意外傷害對(duì)個(gè)人和家庭造成的嚴(yán)重財(cái)務(wù)影響，正是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“保障”作用的核心意義所在。
因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的內(nèi)涵，不應(yīng)僅限于反映宏觀資源投入量的大小或國(guó)民收入分配中的相對(duì)份額，還應(yīng)當(dāng)著眼于微觀個(gè)體，合理衡量個(gè)體受益程度�；谖⒂^個(gè)體受益的視角，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平是指這一制度為覆蓋范圍內(nèi)群體提供保障的程度。換言之，保障水平是指疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)分散程度和提供的財(cái)務(wù)保護(hù)程度，即這一制度在多大程度上降低了患病群體的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并防止個(gè)人和家庭因病陷入困境或?qū)е聻?zāi)難性后果。
因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的高度專業(yè)化和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制中各方主體之間存在的復(fù)雜關(guān)系，影響保障水平的因素是多方面的。首先，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償環(huán)節(jié)存在“三大目錄”限制�！叭竽夸洝卑ɑ踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。參保人就醫(yī)時(shí)消費(fèi)的藥品、享受的醫(yī)療服務(wù)和接受的醫(yī)療檢查，只有在“三大目錄”之內(nèi)，才屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的基金報(bào)銷范圍。這些因素反映社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的廣度，即所提供保障的范圍大小，可稱之為“保障寬度”。其次，參保人在因病申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償時(shí)，通常還要受到起付線、基金支付比例和最高支付限額這“三大政策變量”的限制，符合“三大目錄”的醫(yī)療費(fèi)用，在起付線以上、最高支付限額以下的部分才能夠按一定比例獲得報(bào)銷。這些因素反映現(xiàn)有保障寬度基礎(chǔ)上，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保人醫(yī)療費(fèi)用所能分擔(dān)的比例高低，可稱之為“保障深度”。
保障寬度體現(xiàn)的是保障范圍的廣度，保障深度體現(xiàn)的是既定保障范圍內(nèi)保障程度的高低。離開保障寬度談保障深度，或者脫離保障寬度的前提討論保障深度，都是不完整的。二者的同時(shí)考量體現(xiàn)的就是保障水平。因此，保障寬度和保障深度是體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的兩個(gè)維度。
我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，在保障寬度和保障深度上都有較嚴(yán)格的規(guī)定，這些規(guī)定對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用和基金風(fēng)險(xiǎn)有其必要性，但同時(shí)也在很大程度上影響了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在解決“看病貴”問題方面起到應(yīng)有的作用。
三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的評(píng)估指標(biāo)
1.核心指標(biāo)
目前，政府和社會(huì)各界對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的關(guān)注，都集中在名義上的住院支付比例，即對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，在起付線以上、封頂線(年度最高支付限額)以下的“共付段”部分由統(tǒng)籌基金補(bǔ)償?shù)谋壤�。因�(yàn)槠鸶毒�以下、封頂線以上部分需要參保人自付，各地制度所規(guī)定的住院支付比例僅僅反映“共付段”的補(bǔ)償比。自2009年新醫(yī)改提出要“逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平”，一系列政策文件對(duì)保障水平作出的規(guī)定，也都是以名義上的住院支付比例為依據(jù)的。例如，《關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排的通知》提出，居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例力爭(zhēng)達(dá)到70%左右�！度肆Y源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃綱要》規(guī)定，“十二五”期間職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合在政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例分別達(dá)到75%,70%,70%。2012年2月，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議在研究部署“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作時(shí)提出進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保障水平，“到2015年，三項(xiàng)基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例均達(dá)到75%左右”。這種名義上的住院補(bǔ)償比例雖然可以在一定程度上體現(xiàn)保障水平，但并不能全面反映實(shí)際保障水平。同時(shí)，因?yàn)楦鞯氐闹贫韧ǔａ槍?duì)不同年齡群體、不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不同段醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定不同水平的“共付段”補(bǔ)償比例，很難直接確定一個(gè)補(bǔ)償比例作為特定地區(qū)和制度的保障水平評(píng)估指標(biāo)。因此，這種以名義住院支付比例為核心的評(píng)估指標(biāo)顯然是不完善的，容易導(dǎo)致對(duì)真實(shí)保障水平的忽視。
保障水平的核心評(píng)估指標(biāo)應(yīng)反映參保人實(shí)際受到保障的程度，綜合體現(xiàn)“三大目錄”和“三大政策變量”(即保障寬度和保障深度)等全部限制性因素的影響。同時(shí)，對(duì)于特定地區(qū)的特定制度來(lái)說(shuō)，保障水平的核心評(píng)估指標(biāo)應(yīng)當(dāng)是唯一的，以滿足可比性要求�？紤]上述要求，評(píng)價(jià)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的核心指標(biāo)應(yīng)當(dāng)是“實(shí)際補(bǔ)償比”，即就醫(yī)者獲得的基金補(bǔ)償金額占其實(shí)際發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用之比。
實(shí)際補(bǔ)償比可以是“綜合實(shí)際補(bǔ)償比”，綜合反映包括門診和住院的總醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償程度;也可以是“住院實(shí)際補(bǔ)償比”和“門診實(shí)際補(bǔ)償比”，分別反映住院和門診的保障水平。這一指標(biāo)能夠綜合體現(xiàn)保障寬度和保障深度兩個(gè)主要方面，可以實(shí)現(xiàn)不同制度、不同地區(qū)、不同人群之間保障水平的橫向比較，也適用于同一制度、地區(qū)或人群在不同時(shí)期保障水平的縱向比較。
2.衍生指標(biāo)
僅僅運(yùn)用實(shí)際補(bǔ)償比衡量保障水平是不完整的。從財(cái)務(wù)保護(hù)的視角來(lái)看，保障水平的高低一方面體現(xiàn)在制度多大程度上降低了患病群體的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面還體現(xiàn)在制度防止個(gè)人和家庭因病陷入貧困或?qū)е聻?zāi)難性后果方面。因?yàn)閷?duì)于不同經(jīng)濟(jì)狀況的群體而言，同樣的基金補(bǔ)償金額所體現(xiàn)的財(cái)務(wù)保護(hù)效果將會(huì)不一樣，保障水平的評(píng)估指標(biāo)還應(yīng)當(dāng)與個(gè)人或家庭的支付能力相聯(lián)系。為此，在實(shí)際補(bǔ)償比的基礎(chǔ)上，筆者初步提出保障水平的四個(gè)衍生評(píng)估指標(biāo):醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)、自費(fèi)負(fù)擔(dān)降低程度、災(zāi)難性支出發(fā)生率及災(zāi)難性支出降低程度。
醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)反映的是醫(yī)療自費(fèi)支出所帶來(lái)的'經(jīng)濟(jì)損失及其對(duì)生活造成的影響。在實(shí)務(wù)中，“自費(fèi)比例”(即病人自付金額占醫(yī)療費(fèi)用總額之比)通常被視為反映醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)的代表性指標(biāo)，但這一指標(biāo)最大的問題是未能反映不同收入水平群體的負(fù)擔(dān)能力差異。通常情況下，收入水平越高的個(gè)人和家庭其醫(yī)療費(fèi)用承受能力越高，從而能夠承擔(dān)較高的自費(fèi)比例。為此，筆者將“醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)”定義為基金補(bǔ)償之后醫(yī)療自費(fèi)支出占個(gè)人或家庭收入的比重，包括門診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用的自費(fèi)負(fù)擔(dān)。
災(zāi)難性支出發(fā)生率是指發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的個(gè)體占全部樣本的比例。世界衛(wèi)生組織建議以家庭支付能力的40%作為災(zāi)難性支出的界定標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)家庭醫(yī)療支出占家庭支付能力(家庭可支配收入減去食物支出)的比例超過(guò)40%，則這種支出被視為是災(zāi)難性的。值得強(qiáng)調(diào)的是，災(zāi)難性支出并不必然意味著高額醫(yī)療費(fèi)用，富裕家庭視為平常的支出，對(duì)于窮困家庭來(lái)說(shuō)很可能是災(zāi)難性的。例如，一個(gè)富裕家庭的醫(yī)療自費(fèi)支出即便超過(guò)家庭收入的25%，但仍然不會(huì)超過(guò)貧困線，另一些家庭則僅僅因?yàn)橹С黾彝ナ杖?%的醫(yī)療費(fèi)用，就可能會(huì)超過(guò)貧困線。
為進(jìn)一步衡量社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)保護(hù)作用，還可利用“反事實(shí)分析”法(Counterfactual Analysis)引入“自費(fèi)負(fù)擔(dān)降低程度”和“災(zāi)難性支出降低程度”兩大指標(biāo)。如果將參保人因醫(yī)療費(fèi)用支出而得到基金補(bǔ)償視為“事實(shí)”，將基金補(bǔ)償前的情形(即假定沒有醫(yī)療保險(xiǎn))視為“反事實(shí)”，再對(duì)“事實(shí)”和“反事實(shí)”兩種情形下的相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行分析對(duì)比，就可用來(lái)評(píng)估社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所提供的保障程度。運(yùn)用“反事實(shí)分析”原理，“自費(fèi)負(fù)擔(dān)降低程度”即(假定)未獲基金補(bǔ)償時(shí)的自費(fèi)負(fù)擔(dān)與(實(shí)際)獲得基金補(bǔ)償之后的自費(fèi)負(fù)擔(dān)之差;“災(zāi)難性支出降低程度”是假定參保人未參加醫(yī)療保險(xiǎn)(因而不能因病獲得基金補(bǔ)償)時(shí)的災(zāi)難性支出發(fā)生率，與真實(shí)情況下—即參保人已經(jīng)獲得基金補(bǔ)償后的災(zāi)難性支出發(fā)生率之差。
上述四個(gè)衍生指標(biāo)，含義直觀，計(jì)算簡(jiǎn)便，可操作性強(qiáng)，且能滿足不同地區(qū)和不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的可比性要求。特別重要的是，各指標(biāo)可以直接利用目前各地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)的相關(guān)變量測(cè)算得出，因而對(duì)于實(shí)務(wù)部門進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整和保障水平監(jiān)控有著重要的實(shí)用價(jià)值。
四、結(jié)語(yǔ)
現(xiàn)階段我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要目標(biāo)，就是降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為參保人提供財(cái)務(wù)保護(hù)，從根本上減輕甚至消除廣大國(guó)民的疾病之憂。提供財(cái)務(wù)保護(hù)以抗衡疾病或意外傷害對(duì)個(gè)人和家庭造成的嚴(yán)重財(cái)務(wù)影響，也正是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“保障”作用的核心意義所在。從現(xiàn)階段發(fā)展特征出發(fā)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平更重要的是從微觀角度來(lái)定義。這不僅是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“以人為本”理念的體現(xiàn)，也有利于樹立正確的政策導(dǎo)向，實(shí)現(xiàn)由控制資源投入到關(guān)注保障效果的轉(zhuǎn)變。
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