2015年起泰安新醫(yī)保實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化
◆日前,泰安市政府制定出臺《居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(以下簡稱《辦法》),自2015年1月1日起正式施行。該《辦法》對居民醫(yī)療保險各項政策和有關(guān)制度做出明確規(guī)定,實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度政策的統(tǒng)一。
從二元分割到城鄉(xiāng)一體
“兒子多年在外上學(xué),在學(xué)校里每年都交醫(yī)保,不過戶口在家里,村里每年也讓交新農(nóng)合,錢倒是不多,但弄得我們很糊涂。前年孩子生病,報銷的時候就不知道依哪個好。”家住寧陽縣堽城鎮(zhèn)大安村的一位曹姓村民對記者說。
對此,泰安市人力資源和社會保障局醫(yī)療工傷保險科科長張峰說:“以前醫(yī)保制度是分割開的,城鎮(zhèn)有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,農(nóng)村有新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策,這種二元體制很容易造成居民重復(fù)參保、財政重復(fù)補貼。”
據(jù)2012年泰安市社保審計報告顯示,全市有15.8萬人存在重復(fù)參加城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合現(xiàn)象,占總參保人數(shù)2.8%,造成各級財政重復(fù)補貼3059萬余元。
城鄉(xiāng)分割的二元醫(yī)保體制既容易造成財政資源浪費,還會帶來社會不公。新《辦法》的制定出臺,標(biāo)志著泰安市城鄉(xiāng)一體化的居民醫(yī)保制度正式建立。
泰安市對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度進行了整合,統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體,將原由衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合職能統(tǒng)一交由人社部門承擔(dān)。
“醫(yī)保職能歸并到人社部門后,有利于加強醫(yī)保監(jiān)督管理。”張峰解釋說,一方面,人社部門與醫(yī)療機構(gòu)不存在直接的利益關(guān)系,能夠站在獨立第三方地位代表參保人利益,發(fā)揮團購優(yōu)勢和價格談判作用,行使對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的監(jiān)督制約作用,從而有效加強居民醫(yī)療保險的`監(jiān)督管理。另一方面,衛(wèi)生部門不再同時管理醫(yī)療服務(wù)和新農(nóng)合醫(yī)療費用報銷,避免了“既當(dāng)運動員又當(dāng)裁判員”的尷尬,可以集中精力統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。
繳費標(biāo)準(zhǔn)分兩個檔次
《辦法》綜合考慮了各縣市區(qū)經(jīng)濟差異、群眾經(jīng)濟承受能力和基金收支風(fēng)險等因素,在籌資額度、待遇水平上采取分檔設(shè)計辦法,體現(xiàn)了公平公正與權(quán)利義務(wù)的對等。
按照《辦法》,繳費標(biāo)準(zhǔn)共分兩個檔次:低檔100元,高檔220元。張峰告訴記者,兩檔繳費標(biāo)準(zhǔn)的確定參考了省內(nèi)其他城市,符合泰安的實際,其中低檔100元相當(dāng)于在原農(nóng)村居民繳費基礎(chǔ)上提高了20元;高檔220元則維持了原城鎮(zhèn)居民繳費的最高值,主要面向經(jīng)濟條件較好的、有較高醫(yī)療需求的居民。
在待遇標(biāo)準(zhǔn)上,《辦法》對居民住院醫(yī)療待遇、門診統(tǒng)籌待遇、門診慢性病待遇、生育醫(yī)療待遇、意外人身傷害待遇以及居民大病保險待遇作了具體規(guī)定。
以住院醫(yī)療待遇為例,參保居民每年醫(yī)療保險最高支付限額為16萬元,居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級及二級、三級定點醫(yī)院住院,按照低檔繳費的,起付線分別為200元、600元、1000元,報銷比例分別為85%、70%、55%;按照高檔繳費的,住院起付線分別為200元、400元、800元,報銷比例分別為85%、75%、65%。
居民繳費檔次不同,報銷比例也不一樣,檔次高,報銷的也多,檔次低,報銷的也少。“2015年泰安各級政府要給予城鄉(xiāng)居民每人每年360元補助。”張峰給記者算了一筆賬,假設(shè)某人在三級定點醫(yī)院住院花費10000元,按低檔繳費的,報銷(10000-1000)×55%=4950元;按高檔繳費的,報銷(10000-800)×65%=5980元。“報銷數(shù)額相差1000多元,而繳費額只相差120元,按高檔繳費更劃算。”張峰說。
對特殊群體給予政策傾斜
據(jù)了解,《辦法》的制定充分考慮了各方面的合理利益訴求,對學(xué)生、兒童和農(nóng)村五保對象、低保重殘人員等特殊群體給予政策傾斜。
《辦法》規(guī)定,未成年人、在校學(xué)生按照低檔標(biāo)準(zhǔn)繳費,享受高檔醫(yī)保待遇。山東農(nóng)業(yè)大學(xué)大四學(xué)生郭曉宇(化名)身患白血病,在泰安、天津等地共住院5次,花費45.3萬元,今年他按城鎮(zhèn)職工標(biāo)準(zhǔn)繳費,基本統(tǒng)籌和大病補助報銷合計近32萬元,報銷比例達70.3%。明年按低檔繳費100元,就可以享受220元繳費的待遇,報銷額度和比例還會有一定程度的提高。
同時《辦法》規(guī)定,農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)最低生活保障對象以及因病造成生活特別困難并經(jīng)當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)的其他人員,參加居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分,通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助。撫恤定補優(yōu)撫對象、重度殘疾人參加居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分,按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。并且,鼓勵有條件的縣市區(qū)財政或用人單位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村集體經(jīng)濟組織等單位和個人對特殊人群或其他居民個人繳費部分給予全額或部分資助。
此外,《辦法》還對新生兒給予了特別關(guān)照。新生兒母親在本市參加基本醫(yī)療保險并且當(dāng)年正常繳費的,新生兒當(dāng)年不繳費,享受當(dāng)年低檔居民醫(yī)療保險待遇。當(dāng)年繳費期內(nèi)出生的新生兒,在次年3月31日前繳費的,只需繳納個人繳費部分。
張峰表示,新醫(yī)保適當(dāng)照顧學(xué)生、兒童和特殊群體,體現(xiàn)了政府對他們的關(guān)愛,能夠有效滿足他們的基本醫(yī)療需求。
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