天津市醫(yī)療保險和生育保險工作要點

　　一、深入推進醫(yī)療保險付費制度改革

　　（一）深入實施醫(yī)療保險基金總額管理制度，做好20xx年度基金清算和20xx年度基金分配工作。研究建立以參保人員個人負擔程度和滿意程度為核心的考核體系，強化工作量、滿意度、個人負擔率的考核。

　�。ǘ�）研究建立醫(yī)療保險總額管理指標數(shù)據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)，定期向定點服務機構(gòu)通報運行情況，引導定點服務機構(gòu)強化成本意識，有效控制醫(yī)療費用過快增長。

　�。ㄈ�）全面推廣實施糖尿病門診特定疾病按人頭付費制度，凡是具備條件的二級及以下醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)單位自愿申請，穩(wěn)步擴大糖尿病門特按人頭付費實施范圍。

　　（四）積極推進其他門診特定疾病、門診慢性病按人頭付費，研究制定辦法，成熟一個推廣一個。

　　（五）研究制定住院按病種付辦法，在醫(yī)療機構(gòu)不斷完善病種臨床路徑管理的基礎上，對住院醫(yī)療費用探索實行按病種付費。

　　二、積極推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作

　�。�六）全力支持公立醫(yī)院改革，貫徹落實好支持濱海新區(qū)、靜海、寧河、薊縣公立醫(yī)院改革的醫(yī)療保險配套政策，按照公立醫(yī)院改革部署向全市推廣。

　　（七）全力支持醫(yī)療聯(lián)合體建設，貫徹落實好醫(yī)療保險的各項支持政策。

　�。ò耍┭芯恐贫ㄡt(yī)療保險支持“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”工作配套政策，研究探索建立長期護理保險制度。

　�。ň牛┭芯恐贫ㄡt(yī)療保險支持醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)辦法和醫(yī)療保險支持分級診療辦法。

　　（十）按照全市統(tǒng)一部署推動村衛(wèi)生室醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算試點工作。

　　三、提高醫(yī)療保險和生育保險覆蓋面

　　（十一）實行全民參保登記制度，優(yōu)化繳費方式，推行互聯(lián)網(wǎng)、手機APP、自助服務終端等多種繳費方式，推進個人繳費業(yè)務向街鎮(zhèn)勞服中心延伸，重點研究新生兒網(wǎng)上參保等繳費方式。年末，醫(yī)療保險參保人數(shù)要達到1055萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上。生育保險參保人數(shù)要達到797萬人。

　　四、調(diào)整居民醫(yī)療保險繳費標準

　�。ㄊ�二）提高20xx年度居民基本醫(yī)療保險籌資標準，政府補助人均提高60元，達到730元；個人繳費同步提高30元，學生兒童為100元，成年居民分別為120元、350元和650元。同時，研究確定2017年度居民基本醫(yī)療保險籌資標準，提前做好2017年度城鄉(xiāng)居民特別是學生兒童參保工作。

　　五、穩(wěn)步提高參保人員待遇

　�。ㄊ�三）研究調(diào)整門診報銷政策和激勵政策，完善個人賬戶使用政策，適度拓寬個人賬戶使用范圍。

　�。ㄊ�四）提高低保戶和低收入家庭救助人員居民基本醫(yī)療保險籌資標準，從850元提高到1080元，并按規(guī)定提高住院醫(yī)療費用報銷比例。

　�。ㄊ�五）提高部分乙類藥品報銷比例，對住院醫(yī)療費中29個乙類藥品的個人增付比例由15%下調(diào)至10%；27個乙類藥品由10%下調(diào)到5%。

　�。ㄊ�六）推動低價藥品價格改革工作，將1300個低價藥納入社區(qū)報銷。

　�。ㄊ�七）擴大居民基本醫(yī)療保險門（急）診就醫(yī)報銷范圍，參保人員到實行公立醫(yī)院改革的二級醫(yī)院門（急）診就醫(yī)，居民基本醫(yī)療保險按規(guī)定報銷。

　　六、實行精準保障政策

　�。ㄊ�八）按照醫(yī)療保險扶貧的要求，繼續(xù)完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度，并著手研究建立重特大疾病、罕見病精準保障機制，有效緩解個人負擔重問題。

　　（十九）實行肺結(jié)核門診精準保障，參保患者因肺結(jié)核門診就醫(yī)，不設門診起付線，報銷比例分別按照職工和居民門特標準執(zhí)行，普通肺結(jié)核患者最高支付限額為1萬元，耐藥肺結(jié)核患者最高支付限額為1.8萬元。

　　七、貫徹落實好一批惠民便民新政策

　�。ǘ�十）允許困難企業(yè)階段性調(diào)整醫(yī)療保險繳費模式。經(jīng)職工大會或職工代表大會同意，困難企業(yè)可以將醫(yī)療保險繳費模式由統(tǒng)賬結(jié)合改為大病統(tǒng)籌，繳費費率由11%調(diào)整為8%。生產(chǎn)經(jīng)營好轉(zhuǎn)后可再改為統(tǒng)賬結(jié)合模式。

　�。ǘ�十一）實現(xiàn)大港油田、電力公司等行業(yè)企業(yè)醫(yī)療保險納入全市統(tǒng)籌管理。

　�。ǘ�十二）取消用人單位由大病統(tǒng)籌轉(zhuǎn)統(tǒng)賬結(jié)合參保的行政審批，用人單位可按程序直接辦理變更手續(xù)。

　�。ǘ�十三）取消退休人員享受醫(yī)療保險待遇與單位繳費脫鉤的`審批，退休人員享受醫(yī)療保險待遇與單位繳費自然脫鉤。

　�。ǘ�十四）放寬個人繳費政策，中斷繳費期限由3個月放寬到6個月，按規(guī)定補繳費后發(fā)生的醫(yī)療費用補支付。

　�。ǘ�十五）用人單位及職工補繳社會保險法實施以后的醫(yī)療保險費，按日加收萬分之五的滯納金；補繳社會保險法實施以前的醫(yī)療保險費，繼續(xù)按規(guī)定收取利息。

　　八、完善生育保險政策

　�。ǘ�十六）修訂生育保險規(guī)定，支持全面二孩政策。積極研究生育保險與醫(yī)療保險合并實施。

　�。ǘ�十七）落實簡化女職工生育津貼申領(lǐng)發(fā)放的新政策，對企業(yè)和其他組織女職工依法享有的生育津貼，發(fā)放方式由一次性劃撥至單位賬戶改為按月發(fā)放至本人社會保障卡賬戶，申報時間由產(chǎn)假期滿后申報改為生育或終止妊娠次月起申報，申報方式由用人單位到所在區(qū)縣社險分中心現(xiàn)場申報改為網(wǎng)上直接申報。

　　九、加強“兩定三目”標準化建設

　�。ǘ�十八）取消醫(yī)療保險定點服務機構(gòu)行政資格審查，實行經(jīng)辦協(xié)議管理，強化事中事后監(jiān)督和協(xié)議管理。

　�。ǘ�十九）開發(fā)醫(yī)療保險“兩定”網(wǎng)管系統(tǒng)，實現(xiàn)對“兩定”信息的公開化、常態(tài)化管理。

　�。ㄈ�十）研究制定醫(yī)療保險藥品支付標準，以適應藥品價格改革要求，有效控制醫(yī)療費用過快增長。

　�。ㄈ�十一）根據(jù)藥品招標情況，調(diào)整醫(yī)療保險藥品目錄用藥范圍。

　�。ㄈ�十二）著手開發(fā)藥品統(tǒng)計分析功能，探索藥品編碼系統(tǒng)在醫(yī)療保險監(jiān)督、藥品使用狀況評估方面的應用。完成診療項目編碼系統(tǒng)的開發(fā)應用。

　�。ㄈ�十三）研究制定醫(yī)用耗材的準入目錄，并進行編碼系統(tǒng)開發(fā)。制定院內(nèi)制劑、中藥飲片管理目錄。

　　十、強化醫(yī)療保險監(jiān)督管理

　�。ㄈ�十四）進一步完善醫(yī)療保險實時監(jiān)控系統(tǒng)，研究推動藥品電子監(jiān)管平臺建設，建立起藥品全流程監(jiān)控系統(tǒng)。

　�。ㄈ�十五）繼續(xù)開展醫(yī)療保險專項檢查，有針對性查處惡劣違規(guī)騙保行為，并啟用現(xiàn)場執(zhí)法移動終端，實現(xiàn)網(wǎng)絡監(jiān)控與現(xiàn)場監(jiān)管的有機結(jié)合。充分發(fā)揮區(qū)縣職能作用，鼓勵有條件的區(qū)縣開展醫(yī)療保險監(jiān)督工作。

　�。ㄈ�十六）按照信息公開的要求，實行就醫(yī)診療信息公示制度，建立用人單位、參保人員、醫(yī)院（藥店）、醫(yī)師（藥師）誠信公示平臺，做好社保信息披露、參保信息查詢、醫(yī)療費用信息、違規(guī)騙保行為媒體公示工作。

　�。ㄈ�十七）研究建立醫(yī)療保險誠信制度，對醫(yī)療保險相關(guān)方實行誠信管理。

　　十一、推進京津冀協(xié)同發(fā)展

　�。ㄈ�十八）按照京津冀協(xié)同發(fā)展重大戰(zhàn)略部署，深化醫(yī)療保險管理合作，實現(xiàn)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)互認，方便參保人員異地就醫(yī)。健全異地就醫(yī)協(xié)查機制，相互提供信息核對及協(xié)查服務，協(xié)同做好雙方定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管工作。

　　十二、做好醫(yī)療保險管理工作

　�。ㄈ�十九）積極推進異地就醫(yī)結(jié)算工作，加強異地就醫(yī)結(jié)算平臺建設，重點解決長期異地居住人員聯(lián)網(wǎng)結(jié)算問題。完善轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法。

　�。ㄋ氖�）研究建立門特鑒定中心和復查中心，確保門特病患者信息準確。穩(wěn)步推行門特病患者定點就醫(yī)和分級診療機制，由患者自愿確定定點就醫(yī)機構(gòu)，并配合按人頭付費改革，進行分級診療。

　　（四十一）研究制定生物治療醫(yī)療保險報銷管理辦法。

　�。ㄋ氖�二）推行醫(yī)療保險墊付醫(yī)療費用后延刷卡報銷，解決墊付報銷環(huán)節(jié)多、周期長問題。

　　十三、優(yōu)化補充保險管理

　　（四十三）研究制定基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險經(jīng)辦服務考核辦法，對經(jīng)辦工作進行整合規(guī)范，強化考核監(jiān)管。研究推行意外傷害附加保險招標運營。

　　（四十四）做好20xx年度居民大病保險和意外傷害附加險資金的清算工作。

　　（四十五）繼續(xù)做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、優(yōu)撫對象醫(yī)療補助的工作，完善與基本醫(yī)療保險、居民大病保險制度的銜接和“一站式”服務。配合民政部門做好對特殊困難人員每半年一次的醫(yī)療救助工作。

　　十四、加大宣傳培訓和科研力度

　�。ㄋ氖�六）運用醫(yī)療保險研究會媒體平臺，對新政策、新措施和重點工作開展深入、系統(tǒng)地宣傳。組織開展醫(yī)療保險從業(yè)人員能力建設培訓。

　�。ㄋ氖�七）繼續(xù)做好有關(guān)門診、住院病種的按人頭、按病種付費等醫(yī)療保險課題研究。積極開展醫(yī)療保險政策評估，評價醫(yī)保制度運行績效。

　　十五、做好建議提案答復，保證辦理質(zhì)量

　�。ㄋ氖�八）按時保質(zhì)完成“兩會”代表委員的建議和提案答復工作，會辦件保證電話溝通，主辦件和單獨辦理件保證電話和見面溝通，確保滿意率100%。適時召開部分代表委員參加的醫(yī)療保險建議提案辦理專題會議。

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