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最新東莞市工傷認(rèn)定申請書11篇
在人們物質(zhì)精神需求不斷增長的今天，申請書使用的次數(shù)愈發(fā)增長，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便，下面是小編收集整理的最新東莞市工傷認(rèn)定申請書，希望對大家有所幫助。
最新東莞市工傷認(rèn)定申請書 1
申請人：
被申請人：
法定代表人：
委托代理人：
請求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請人受傷為工傷。
事實(shí)及理由：___縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于______年二月二十八日將______村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司，在整理過程中，建筑有限公司于______年五月十日聘用申請人到其工地上做工。______年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。
此致
___縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請人：
______年______月______日
最新東莞市工傷認(rèn)定申請書 2
申請人：___
姓名：___
民族：______
出生年月：______
籍貫：______
家庭住址：______
聯(lián)系電話：______
請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
此致
___縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請人：
______年______月______日
最新東莞市工傷認(rèn)定申請書 3
申請人：
聯(lián)系電話：____
用人單位：
單位地址：
法人代表：
單位聯(lián)系電話：
請求事項(xiàng)：
申請認(rèn)定______年______月______日所受傷害為工傷
事實(shí)情況
______年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過）
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
___縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請人：
______年______月______日
最新東莞市工傷認(rèn)定申請書 4
申請人：____________
被申請人：_________。
法定代表人：_________
委托代理人：_________
請求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請人______的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：_________縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于______年二月二十八日將______村土地整理工程發(fā)包給_________建筑有限公司，在整理過程中，______建筑有限公司于______年五月十日聘用申請人______到其工地上做工。______年五月二十八日申請人______在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致______從跳板上翻落下來，造成申請人______受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)》第十四條第一款第一項(xiàng)的，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。
此致
_________縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請人：______
______年______月______日
最新東莞市工傷認(rèn)定申請書 5
申請人：
工作崗位：
聯(lián)系電話：
家庭地址：
事故發(fā)生經(jīng)過：
______年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。_______、_____拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將_____推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
___縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請人：
______年______月______日
最新東莞市工傷認(rèn)定申請書 6
員工姓名：_________________
性別：_________________
民族：_________________
年齡：_________________
籍貫：________________________________
身份證號：_________________________________
個(gè)人工傷號：_________________;
企業(yè)工傷號：_________________;
事情經(jīng)過：___________________________為我公司__________車間工作人員，于__________年________月________日下午________點(diǎn)________分左右，在車間工作期間翻動(dòng)模具時(shí)，不慎被模具將右手小指砸傷，當(dāng)天被送往____________醫(yī)院進(jìn)行接受治療，醫(yī)院診斷為右手小指末節(jié)組織缺損傷。住院________天，現(xiàn)已出院休養(yǎng)，住院費(fèi)：_____________________元。
現(xiàn)申請工傷，請給予處理為盼。
此致
___縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請人：
______年______月______日
最新東莞市工傷認(rèn)定申請書 7
申請人：_________________
被告：_________________公司
地址：_________________
法定代表人：_________________
聯(lián)系電話：_________________
請求事項(xiàng)
請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在什么時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：____________
申請人是__________公司職工，______年_______月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在________年____月___日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請人（簽字）：_________________
時(shí)間：______________________
最新東莞市工傷認(rèn)定申請書 8
申請人：________________有限公司，住所地：_________________;法定代表人：________________，聯(lián)系電話：__________________
被鑒定人：________________，女，出生于________年________月________日，住址：_________________，聯(lián)系電話：________________
請求事項(xiàng)：
再次對被鑒定人________左食指傷情進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
本申請人于________年________月________日收到________區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)寄送的________勞鑒字(________)________號《鑒定結(jié)論通知書》，因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請?jiān)俅舞b定。
理由如下：
1、沙勞鑒字(________)________號《鑒定結(jié)論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為："左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"明顯與事實(shí)與符。
被鑒定人受傷后一直在________醫(yī)院(即________醫(yī)院)治療。
被鑒定人在________醫(yī)院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細(xì)記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：1.左食指末節(jié)毀損傷;2.左食指中節(jié)軟組織部分缺失。
2、________勞鑒字(________)________號《鑒定結(jié)論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"的.情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180-______年)玖級17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。
《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180-______年)玖級17款規(guī)定是：一手食指2～3節(jié)缺失。顯而易見，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結(jié)論通知書載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構(gòu)成傷殘玖級。
3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作，但其于________年________月________日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認(rèn)可其為工傷。
申請人已對________________勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出之________勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字(________)第________號《工傷認(rèn)定決定書》(認(rèn)定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)________區(qū)人民法院受理立案。
在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認(rèn)為________區(qū)勞動(dòng)能力鑒定會(huì)也不宜對被鑒定人傷情進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
綜上所述，我們依法________勞鑒字(________)________號《鑒定結(jié)論通知書》之"如對本鑒定結(jié)論不服，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請"的規(guī)定，依法向貴委申請?jiān)俅舞b定。
特此申請，盼依法鑒定!
此致
________________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請人：________________有限公司
________年________月________日
最新東莞市工傷認(rèn)定申請書 9
申請人：
法定代表人：
聯(lián)系電話：
請求事項(xiàng)
請求依法認(rèn)定申請人在(時(shí)間)受傷為工傷。事實(shí)與理由：
申請人是公司職工，于年月被進(jìn)入該公司，在崗位工作。在______年______月______日上班時(shí)間，發(fā)生工作事故，致使申請人部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院治療，診斷為，現(xiàn)已住院治療個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
___________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請人(簽)：
______年______月______日
最新東莞市工傷認(rèn)定申請書 10
申請人：____________
法定代表人：__________________
住所：______
被申請人：______人力資源和社會(huì)保障？
地址：
負(fù)責(zé)人：
復(fù)議請求：申請撤銷____（______）____號
事實(shí)與理由：
根據(jù)我國《____省工傷保險(xiǎn)條例》第14條明確規(guī)定：提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：
�。ㄒ唬┕J(rèn)定申請表；
（二）用人單位與勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；
�。ㄈ┽t(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。
根據(jù)上述法律的第二款規(guī)定，提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交用人單位與勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料。然而當(dāng)事人是無法提交該證明材料的，被申請人也應(yīng)當(dāng)知道該勞動(dòng)關(guān)系是否存在的爭議已由____市____人民法院進(jìn)行審理當(dāng)中，因此，被申請人在法院尚未作出生效判決之時(shí)所作出《工傷認(rèn)定書》的'行政行為，是屬于認(rèn)定事實(shí)不清，程序不當(dāng)，處理顯失公平。
綜上所述，基于以上事實(shí)和理由，申請人希望____市____區(qū)人民政府能夠重視以上問題，撤銷____（______）____號工傷認(rèn)定，從而避免我公司遭受不必要的損失。
此致
___縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請人：
______年______月______日
最新東莞市工傷認(rèn)定申請書 11
申請人：______，女，____________年______月______日出生，______族，______省______縣______鎮(zhèn)______村______組人，住______市______區(qū)______街，身份證號碼：________________________，聯(lián)系電話：___________________________。
被申請人：廣州市_____區(qū)__________________飲食店，地址：廣州市_____區(qū)________________________
法定代表人：____________，聯(lián)系電話：______________________________。
請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在______年______月______日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是廣州市_____區(qū)_______________飲食店職工，于____________年______月______日被招入該飲食店，擔(dān)任____________。_________年_________月______日下午約______點(diǎn)鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人______受傷。申請人受傷后，立即在__________________醫(yī)院治療，診斷為____________，后轉(zhuǎn)入__________________醫(yī)院治療，仍診斷為_____________________。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷。
此致
___縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請人：
______年______月______日
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