解讀工傷保險(xiǎn)和意外保險(xiǎn)有什么不同？
概念：工傷保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)制度的重要組成部分。是指國(guó)家和社會(huì)為在生產(chǎn)、工作中遭受事故傷害和患職業(yè)性疾病的勞動(dòng)者及親屬提供醫(yī)療救治、生活保障、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、醫(yī)療和職業(yè)康復(fù)等物質(zhì)幫助的一種社會(huì)保障制度。
意外傷害是指人的身體和生命受到外來和不可抗拒因素的意外傷害后，根據(jù)投保對(duì)雙方約定的契約和投保額，從保險(xiǎn)公司獲取相應(yīng)的賠償。
賠償：這兩個(gè)保險(xiǎn)不重復(fù)，如果出現(xiàn)事故則意外傷害保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)都要進(jìn)行賠付的，醫(yī)療部分是分?jǐn)傎r付，工傷保險(xiǎn)報(bào)銷一部分，剩余部分由意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)。身故殘疾則都要進(jìn)行賠償?shù)摹?/p>
人身意外傷害保險(xiǎn)屬于商業(yè)保險(xiǎn)，對(duì)象主要針對(duì)傷者的醫(yī)藥費(fèi);工傷保險(xiǎn)屬于社會(huì)保險(xiǎn)，對(duì)象是工傷職工的包括醫(yī)藥費(fèi)在內(nèi)的相關(guān)權(quán)利保障及待遇。兩者不能相互替代，可以同時(shí)適用。
工傷保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的一種，保險(xiǎn)力度大，保險(xiǎn)范圍廣。而工程意外傷害保險(xiǎn)是商業(yè)保險(xiǎn)的一種，保險(xiǎn)力度和范圍都不及前者。
工傷保險(xiǎn)、工程意外傷害保險(xiǎn)：工傷保險(xiǎn)是指企業(yè)必須提供近期工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)憑證復(fù)印件，同時(shí)交驗(yàn)原件(工傷保險(xiǎn)請(qǐng)到注冊(cè)地社保中心辦理);工程意外傷害保險(xiǎn)是指2004年8月1日以后有新開工工程的企業(yè)需要提供工程意外傷害保險(xiǎn)繳費(fèi)憑證，同時(shí)交驗(yàn)原件。
工傷認(rèn)定
第十四條 職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：
(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的;
(二)工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的;
(三)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;
(四)患職業(yè)病的;
(五)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;
(六)在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的;
(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。
職工有下列情形之一的`，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：
(一)因犯罪或者違反治安管理傷亡的;
(二)醉酒導(dǎo)致傷亡的;
(三)自殘或者自殺的
被保險(xiǎn)人職工在工作中受傷或突發(fā)疾病死亡，構(gòu)成工傷是無異議的，但投保建設(shè)工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)附加醫(yī)療保險(xiǎn)后，其工傷風(fēng)險(xiǎn)依然沒有得到有效轉(zhuǎn)移，這是因?yàn)榻ㄔO(shè)工程意外傷害保險(xiǎn)附加醫(yī)療保險(xiǎn)與工傷保險(xiǎn)存在如下不同：
(一)傷殘標(biāo)準(zhǔn)的不同。
團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)的傷殘給付標(biāo)準(zhǔn)與工傷殘疾的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是不同的，凡是商業(yè)保險(xiǎn)能評(píng)殘的，工傷保險(xiǎn)絕對(duì)能評(píng)殘;反過來工傷保險(xiǎn)的七至十級(jí)殘?jiān)谏虡I(yè)保險(xiǎn)中基本是評(píng)不了殘疾等級(jí)的，就是說工傷保險(xiǎn)的傷殘?jiān)u定，比商業(yè)保險(xiǎn)尺度寬得多，工傷保險(xiǎn)的殘疾評(píng)定，可以履蓋商業(yè)保險(xiǎn)，但商業(yè)保險(xiǎn)的殘疾評(píng)定，是履蓋不了工傷保險(xiǎn)的。
(二)醫(yī)療費(fèi)給付范圍與金額的不同。
工傷保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)據(jù)實(shí)全額支付，沒有金額限制;商業(yè)保險(xiǎn)附加的醫(yī)療費(fèi)有最高限額限制，一般在10000元/人內(nèi)，且有免賠額，并按一定比例給付。
(三)工亡待遇的不同。
商業(yè)保險(xiǎn)意外傷害死亡的賠償金額是投保時(shí)確定了的定額，與工傷保險(xiǎn)的工亡撫恤標(biāo)準(zhǔn)不同，既不隨工資增長(zhǎng)而增加，也不考慮工亡職工的被扶養(yǎng)人年齡狀況和人數(shù)等等。
(四)即便同是意外傷害，工傷保險(xiǎn)無條件理賠的，商業(yè)保險(xiǎn)也不會(huì)理賠。
如職工在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》要認(rèn)定為工傷，給予理賠;而商業(yè)保險(xiǎn)則會(huì)以該傷害行為源自他人的故意行為，是人為因素不是自然原因而不予理賠;再比如職工在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的，要認(rèn)定為工傷予以理賠，而在商業(yè)保險(xiǎn)中，因上下班途中，已超出了意外保險(xiǎn)的作業(yè)區(qū)域，商業(yè)保險(xiǎn)是不予理賠的。
(五)依法認(rèn)定為工傷或視同工傷要予以理賠而商業(yè)保險(xiǎn)不會(huì)理賠的幾種情形。
①、患職業(yè)病;
②、在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡;
�、邸岆U(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的;
�、�、職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。
工傷保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)存在上述不同的原因在于：工傷保險(xiǎn)是社會(huì)基本保險(xiǎn)，側(cè)重保障職工利益而不是商業(yè)利潤(rùn)。
從化解社會(huì)矛盾，提高企業(yè)管理效率角度，工傷保險(xiǎn)比商業(yè)保險(xiǎn)更有優(yōu)勢(shì)。
首先，工傷職工的主張與工傷保險(xiǎn)是一致的，企業(yè)與職工沒有利害沖突，發(fā)生工傷事故，企業(yè)只須申報(bào)工傷，企業(yè)與職工不發(fā)生賠償關(guān)系，沒有處理工傷事故并向保險(xiǎn)公司索賠的麻煩。
其次，企業(yè)不會(huì)為商業(yè)保險(xiǎn)不能理賠而工傷保險(xiǎn)需要理賠而買單，能有效轉(zhuǎn)嫁工傷風(fēng)險(xiǎn)。
工傷保險(xiǎn)不僅比商業(yè)保險(xiǎn)具有上述優(yōu)勢(shì)，還屬于強(qiáng)制保險(xiǎn)，可在建設(shè)工程領(lǐng)域?qū)嵤┎⒉槐M人意，原因在于建設(shè)工程用工的靈活性、流動(dòng)性和以農(nóng)民工為主體，傳統(tǒng)的工傷保險(xiǎn)定員到具體個(gè)人并不適應(yīng)和有利于建筑行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)防范，從而使商業(yè)險(xiǎn)活躍在建設(shè)工程舞臺(tái)。
有效化解建筑工傷風(fēng)險(xiǎn)，既需依靠工傷保險(xiǎn)的高保障性，又要兼顧其用工的靈活性和流動(dòng)性，吸收?qǐng)F(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)優(yōu)點(diǎn)，完善傳統(tǒng)工傷保險(xiǎn)服務(wù)。
具體是：由建設(shè)單位在編制工程預(yù)算時(shí)，將人工費(fèi)單列，在辦理施工許可證時(shí)按人工費(fèi)的1%將工傷保險(xiǎn)費(fèi)劃給社保局，并辦理社保登記證，作為申領(lǐng)施工許可證應(yīng)提交的證件之一，開工后，建設(shè)單位代交的該工傷保險(xiǎn)費(fèi)在應(yīng)撥付的工程款中扣減。該投保工程發(fā)生工傷事故，不管職工是總包單位還是分包單位，只要與總承包單位有施工合同關(guān)系，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均支付工傷保險(xiǎn)待遇。這既增加了工傷保險(xiǎn)的覆蓋面，也增強(qiáng)了企業(yè)抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，同時(shí)使企業(yè)從工傷事故中解脫出來，并使工傷職工索賠不再難。
目前工傷保險(xiǎn)修訂草案擴(kuò)大了工傷保險(xiǎn)范圍，提高了工亡和傷殘撫恤標(biāo)準(zhǔn)，使之與民事賠償標(biāo)準(zhǔn)相協(xié)調(diào)，不因用人單位工傷保險(xiǎn)與民事責(zé)任竟合時(shí)工傷保險(xiǎn)取代民事賠償而損害受害職工利益，但這無疑提高了企業(yè)的工傷風(fēng)險(xiǎn)，有效化解和防范是當(dāng)務(wù)之急，建議推行北京市建設(shè)工程工傷保險(xiǎn)辦法。
工傷概念
工傷, 也稱職業(yè)傷害, 是指勞動(dòng)者在生產(chǎn)、勞動(dòng)過程中, 因工作、執(zhí)行職務(wù)行為或從事與工作、執(zhí)行職務(wù)相關(guān)的活動(dòng), 發(fā)生意外事故而受到的人身傷害, 包括負(fù)傷、致殘、死亡或患職業(yè)疾病等。簡(jiǎn)言之, 工傷即“因工作原因受到傷害”。工傷保險(xiǎn)是勞動(dòng)法上社會(huì)保險(xiǎn)制度的重要組成部分。
社保的工傷保險(xiǎn)是指在工作時(shí)間,工作范圍所發(fā)生的工傷事故,每天的工作時(shí)間是國(guó)家規(guī)定的8個(gè)小時(shí),如果在8個(gè)小時(shí)以外的時(shí)間里和法定節(jié)假日發(fā)生的事故均不屬于工傷.意外傷害保險(xiǎn)是一天24小時(shí),一年365天均有保障.
還有,就醫(yī)的所在醫(yī)院也有區(qū)別:工傷保險(xiǎn)的就醫(yī)醫(yī)院一定是社保局規(guī)定的醫(yī)院,還有分市內(nèi)和市外的賠付率也不同.而意外傷害保險(xiǎn)只要是公立醫(yī)院,保險(xiǎn)公司都會(huì)受理.意外傷害保險(xiǎn)的理賠程序較工傷保險(xiǎn)要簡(jiǎn)單,易操作.
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