精神因素對灼口綜合征發(fā)生的作用
灼口綜合征(burningmouthsyndrome,BMS)是一類好發(fā)于舌部的慢性疼痛癥狀，患者多伴有精神障礙及激素水平改變[1].疼痛程度可以達到中至重度[2-4].發(fā)病人群以近絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性為主[1,5].美國國立衛(wèi)生研究院流行病學研究顯示全美大約有BMS患者100萬，患病率為0.7%~2.6%[6].目前BMS發(fā)病機制尚不明確，總體認為與多種因素有關(guān)，涉及精神、內(nèi)分泌及神經(jīng)等多學科內(nèi)容。既往研究發(fā)現(xiàn)與BMS相關(guān)的精神障礙主要包括：情感障礙、神經(jīng)癥、心因性精神障礙和人格障礙[5,7].也有研究認為心理障礙是BMS長期疼痛而無法治療的結(jié)果而不是原因[1].本文采用病例對照研究方法，探討B(tài)MS的危險因素，分析精神因素對BMS發(fā)生的作用，為BMS的病因研究和臨床治療提供線索。
1對象與方法
1.1對象
病例組：納入2014年7月-2015年1月在某三級甲等專科口腔醫(yī)院黏膜科就診的BMS患者為研究對象。納入標準：符合2004年新國際頭痛分類(InternationalClassificationofHeadacheDisor-ders,2ndEdition,ICHD-II)中BMS的診斷標準：①口腔黏膜出現(xiàn)持續(xù)或斷續(xù)燒灼痛3月以上;②口腔黏膜無病損;③排除明確與口腔黏膜燒灼痛有關(guān)的疾病，例如三叉神經(jīng)痛及其他神經(jīng)痛癥狀、干燥綜合征、念珠菌感染及貧血等。排除標準為：①疼痛區(qū)域與明確殘根、殘冠或不良義齒相對應，去除殘根、殘冠或不良義齒后疼痛消失者;②患鄰近器官(顳下頜關(guān)節(jié)、耳、鼻及咽喉等)疾病者;③嚴重全身系統(tǒng)性疾病如腫瘤、結(jié)締組織疾病者等;④孕期婦女;⑤嚴重腦病影響智力無法配合者。最終納入BMS患者共147例，其中女性136例，男性11例，年齡31~83(55.79±10.9)歲。
對照組為于某醫(yī)學研究所體檢中心體檢者。納入標準：口腔黏膜無病損，不伴有口腔黏膜持續(xù)或斷續(xù)燒灼痛。排除標準：①嚴重全身系統(tǒng)性疾病如腫瘤、結(jié)締組織疾病者等;②懷孕期婦女;③嚴重腦病影響智力無法配合著;④不愿意參與本研究者。采用成組配比，配比因素為性別和年齡。最終納入對照組140例，其中女性128例，男性12例，年齡40~82(53.53±8.64)歲。
樣本量計算是參考以往研究結(jié)果。北京社區(qū)人群焦慮障礙患病率約為3%[8],BMS組前期預實驗焦慮癥狀的OR=5,α=0.05,β=0.9,根據(jù)病例對照研究成組資料樣本量計算公式,計算病例組樣本量為75例。以往研究結(jié)果，北京社區(qū)老年人抑郁患病率為1.57%[9],抑郁癥狀的OR值為10,α=0.05,β=0.9帶入公式計算病例組樣本量為140例。因此，病例組估算為140例，按照1∶1配比，對照組樣本量為140例。本研究通過北京大學口腔醫(yī)院倫理委員會審批(PKUSSIRB-201412029).所有研究對象簽署知情同意書。
1.2工具
1.2.1焦慮自評量表(Self-RatingAnxietyScale,SAS)和抑郁自評量表(Self-RatingDepressionScale,SDS)。
心理評價量表采用Zung于1971年編制焦慮自評量表[10]及抑郁自評量表[11].1984年由王征宇翻譯成中文版[12-13],用于評價患者的主觀焦慮及抑郁感受，效度和信度均符合要求，已廣泛應用于中國人群焦慮及抑郁的精神評價。它包含20個項目，分1~4級評分，患者根據(jù)自己最近一周內(nèi)的情況作答。累積各條目的分值得到粗分，粗分乘以1.25取整數(shù)即得標準分。低于50分者為正常;50~60分為輕度焦慮(抑郁);61~70分為中度焦慮(抑郁);70分以上為重度焦慮(抑郁).
1.2.2一般資料問卷
一般資料問卷為研究人員自行設(shè)計的紙質(zhì)問卷，用于BMS患者危險因素的采集，內(nèi)容包括：
性別、年齡、受教育程度、工作情況、經(jīng)濟狀況、主觀睡眠質(zhì)量、高血壓病史、高血糖病史、高血脂病史、腦血管病史、頸椎病病史、甲狀腺疾病史;相關(guān)檢查報告或數(shù)據(jù)包括：血常規(guī)、血生化、腦部核磁平掃(magneticresonanceimaging,MRI)、甲狀腺功能、甲狀腺B超、頸椎電子計算機斷層掃描(computedtomography,CT)結(jié)果。其中受教育程度低于高中為受教育程度低，每月收入低于人民幣3000元為經(jīng)濟水平低。
1.3調(diào)查步驟
采用一般資料問卷、SAS和SDS量表，收集BMS組和對照組的基本信息、病史資料，問卷由研究人員發(fā)給患者本人，當場填寫并回收，以確保問卷是由患者本人填寫。問卷填寫所需時間約為20~30min.
1.4統(tǒng)計方法
所有統(tǒng)計學計算均采用SPSS(13.0forWin-dows)軟件進行處理。試驗中計量資料采用(均數(shù)±標準差)表示。組間計量資料比較，采用獨立樣本t檢驗。組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。采用logistic回歸分析BMS的危險因素。P<0.05表示具有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2.1樣本的一般資料
病例組納入BMS患者147例，女性136(92.5%)例，男性11(7.4%)例，女∶男=12.3∶1,平均年齡(56.79±10.93)歲。對照組納入140例，其中女性128例(91.4%),男性12例(8.6%),平均年齡(53.5±8.6)歲。性別和年齡在兩組間沒有統(tǒng)計學差異(P>0.05).
147例BMS患者中，有38例有缺血性腦中風或短暫性腦缺血發(fā)作史，采集到其中33例患者的腦部MRI結(jié)果顯示，其中25例患者缺血灶位于基底節(jié)區(qū)，11例患者缺血灶位于額頂葉區(qū)，其余缺血灶分布于放射冠、半卵圓中心等其他部位。21例患者有甲狀腺疾病，其中包括5例甲狀腺功能減退、2例甲狀腺功能亢進、4例橋本氏甲狀腺炎和10例甲狀腺腫瘤或切除。
2.2BMS危險因素的單因素分析
將問卷涉及的12項BMS的危險因素包括：受教育程度、是否無業(yè)、經(jīng)濟水平、失眠、高血壓、高血糖、高血脂、缺血性腦卒中史、頸椎病史、甲狀腺疾病史、焦慮癥狀和抑郁癥狀進行單因素分析。結(jié)果顯示：受教育程度低、經(jīng)濟水平低、失眠、高血脂、缺血性腦卒中、甲狀腺疾病、焦慮和抑郁癥狀在病例組的檢出率顯著高于對照組(P<0.05)(表1).
2.3焦慮和抑郁癥狀
病例組焦慮及抑郁自評量表標準分(均數(shù)±標準差)顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)(表3).
2.4BMS危險因素的logistic回歸分析
將受教育程度、無業(yè)、經(jīng)濟水平、失眠、高血壓、高血脂、高血糖、缺血性腦卒中史、甲狀腺疾病史、頸椎病史、焦慮和抑郁癥狀作為自變量，以是否罹患BMS作為因變量。建立非條件logistic回歸模型，以逐步后退法篩選自變量，結(jié)果顯示：受教育程度、缺血性腦卒中史、焦慮狀態(tài)以及抑郁狀態(tài)是BMS患者的危險因素(表3).
3討論
本研究采用病例對照研究比較BMS患者與對照組的抑郁焦慮情緒及其身體健康等方面的異同，探討了BMS的相關(guān)危險因素。結(jié)果顯示BMS患者的焦慮及抑郁癥狀檢出率及評分顯著高于性別及年齡匹配的對照組。Logistic回歸分析顯示焦慮和抑郁癥狀是BMS的主要危險因素。本研究的結(jié)果與既往采用多種不同的焦慮及抑郁自評量表檢測的結(jié)果相似[14-19].Amenabar[16]等采用貝克焦慮量表(Beck'sAnxietyInventory,BAI),檢測發(fā)現(xiàn)50%的BMS患者伴有焦慮癥狀。Soto[19]等采用綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(AnxietyHospitalandDepressionScale,HAD),檢測發(fā)現(xiàn)85.7%的BMS伴有焦慮，71.3%伴有抑郁。Sardella[15]等同樣采用綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表，檢測發(fā)現(xiàn)53%的BMS伴有焦慮，43%伴有抑郁。本研究中焦慮癥狀的伴發(fā)率與以往研究有差別，可能的原因是評估工具和方法不同所致。
社會因素在人類在心身疾病的發(fā)生發(fā)展中，也具有不可忽視的作用。各種社會生活應激事件及長期社會生活壓力導致的焦慮和抑郁也是導致慢性疼痛的重要因素。相當數(shù)量的研究發(fā)現(xiàn)BMS患者與對照組相比有更多的生活不良事件,例如親人重病、重傷、家庭變故、退休或下崗、家庭不和[17,20-22].Bergdahl[8]等發(fā)現(xiàn)，BMS患者的社會適應能力明顯降低，存在著對自己健康的過分關(guān)注，敏感性增加。本研究中，BMS患者多為家庭主婦或已退休，經(jīng)濟情況多為不良，近半數(shù)的患者受教育程度為高中以下。同時logistic回歸分析顯示受教育程度低也是BMS的主要危險因素之一。由此可見BMS患者多為社會經(jīng)濟地位較低的'女性。無業(yè)及經(jīng)濟收入的壓力，加之受教育程度低，現(xiàn)狀無法盡快改善，從而引起長期的社會生活壓力。這也是可能成為慢性口腔燒灼痛的誘因。
本研究發(fā)現(xiàn)BMS患者中缺血性腦卒中患病率顯著高于正常人群。同時logistic回歸分析顯示缺血性腦卒中病史也是BMS的主要危險因素之一。
研究報道，在腦卒中患者中卒中后抑郁(post-strokedepression,PSD)的患病率高達33%[23],中風后焦慮(post-strokeanxiety,PSA)的患病率為28%,同時焦慮和抑郁癥狀通常是伴發(fā)出現(xiàn)[24].因此考慮腦卒中后導致的焦慮及抑郁癥狀也是BMS的誘因。Woda等[25]認為慢性應激作用首先導致過量的皮質(zhì)醇釋放，隨后長期過度興奮的HPA軸調(diào)節(jié)異常，導致腎上腺功能減退，類固醇分泌異常。研究已發(fā)現(xiàn)脫氫表雄酮(dehydroepi-androsterone,DHEA)水平在抑郁患者唾液中降低[26],也有研究發(fā)現(xiàn)DHEA水平在BMS患者唾液中降低[27].由于DHEA或黃體酮這些類固醇激素是神經(jīng)活性類固醇的主要前體物質(zhì)，此類物質(zhì)在血液及唾液中濃度的改變或減少會導致口腔黏膜(或中樞感覺區(qū)域)神經(jīng)活性類固醇產(chǎn)生的減少，同時當性腺類固醇顯著減少后，性腺類固醇及相應的神經(jīng)活性類固醇和神經(jīng)保護作用的大量減弱后，神經(jīng)損傷作用加強，最終導致外周神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變，臨床出現(xiàn)灼口癥狀。
本研究顯示BMS是一種由多因素導致的慢性疼痛癥狀。其中焦慮和抑郁癥狀是其主要危險因素，可由各種既往生活應激事件或疾病例如腦卒中所引起，最終影響神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛的調(diào)節(jié)。有報道認知行為療法(cognitive-behavioraltherapy,CBT)[28-29]可以有效改善BMS癥狀。同時抗抑郁及抗焦慮藥也可以改善灼口的癥狀[30,31].近年來研究報道，局部應用氯硝西泮后大于50%的BMS疼痛有部分、甚至完全的緩解作用[32].目前BMS患者多就診于口腔科，并且很少有患者接受進行心理治療，作為口腔醫(yī)生，應強調(diào)心理治療的必要性，并聯(lián)合精神科共同治療。
本研究的不足之處是研究對象全身情況復雜，影響因素較多，由于許多慢性疾病均可導致焦慮及抑郁癥狀產(chǎn)生，因此無法判斷確切的病因。未來應當進行前瞻性研究以進一步明確BMS的危險因素及與焦慮抑郁癥狀的因果關(guān)系，為BMS的發(fā)病及治療研究提供理論基礎(chǔ)。
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