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2015臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能病例分析備考試題
心包堵塞(血心包)
[病例摘要]男性，30歲，半小時(shí)前因車禍(車速180kg/h)發(fā)生閉合性胸部損傷
既往體�。簾o心肺疾疾患。
查體：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整 130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無病理反射引出。
[分析]
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷
1.心包堵塞(血心包) 2.心臟破裂(不能除外心包堵塞型)
(二)診斷依據(jù)
BECK三聯(lián)癥(靜脈壓升高，BP下降，脈細(xì)快) 4分
二、鑒別診斷(5分)
1.心臟損傷:心前區(qū)疼痛,似心梗樣表現(xiàn),EKG ST、T波改變,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改變
2.心臟破裂：多見穿透?jìng)�，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少見。快速休克死�?/p>
3.大血管破裂：進(jìn)行性出血，快速死亡
4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動(dòng)圖可確診
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脫氫酶 2.超聲心動(dòng)圖 3.胸大片正側(cè)位 CT
4.心包穿刺(最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步)
四、治療原則(3分)
1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2
2.心包穿刺，心包引流
3.盡早開胸探查(CVP16cmHrO以上。升壓藥，擴(kuò)張血管藥，輸血輸液抗休克無效時(shí)，或心包持續(xù)進(jìn)行性出血者)
4.抗生素防治感染
異位妊娠破裂出血
[病例摘要]
女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時(shí)
于2000年11月5日急診入院平素月經(jīng)規(guī)律，4-5/35天，量多，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2000.9.17，于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時(shí)月經(jīng)量。今晨上班和下午2時(shí)有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。
既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。
查體：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng),輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)(-)，后陷凹不飽滿。
化驗(yàn)：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。
[分析]
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷
1.異位妊娠破裂出血 2.急性失血性休克
(二)診斷依據(jù)
1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn) 2.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史
3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊 4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)
二、鑒別診斷(5分)
1. 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂 2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔
3. 內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1. 后穹窿穿刺 2. 尿、糞常規(guī) 3.必要時(shí)內(nèi)鏡超聲協(xié)助
四、治療原則(3分)
1.輸液，必要時(shí)輸血，抗休克 2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除
備注：手術(shù)所見：腹腔內(nèi)積血700±ml，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm,壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml，術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。
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