臺州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險2015新政
明年起臺州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行新政
為建立健全我市多層次覆蓋全民的醫(yī)療保障體系，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，市政府日前下發(fā)《臺州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》，自明年1月1日起實(shí)施。新政惠及全市475萬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
新政打破城鄉(xiāng)戶籍壁壘，將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療制度。同時，我市進(jìn)一步建立了大病保險制度，城鄉(xiāng)居民高額合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療報銷后，還可享受大病保險“二次報銷”。
基本醫(yī)療保險待遇方面，“起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費(fèi)，由統(tǒng)籌基金和個人共同承擔(dān)，其中統(tǒng)籌基金承擔(dān)比例為：參保地一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于75%;二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于70%;三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于60%。”市人力社保局醫(yī)保處工作人員說。
參保人在參保地外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，限就醫(yī)地二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金承擔(dān)比例為：臺州市范圍內(nèi)其他縣(市、區(qū))二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于45%，臺州市范圍外二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(省外二級限公立)不低于35%。市區(qū)范圍內(nèi)參保人員跨區(qū)住院的，限就醫(yī)地二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金承擔(dān)比例不低于55%。門診費(fèi)用報銷不設(shè)起付線，基金實(shí)際支付限額不低于600元。
市人力社保局醫(yī)保處工作人員告訴記者，此次新政的最大亮點(diǎn)在于大病保險制度的建立，大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的`高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，是基本醫(yī)療保險制度的拓展和延伸。
一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員特殊病種門診和住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險基金承擔(dān)后其個人累計負(fù)擔(dān)超過2.5萬元部分，由大病保險基金按下列比例予以支付：2.5萬元以上至5萬元(含)部分，支付50%;5萬元以上部分，支付60%。
以比較典型的在縣級醫(yī)院住院就醫(yī)，年均合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用30萬元的大病患者為例，實(shí)行分段式報銷：第一段：基本醫(yī)療保險報銷段，按照目前我市基本醫(yī)療保險政策，報銷比例大致在70%左右(封頂線設(shè)置13.5萬)，也就是可報13.5萬元;第二段：扣除基本醫(yī)保報銷13.5萬元，剩余的16.5萬元進(jìn)入大病保險報銷段，其中大病起付線以下的2.5萬元部分由參保人員自行承擔(dān)，2.5萬元至5萬元部分，支付50%，為1.25萬元;5萬元至16.5萬元部分，支付60%，為6.9萬元。經(jīng)過大病保險報銷，該患者進(jìn)一步減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)8.15萬元。如果該患者符合民政部門醫(yī)療救助門檻，在享受大病保險報銷待遇后，按照醫(yī)療救助政策，可再報銷約3-4萬元。經(jīng)過以上三段報銷，最終該患者承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用為4-5萬元。如果加上社會慈善、商業(yè)保險等其他保障手段，應(yīng)該說，這樣的醫(yī)療保障水平，基本能夠幫助廣大群眾有效抵御大病風(fēng)險。
據(jù)了解，新政對居民醫(yī)保基金籌集和管理、就醫(yī)服務(wù)和管理等也作了詳細(xì)規(guī)定，可操作性比以前更強(qiáng)。
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