房屋維修工程合同范本

　　導語：房屋由于長年累月的日曬雨淋可能造成了墻面裂縫，或者裝修不過關造成損壞。讓房屋進行維修的工程。下面是小編整理的房屋維修工程合同范本。歡迎借鑒及參考！

　　篇一、房屋維修工程合同范本

　　甲方：(以下簡稱甲方)

　　立合同人：

　　乙方：(以下簡稱乙方)

　　甲乙雙方根據市《公有住宅售后管理暫行辦法》和《關于出售公有住房的暫行辦法》及相關文件的有關條款，就甲方購買的住房管理維修等事項訂立本合同。

　　一、甲方同意將坐落于**市**區(qū)(縣)**路(街)**弄(新村)**支弄**號室，建筑面積**平方米的房屋維修委托乙方。

　　二、乙方將甲方提供的首期住房維修基金和房屋出售單位一次性提供的住房維修基金按規(guī)定合并存儲，專項用于甲方住房共用部位和共用設備的維修更新，合理地使用住房維修基金。甲方負有監(jiān)督責任。

　　三、甲方同意按照公有住宅售后管理暫行辦法和出售公有住房實施細則的規(guī)定，按照社會化管理的要求，**年按月向乙方繳付管理費**元。乙方用于管理人員經費和辦公費用。

　　四、對不屬于住房維修基金使用的部位或設備，乙方提供優(yōu)質有償服務。甲方同意按規(guī)定支付維修費用，并為乙方修理提供方便(包括公用部位和相鄰戶室)。

　　五、乙方對甲方住房維修負責，確保共用部位和共用設施的正常使用。共用設備以及共用設施凡屬人為損壞的，由損壞人負責修復或賠償。

　　六、甲方同意按住宅售后管理暫行辦法的規(guī)定，在住房維修基金不足支付維修費用時，按面積支付住房維修基金。如甲方拖延維修基金支付，使乙方不能及時修復房屋和設備的，乙方不承擔由此產生的經濟賠償責任。

　　七、本合同一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，乙方管理部門一份。本合同經甲乙雙方簽章后生效。

　　八、其他需要補充事項：

　　甲方：乙方：

　　代表：

　　簽訂日期：年月日

　　篇二、房屋維修工程合同范本

　　發(fā)包人(全稱)：(以下簡稱甲方)

　　承包人(全稱)： (以下簡稱乙方)

　　甲乙雙方根據《中華人民共和國建筑法》、《建設工程質量管理條例》和《房屋建筑工程質量保修辦法》，將寧鄉(xiāng)經濟開發(fā)區(qū)怡寧新村商住樓及水平安置房的維修承包給乙方并達成如下幾點：

　　一、 維修工程內容及要求

　　1、 乙方接到甲方或小區(qū)物業(yè)公司的維修聯系單后，在條件容許的情況下，1天之內組織人員或設備進行維修，維修完畢邀請甲方和物業(yè)公司共同驗收，并形成驗收文件用于結算。

　　2、對已入住的客戶維修，要求維修完畢后客戶簽字認定。

　　3、承包人不在約定期限內派人維修的，發(fā)包人可以委托他人修理。

　　4、發(fā)生緊急搶修事故的，承包人在接到事故通知后，應當立即到達事故現場搶修。

　　二、工程質量保修范圍和內容

　　承包人按相關規(guī)定對已維修工程進行保修，在質量保修期內，按照有關法律、法規(guī)、規(guī)章的管理規(guī)定和雙方約定，承擔已維修工程質量保修責任，按建設部《房屋建筑工程質量保修辦法》執(zhí)行并約定已維修工程(同一位置)的質量保修期如下：

　　1、屋面防水工程、有防水要求的衛(wèi)生間、房屋和外墻面的防滲漏為5年;

　　3、裝修工程為2年;

　　4、電氣管線、給排水管道、設備安裝工程為2年;

　　5、供熱與供冷系統為2個采暖期、供冷期;

　　6、住宅小區(qū)內的給排水設施、道路等配套工程為2年;

　　7、其它項目保修期限約定如下：

　　質量保修期自工程驗收合格之日起計算。

　　三、甲乙雙方的權利與義務

　　(一) 甲方的權利與義務

　　1、 由甲方工程師共同配合乙方施工，行使合同約定的職權，向乙方發(fā)出指令及其簽證，確保工程的順利進行。

　　2、 現場確定施工范圍核實工程量。

　　3、 組織相關單位進行驗收，評定質量標準。

　　4、 按合同約定的期限支付工程款。

　　5、 負責各部門的關系協調。

　　(二) 乙方的權利與義務

　　1、 提供相關的施工方案。

　　2、 按建筑規(guī)范進行施工管理，嚴格按已定方案及施工操作規(guī)范施工，確保工程質量。

　　3、 抓好安全生產，嚴防事故發(fā)生，因安全事故或責任事故所造成的損失和影響由乙方負責。

　　4、每日完工后必須保證環(huán)境整潔、干凈。

　　四、維修計價及費用支付

　　維修按每處單獨計價，費用由甲方會同物業(yè)參考市場行情進行共同定價，每月匯總后進行結算，預留5%作為質保金，驗收合格一個月復查合格后支付。

　　五、維修費用

　　維修費用由造成質量缺陷的責任方承擔。

　　六、違約責任

　　甲乙雙方務必嚴格履行合同的所有條款，不得違約，否則，

　　另一方有權利追求其違約責任，并處以工程總價款的10%作為違約賠償。

　　下列情況為違約：

　　1、 不按規(guī)定的方案和質量標準施工，造成質量低劣。

　　2、 不能在規(guī)定的期限內完成工程任務。

　　3、 現場管理混亂，受到有關職能部門的批評處罰。

　　七、 本合同一式三份，甲方二份，乙方一份，甲乙雙方簽字或蓋章生效，本項工程全面竣工驗收合格并結清工程款帳目后自行終止。

　　發(fā) 包 人(公章)： 承 包 人(簽字)：

　　法定代表人(簽字)： 身份證號碼：

　　委托代理人(簽字)：

　　年 月 日 年 月 日

　　篇三、房屋維修工程合同范本

　　甲方： （以下簡稱甲方）

　　乙方：（以下簡稱乙方）

　　依照《中華人民共和國合同法》、《建設工程質量管理條例》及其他有關法律、行政法規(guī)，遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，雙方就××豪庭房屋維修事項協商一致，訂立本合同。

　　一、工程概況

　　1、工程名稱：××豪庭房屋維修工程。

　　2、工程地點：上海市松江區(qū)××路×××號。

　　3、工程范圍：本工程涵蓋××豪庭部分住宅樓屋面、外墻體漏雨及室內墻面、棚面發(fā)霉維修等工程，具體內容見附件：甲、乙雙方及監(jiān)理人員共同簽字的工程量技術聯系單。

　　4、合同工期：開工日200×年×月×日，竣工日200×年×月××日，該工期包括法定節(jié)假日、交叉施工、配合施工的等待時間。因天氣或其它因素影響施工，經甲方確認同意后乙方可以適當延長工期。

　　二、工程服務形式

　　包工、包料、包工期、包質量。

　　三、結算方式

　　甲、乙雙方及監(jiān)理人員就需要維修部位及工程量，進行技術聯系單形式會簽，工程量以甲、乙雙方及監(jiān)理人員簽字確認后的技術聯系單內容為基準，甲、乙雙方依據上海市2003定額進行結算，確定工程總造價。

　　甲、乙雙方將雙方簽字蓋章的結算書和甲、乙雙方及監(jiān)理人員共同簽字的工程量技術聯系單，作為合同附件附后。

　　四、工程總價

　　暫定為人民幣××萬元（最終以甲、乙雙方確認的結算值為準）。

　　五、工程質量監(jiān)督與檢查驗收

　　乙方在施工中要嚴格按照國家、行業(yè)標準和企業(yè)規(guī)范及本合同約定進行施工，并隨時接受甲方的檢查，并為檢查、檢驗提供便利條件，對甲方提出的問題，乙方應及時進行整改，維修工程結束后，由甲、乙雙方及被維修房屋的業(yè)主共同對工程進行驗收，驗收合格以三方簽字確認的《施工記錄單》為準。在竣工驗收時，對于甲方或業(yè)主確認的尚未修復的工程質量問題，由乙方負責按甲方的要求繼續(xù)維修，并承擔逾期責任。

　　六、工程款支付

　　1、工程款支付方式為支票。

　　2、合同簽訂且乙方正式開工后三日內，甲方支付乙方暫定工程總造價30％的工程款。

　　3、施工完畢且竣工驗收合格并且工程交付使用后十五日內乙方須向甲方提交結算報告，雙方按本合同約定標準進行結算，結算值經甲方確認后，甲方向乙方支付至結算值的60％。

　　4、乙方維修過的部位經過一個雨季過后，未發(fā)現滲漏、發(fā)霉現象，甲方于200×年×月××日前向乙方支付至結算值的95％。

　　5、剩余5％工程款留作保修金，保修期滿后十日內如無質量問題甲方將保修金余額無息返還給乙方。

　　6、甲方每次付款的同時，乙方應向甲方出具同等金額的工程款發(fā)票，否則，甲方有權拒絕支付工程款。

　　七、保修

　　1、自乙方維修工程完工后，乙方須對全部工程承擔保修責任，保修期為5年，自工程竣工驗收合格并交付甲方之日起計算。

　　2、工程保修金為工程款的5％，保修期滿后十日內，甲方將保修金的剩余部分無息返還。

　　3、保修期內，如維修工程出現質量問題，乙方應保證接到甲方通知后2小時內派人進行檢查及維修，并應在甲方確定的合理期限內修復完畢，如乙方逾期未派人修復或二次維修后仍出現問題的，甲方有權另行委托他人維修，所需費用和甲方因此受到的損失均由乙方承擔。

　　4、乙方在施工中必須嚴格按施工工藝要求操作，維修后的工程如果再出現發(fā)霉、滲漏問題，乙方應在接到甲方通知后兩天內修復完畢，并承擔由于再次出現發(fā)霉、滲漏問題而引發(fā)的一切影響和經濟賠償的后果。如住戶裝修、物品遭受損失的賠償等。

　　5、在保修期內，乙方應定期對施工工程進行巡訪，做好回訪記錄，并對存在隱患的質量問題，予以及時解決。乙方現預留保修負責人的書面通信地址和電話，以便通知乙方進行維修。

　　乙方保修負責人姓名：××× 聯系電話：×××

　　通訊地址：×××××××× 郵政編碼：×××

　　八、違約責任

　　1、乙方逾期開工、逾期竣工或逾期履行其他義務的，每逾期一日，均應當向甲方承擔暫定工程總造價5‰的違約金，任何一項逾期達七日或累計出現三次以上（含三次）遲延履行的，甲方有權解除合同，乙方應當承擔因此而造成的甲方的一切損失（包括甲方因此向第三方支付的賠償金、違約金）。

　　2、乙方未經甲方許可停工達兩日（含兩日）以上的，甲方有權解除合同，乙方并應當無條件于兩日內退場，雙方于乙方退場后結算。

　　3、乙方違反本合同其他任何一項義務，經甲方通知其限期改正，期滿后仍未改正的，甲方有權解除本合同，乙方應當承擔因此而造成的甲方的一切損失。

　　4、對乙方故意或疏忽導致的材料和施工工藝不符合技術規(guī)范及環(huán)保要求引起的工程質量問題，或與合同約定不符的，無論工程是否已驗收合格、交付使用以及是否超過保修期，均自甲方或業(yè)主知道之日起兩年內享有對乙方的索賠追償權利。

　　5、未經甲方書面同意，乙方不得將本合同項下的權利、義務轉讓他人，否則，甲方有權解除合同。

　　6、乙方維修過的部位所出現的工程質量問題在未解決前，甲方有權拒絕支付任何款項。

　　7、凡因乙方原因導致本合同解除的，乙方應承擔合同暫定價款10％的違約賠償金，如該違約賠償金不足以彌補甲方所受到的損失的（包括甲方因此向第三方支付的賠償金、違約金），乙方還應賠償甲方所受到的損失。

　　九、安全施工

　　乙方按有關規(guī)定采取嚴格的施工安全措施，承擔由于自身安全措施不力造成的事故責任和因此發(fā)生的費用及后果，乙方施工人員的人身安全由乙方負責。乙方應為施工人員購買人身意外傷害險及與工程施工有關的一切保險。凡在施工過程中發(fā)生安全責任事故或其他責任事故，均由乙方承擔責任。

　　十、施工責任

　　1、甲方在乙方施工中為乙方提供水、電等便利，并負責同住戶及下屬有關部門協調。乙方按施工工藝要求施工。

　　2、乙方在施工中要保護好小區(qū)內的方磚步道、花草樹木，不能損壞。在住戶家維修要嚴格遵守物業(yè)規(guī)定的制度，如有住戶投訴或乙方損害物品，甲方有權在應付乙方的工程款中扣除。

　　3、乙方指派×××為本工程駐工地代表，按本合同要求組織施工，保質、保量、按期完成本合同規(guī)定之內容。并負責與甲方進行溝通、聯系，該負責人向甲方所作出的針對本工程任何承諾、保證、函件、簽字、確認等均視為乙方的行為，均由乙方承擔責任。

　　4、乙方嚴格按照甲方確認的施工做法以及質量標準要求進行施工，做好各項質量檢查記錄。嚴格執(zhí)行施工規(guī)范、安全操作規(guī)程、防火安全規(guī)定、環(huán)境保護規(guī)定，確保工程達到合同約定及甲方要求。

　　5、工程竣工驗收合格且交付使用前乙方負責對現場的一切設施和工程成品、半成品進行保護并承擔費用。

　　6、乙方維修時必須每天將垃圾集中在甲方的指定地點，保持施工現場的清潔，并在甲方要求的時間內清除，竣工前做好衛(wèi)生清掃和處理工作，否則，甲方有權委托他人清理，所發(fā)生的`費用由甲方在應付給乙方的工程款中扣除。

　　7、在施工中隨時接受甲方代表及其委派人員的質量檢查、檢驗及監(jiān)督，為檢查、檢驗、監(jiān)督提供便利條件，并按甲方代表及其委派人員的要求返工、修改，承擔因自身原因導致返工、修改的費用。

　　8、維修施工所需辦理的一切審批手續(xù)（指按有關法律法規(guī)規(guī)定需報批的項目）由乙方負責辦理并承擔費用，一切責任由乙方承擔。

　　9、本合同約定的維修工程必須由乙方自行完成，未經甲方同意，乙方不得將該工程擅自分包、轉包或交由其他任何第三人完成，否則，甲方有權解除本合同。

　　10、乙方在維修過程中應注意與維修業(yè)主保持良好的溝通，避免產生糾紛，如因乙方原因與維修業(yè)主產生糾紛而使甲方受到損失的，由乙方承擔責任，甲方有權在應付乙方的工程款中扣除，不足部分甲方有權向乙方追償。

　　11、乙方在維修施工過程中應注意愛護甲方及業(yè)主的財產、物品，不得破壞小區(qū)內的建筑物及相關設施、設備。在維修工程中，凡由于乙方原因導致甲方或第三人人身或財產損害的，乙方應當予以賠償。甲方有權在應付乙方的工程款中扣除，不足部分甲方、業(yè)主或有關權利人有權向乙方追償。

　　十一、其它

　　1、本工程如涉及工程價款的確認，相關的確認需經甲方代表、甲方預算部門確認并加蓋甲方公章后為有效，其他人（除法定代表人）簽字或缺少前述任一確認、或非加蓋甲方公章（例如簽證章等），甲方均不予認可。

　　2、如涉及工程量的確認，必須經甲方代表、工程部經理共同會簽且加蓋甲方簽證專用章后方為有效，缺一不可。

　　3、甲、乙雙方確定的結算書和甲、乙雙方及監(jiān)理人員共同簽字的工程量技術聯系單作為本合同附件，與本合同具有同等法律效力。

　　4、本合同壹式陸份，甲方執(zhí)肆份，乙方執(zhí)貳份，本合同自甲、乙雙方簽字蓋章之日起生效。

　　5、未盡事宜或合同執(zhí)行中發(fā)生糾紛，雙方應友好協商解決。協商不了，由該維修工程所在地人民法院解決。

　　甲方：上�！痢练康禺a有限公司 乙方：上�！痢两ㄔO工程有限公司

　�。ㄉw章） （蓋章）

　　法定代表人：×× 法定代表人：××

　�。ê炞郑� （簽字）

　　經辦人：×× 經辦人：×××

　　（簽字） （簽字）

　　簽訂日期：20x×年×月×日

　　篇四、房屋維修工程合同范本

　　甲方：XX（以下簡稱甲方）

　　乙方：XX（以下簡稱乙方）

　　就XX戶室房屋裂縫維修問題達成如下協議:

　　在保修期內，因甲方施工不當造成房屋出現多處質量問題。雖經維修，但維修效果不明顯，且有面積擴大趨勢。給乙方生活造成了極其惡劣的影響�，F甲方負責對乙方的房屋XX室進行維修。

　　1. 維修時間：XX年XX月XX日起至 年 月 日止。甲方保證準時交工。

　　2. 維修地點：XX戶。

　　3. 維修質量的監(jiān)督：房屋臥室內所有墻面進行維修，在維修期間，甲方必須定期派人在現場予以質量監(jiān)督。

　　4. 房屋裝飾的復原：由于該房屋的裂縫是在交房時及乙方入住后逐步開始顯現的，所以甲方必須負責在裂縫修補完之后對于乙方室內所有裝修必須按照原樣進行復原工作。若因二次修復原因造成房屋多處色差或其他裝修損壞，乙方保留追究甲方由于裂縫給乙方造成損害的權利。

　　5. 現有室內物品的保管和損壞的賠償：在維修之前，甲方和乙方對于乙方家里的物品以及家具（如窗套、燈，家具、空調等）進行認真清點并簽字確認。對于在維修期間因甲方施工原因造成的乙方任何一件物品的損毀或者丟失，甲方必須按照原價進行全額賠償。

　　6、維修之后的房屋質量的驗收和審核：需要乙方簽字確認。

　　7、房屋保修期的修改：該房屋的保修期原本是按照房屋交接書的確認日期計算，現在要求甲方按照維修完成之后的日期給予重新計算日期，由甲方出據書面承諾，并蓋章確認。

　　8. 在維修期間所產生的水電費用都有甲方負責監(jiān)督施工方予以負擔，同時維修會產生灰塵、甲醛等污染導致無法居住，因此產生的費用需甲方負責。

　　9、如此次后維修沒有達到預期的修復效果，又出現裂紋等其他質量問題，則甲方必須承擔再次維修賠償責任，不能因超過房屋保質期而拒絕維修。維修期內按維修天數賠償乙方相關費用（如誤工費、精神損失費等）計算標準按照每天600.0元人民幣賠償給乙方并提供住宿。

　　10.由于本次維修責任完全由甲方造成，且給乙方的生活和工作造成了極大不便，故維修結束后要求甲方對乙方住房給以全面保潔，保潔應達到乙方預期效果。

　　11.本協議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。本協議經甲乙雙方簽章后生效。

　　甲方（簽章）：

　　乙方（簽章）：

　　簽訂日期： 年xx月xx日

　　篇五、房屋維修工程合同范本

　　委托方(甲方)：

　　承接方(乙方)：

　　甲、乙雙方經友好洽談和協商，甲方決定委托乙方房屋進行地磚、墻磚鋪設，訂立本協議，以共同恪守。

　　一、工程地點：

　　____區(qū)____街____單元____室

　　二、形式結構：

　　____層式 ____室____廳____廚____衛(wèi)

　　三、工程項目：

　　1、四個房間(兩臥室、兩客廳)地面鋪設80*80瓷磚，打地角線，要求平整;一個廚房，一個衛(wèi)生間墻面25*40鋪瓷到頂，留出吊頂空間，邊角打磨，地面鋪30*30瓷磚，要求平整;兩個陽臺地面鋪設30*30瓷磚，要求平整。

　　2、未盡細節(jié)的之處，由甲方提出方案，商量確定。

　　四、承包方式：

　　甲方按乙方要求必須保證裝修期間的所需材料(乙方需提前通知甲方)，和施工期間的午餐供應，乙方負責施工。

　　五、質量標準：

　　施工質量要符合安全要求，裝修質量不得低于同一施工類型的裝修標準，雙方認可。工程竣工驗收合格后，3個月內因乙方施工出現質量問題，乙方負責無償返工維修。

　　六、工程造價：

　　材料由甲方提供，甲方支付乙方裝修人工費_____ ____元人民幣。

　　七、付款方式：

　　為確保工程質量，暫扣500元押金，XX 年xx 月_ _日至 XX 年 xx月 日內無任何問題，將全額返還乙方。工程完工后，經甲方驗收，如符合以上施工項目和設計要求，三天內付清乙方人工費，

　　八、本協議一式兩份，甲乙方各執(zhí)一份，具有相同效應。本協議自雙方簽字之日起生效。

　　甲方： 乙方：

　　簽字(蓋章)： 簽字(蓋章)：

　　聯系電話： 聯系電話：

　　年 月 日 年 月 日

　　篇六、房屋維修工程合同范本

　　發(fā)包人(全稱)： (以下簡稱甲方)

　　承包人(全稱)： (以下簡稱乙方)

　　甲乙雙方根據《中華人民共和國建筑法》、《建設工程質量管理條例》和《房屋建筑工程質量保修辦法》，將寧鄉(xiāng)經濟開發(fā)區(qū)怡寧新村商住樓及水平安置房的維修承包給乙方并達成如下幾點：

　　一、維修工程內容及要求

　　1、 乙方接到甲方或小區(qū)物業(yè)公司的維修聯系單后，在條件容許的情況下，1天之內組織人員或設備進行維修，維修完畢邀請甲方和物業(yè)公司共同驗收，并形成驗收文件用于結算。

　　2、對已入住的客戶維修，要求維修完畢后客戶簽字認定。

　　3、承包人不在約定期限內派人維修的，發(fā)包人可以委托他人修理。

　　4、發(fā)生緊急搶修事故的，承包人在接到事故通知后，應當立即到達事故現場搶修。

　　二、工程質量保修范圍和內容

　　承包人按相關規(guī)定對已維修工程進行保修，在質量保修期內，按照有關法律、法規(guī)、規(guī)章的管理規(guī)定和雙方約定，承擔已維修工程質量保修責任，按建設部《房屋建筑工程質量保修辦法》執(zhí)行并約定已維修工程(同一位置)的質量保修期如下：

　　1、屋面防水工程、有防水要求的衛(wèi)生間、房屋和外墻面的防滲漏為5年;

　　3、裝修工程為2年;

　　4、電氣管線、給排水管道、設備安裝工程為2年;

　　5、供熱與供冷系統為2個采暖期、供冷期;

　　6、住宅小區(qū)內的給排水設施、道路等配套工程為2年;

　　7、其它項目保修期限約定如下：

　　質量保修期自工程驗收合格之日起計算。

　　三、甲乙雙方的權利與義務

　　(一) 甲方的權利與義務

　　1、 由甲方工程師共同配合乙方施工，行使合同約定的職權，向乙方發(fā)出指令及其簽證，確保工程的順利進行。

　　2、 現場確定施工范圍核實工程量。

　　3、 組織相關單位進行驗收，評定質量標準。

　　4、 按合同約定的期限支付工程款。

　　5、 負責各部門的關系協調。

　　(二) 乙方的權利與義務

　　1、 提供相關的施工方案。

　　2、 按建筑規(guī)范進行施工管理，嚴格按已定方案及施工操作規(guī)范施工，確保工程質量。

　　3、 抓好安全生產，嚴防事故發(fā)生，因安全事故或責任事故所造成的損失和影響由乙方負責。

　　4每日完工后必須保證環(huán)境整潔、干凈。

　　四、維修計價及費用支付

　　維修按每處單獨計價，費用由甲方會同物業(yè)參考市場行情進行共同定價，每月匯總后進行結算，預留5%作為質保金，驗收合格一個月復查合格后支付。

　　五、維修費用

　　維修費用由造成質量缺陷的責任方承擔。

　　六、違約責任

　　甲乙雙方務必嚴格履行合同的所有條款，不得違約，否則，

　　另一方有權利追求其違約責任，并處以工程總價款的10%作為違約賠償。

　　下列情況為違約：

　　1、 不按規(guī)定的方案和質量標準施工，造成質量低劣。

　　2、 不能在規(guī)定的期限內完成工程任務。

　　3、 現場管理混亂，受到有關職能部門的批評處罰。

　　七、 本合同一式三份，甲方二份，乙方一份，甲乙雙方簽字或蓋章生效，本項工程全面竣工驗收合格并結清工程款帳目后自行終止。

　　發(fā) 包 人(公章)： 承 包 人(簽字)：

　　法定代表人(簽字)： 身份證號碼：

　　委托代理人(簽字)：

　　年 月 日 年 月 日

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