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醫(yī)療糾紛和解協(xié)議

時間:2024-09-05 17:56:35 其他合同范本 我要投稿
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醫(yī)療糾紛和解協(xié)議

  在現(xiàn)實(shí)社會中,各種協(xié)議頻頻出現(xiàn),簽訂協(xié)議能夠保證雙方合作愉快。那么協(xié)議的格式,你掌握了嗎以下是小編幫大家整理的醫(yī)療糾紛和解協(xié)議,僅供參考,大家一起來看看吧。

醫(yī)療糾紛和解協(xié)議

醫(yī)療糾紛和解協(xié)議1

  甲方:

  乙方:

  鑒于患者xxx曾于XX年x月x日至XX年x月x日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。

  第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:

  某市XX年度職工平均工資:元。

  某市XX年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi):元。

  某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:元。

  第二條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)

  第三條甲方同意于本協(xié)議生效后x日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

  第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的'全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

  第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

  甲方:北京xxx醫(yī)院乙方:

  代表:

  日期:日期:

醫(yī)療糾紛和解協(xié)議2

  甲方:

  乙方:

  鑒于患者_(dá)__曾于__年_月_日至__年_月_日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的.'原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。

  第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:

  某市__年度職工平均工資:元。

  某市__年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi):元。

  某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:元。

  第二條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)

  第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

  第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

  第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

  甲方:乙方:

  日期:

醫(yī)療糾紛和解協(xié)議3

  甲方:________

  乙方:___________

  鑒于患者_(dá)___曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。

  第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:

  ____市20____年度職工平均工資:____元。

  ____市20____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi):____元。

  ____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:____元。

  第二條償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)

  第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的'款項(xiàng)。

  第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

  第五條協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

  甲方:__________醫(yī)院

  乙方代表:________

  日期:_____年____月____日

  日期:_____年____月____日

醫(yī)療糾紛和解協(xié)議4

  甲方:*****醫(yī)院

  乙方:******(患者或其家屬)

  鑒于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;故,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定,經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。

  第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:

 。毠て骄べY:元

  ******城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi):元

 。擎(zhèn)居民最低生活保障金:元

  第二條補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算方法

  甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng):******

  第三條甲方同意于本協(xié)議生效后*日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

  第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的.所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方以支付的全部款項(xiàng),且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

  第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

醫(yī)療糾紛和解協(xié)議5

  甲方:

  乙方:

  鑒于患者_(dá)__曾于_______年_____月_____日起至_______年_____月_____日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行,

  第一條 協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:

  某市_年度職工平均工資:___元。

  某市_年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi):___元。

  某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:___元。

  第二條 償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)

  第三條 方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的'款項(xiàng)。

  第四條 甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

  第五條 協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

  甲方:___乙方:

  代表:

  日期: 日期:

醫(yī)療糾紛和解協(xié)議6

  甲方: ×××醫(yī)院

  乙方: ×××

  鑒于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月×日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。

  第一條 協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:

  某市201×年度職工平均工資:×××元。

  某市201×年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi):×××元。

  某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:×××元。

  第二條 償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)

  第三條 方同意于本協(xié)議生效后×日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

  第四條 甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的'所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

  第五條 協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

  甲方:×××醫(yī)院 乙方:

  代表:

  日期: 日期:

醫(yī)療糾紛和解協(xié)議7

  甲方:_______________

  乙方(患方):____________

  患者基本情況:

  姓名:________ 性別:_______ 年齡:_______ 住址:______________________________

  住院號:_______________________

  調(diào)解人:______________律師事務(wù)所 律師:______________________

  患者_(dá)______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天,患者治療結(jié)果:死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。

  乙方認(rèn)為___________________是甲方造成的。

  甲方認(rèn)為_______________________________。

  經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解,雙方就該爭議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議:

  一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的.原因和責(zé)任的情況下,自行協(xié)商解決。

  二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)________元。

  三、賠償款給付時間:____________________

  四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。

  五、____________(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。

  六、違約責(zé)任:本協(xié)議一次性處理終結(jié),任何一方不得反悔。一方反悔的,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元。

  七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,報(bào)_________衛(wèi)生局一份。

  甲方:_______________

  乙方:_______________

  調(diào)解人:___律師事務(wù)所

  律師:_______________

  _____年_____月_____日

醫(yī)療糾紛和解協(xié)議8

  甲方:

  乙方:

  鑒于患者曾于20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的.原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。

  第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:

  某市20xx年度職工平均工資:

  某市20xx年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi):

  某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:

  第二條償項(xiàng)目及計(jì)算方法

  第三條方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

  第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

  第五條協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

  甲方:

  乙方:

  代表:

  日期:

  日期:

醫(yī)療糾紛和解協(xié)議9

  甲方:xxxxx醫(yī)院

  乙方:xxxxxx(患者或其家屬)

  鑒于患者xx曾于x年x月x日至x年x月x日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;故,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定,經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。

  第一條 本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:

  xxxxxx職工平均工資: 元

  xxxxxx城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi): 元

  xxxxxx城鎮(zhèn)居民最低生活保障金: 元

  第二條 補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算方法

  甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng):xxxxxx

  第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后x日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的.款項(xiàng)。

  第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方以支付的全部款項(xiàng),且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

  第五條 本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

醫(yī)療糾紛和解協(xié)議10

  合同甲方:醫(yī)院乙方:(患者或其家屬)

  鑒于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在合同甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;故,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則,根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定,經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。

  第一條補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算方法;

  合同甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng):

  醫(yī)療費(fèi):

  交通費(fèi):

  住院伙食補(bǔ)助費(fèi):

  殘疾賠償金:

  死亡賠償金:

  后續(xù)治療費(fèi):

  殘疾輔助器具費(fèi):

  精神損害賠償金:

  其他:

  第二條合同甲方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第一條規(guī)定的`款項(xiàng);

  第三條在合同甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向合同甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還合同甲方已支付的全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù);

  第四條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。

  合同甲方:乙方:

  年月日年月日

醫(yī)療糾紛和解協(xié)議11

  甲方:

  乙方:

  鑒于患者xxx曾于xx年x月x日至xx年x月x日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的.原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。

  第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:

  某市xx年度職工平均工資:xxx元。

  某市xx年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi):xx元。

  某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:xx元。

  第二條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)

  第三條甲方同意于本協(xié)議生效后x日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

  第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

  第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

  甲方:北京xxx醫(yī)院

  乙方:

  代表:

  日期:

  日期:

醫(yī)療糾紛和解協(xié)議12

  甲方:

  乙方:

  鑒于患者 曾于 年 月 日至 年 月 日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。

  第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:

  某市20xx年度職工平均工資:元。

  某市20xx年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi):元。

  某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:元。

  第二條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)

  第三條甲方同意于本協(xié)議生效后×日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

  第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的'全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

  第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

  甲方: 院乙方:

  代表:

  日期: 日期:

醫(yī)療糾紛和解協(xié)議13

  甲方:xxx醫(yī)院

  乙方:xxx

  鑒于患者xxx曾于xx年x月x日至xx年x月x日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。

  第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:

  某市xx年度職工平均工資:xxx元。

  某市xx年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi):xxx元。

  某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:xxx元。

  第二條償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)

  第三條方同意于本協(xié)議生效后x日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

  第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的`全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

  第五條協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

  甲方:xxx醫(yī)院

  乙方:

  代表:

  日期:

  日期:

醫(yī)療糾紛和解協(xié)議14

  甲方:__________________乙方:__________________

  鑒于患者_(dá)__曾于_______年_____月_____日起至_______年_____月_____日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;故,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則,根據(jù)相關(guān)法律的'規(guī)定,經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。

  第一條補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算方法;

  甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng):

  醫(yī)療費(fèi):

  交通費(fèi):

  住院伙食補(bǔ)助費(fèi):

  殘疾賠償金:

  死亡賠償金:

  后續(xù)治療費(fèi):

  殘疾輔助器具費(fèi):

  精神損害賠償金:

  其他:

  第二條甲方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第一條規(guī)定的款項(xiàng);

  第三條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù);

  第四條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。

  甲方:__________________乙方:__________________

  ________年_____月_____日________年_____月_____日

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