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慢性病管理工作計(jì)劃

時(shí)間:2022-01-22 08:21:42 工作計(jì)劃 我要投稿

慢性病管理工作計(jì)劃13篇

  日子在彈指一揮間就毫無(wú)聲息的流逝,我們又將接觸新的知識(shí),學(xué)習(xí)新的技能,積累新的經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)在的你想必不是在做計(jì)劃,就是在準(zhǔn)備做計(jì)劃吧。好的計(jì)劃都具備一些什么特點(diǎn)呢?下面是小編收集整理的慢性病管理工作計(jì)劃,僅供參考,歡迎大家閱讀。

慢性病管理工作計(jì)劃13篇

慢性病管理工作計(jì)劃1

  為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作,進(jìn)步慢病的管理率和規(guī)范管理率,更好地保障人民群眾的身體健康,根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實(shí)際情況,特制定20xx年慢病工作計(jì)劃。

  一、工作目標(biāo)

  扎實(shí)展開(kāi)慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上,規(guī)范化管理率達(dá)80%以上,控制率30%以上;建立自我管理小組并規(guī)范展開(kāi)自我管理活動(dòng)覆蓋率達(dá)30%以上;門(mén)診35歲以上救治測(cè)血壓覆蓋率100%,慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告率達(dá)95%以上,納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上,高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)覆蓋率100%。

  (一)高血壓工作目標(biāo)

  1、發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名;

  2、對(duì)最少700名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理,其血壓控制率≥60%;

  3、發(fā)現(xiàn)并最少登記高危人群100名;

  4、高危人群每一年最少測(cè)血壓1次的比例達(dá)50%;

  5、高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià);

  6、35歲以上居民每一年最少測(cè)1次血壓的比例達(dá)60%;

  7、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%。

  (二)糖尿病工作目標(biāo)

  1、發(fā)現(xiàn)并最少登記糖尿病患者240名;

  2、最少對(duì)其中200名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理,血糖控制率達(dá)60%;

  3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名,每一年最少測(cè)1次血糖的比例達(dá)40%;

  4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%;

  5、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià);

  6、居民糖尿病防治知識(shí)知曉率達(dá)50%。

  二、主要內(nèi)容和工作任務(wù)

  1、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù):進(jìn)一步加強(qiáng)門(mén)診35歲以上救治測(cè)血壓登記制度,門(mén)診測(cè)血壓覆蓋率100%,測(cè)血壓登記率達(dá)100%,測(cè)血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上;以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位,完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)工作,及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者,早管理、早控制。

  2、患者管理:高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上,建卡率100%;隨訪服務(wù)以門(mén)診隨訪為主,進(jìn)戶(hù)隨訪為輔,認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理,每一年提供很多于4次隨訪服務(wù),隨訪服務(wù)信息真實(shí);繼續(xù)展開(kāi)慢病患者自我管理活動(dòng),鞏固20xx年慢病自我管理活動(dòng)成果,規(guī)范展開(kāi)自我管理活動(dòng)轄區(qū)覆蓋率達(dá)30%以上,自我管理活動(dòng)信息利用率100%,進(jìn)步管理質(zhì)量;對(duì)納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康體檢,可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合;做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動(dòng)態(tài)化管理,規(guī)范化管理率達(dá)85%以上,血壓和血糖控制率達(dá)30%以上。

  社區(qū)慢病管理工作計(jì)劃:

  1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)兼職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作,有社區(qū)站—居委會(huì)防治網(wǎng)絡(luò)。

  2、根據(jù)社區(qū)普查結(jié)果,建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計(jì)學(xué)資料,制定年度工作計(jì)劃和工作總結(jié)。

  3、按要求免費(fèi)為居民建立健康檔案,對(duì)于慢性病人實(shí)行分類(lèi)管理,定期入戶(hù)訪視,并有詳細(xì)的記錄。有條件的可實(shí)行微機(jī)管理。

  4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有進(jìn)行防治慢性病的宣傳場(chǎng)所,應(yīng)有黑板、桌椅、錄音機(jī)、電視等必備的宣教設(shè)備。

  5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對(duì)不同人群定期舉辦慢病防治知識(shí)講座;針對(duì)不同人群開(kāi)展行為危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng);要有詳細(xì)的記錄;定期發(fā)放慢性病宣傳材料。

  6、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)開(kāi)設(shè)慢性病咨詢(xún)電話熱線。

  7、社區(qū)內(nèi)應(yīng)有體育鍛煉場(chǎng)所,針對(duì)不同居民制定相應(yīng)的體育鍛煉計(jì)劃,組織慢性病人開(kāi)展相關(guān)的健身活動(dòng)。

  8、建立慢性病各項(xiàng)工作登記記錄,并按要求統(tǒng)計(jì)上報(bào)。

慢性病管理工作計(jì)劃2

  隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì),致殘率、致死率高,嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此,慢性病的防治顯得尤為重要,而慢性病的防治的重心則在基層,慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層年度考核目標(biāo),創(chuàng)造支持性的環(huán)境,走“防治結(jié)合,預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求,特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。

  一、工作目標(biāo)

  1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,制定慢病管理工作制度,報(bào)告制度和獎(jiǎng)懲辦法,并每月開(kāi)展自查,責(zé)任落實(shí)到人。

  2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

  3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)以及技能,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

  4、以我院為核心,鄉(xiāng)村醫(yī)生為基礎(chǔ),從群體防治著眼,個(gè)體防治入手,探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持,各鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

  5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座、自我管理小組活動(dòng)及大眾宣傳,普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí),控制各種危險(xiǎn)因素,提高人群的健康意識(shí)。

  6、慢性病病例實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào),一周內(nèi)網(wǎng)上卡片錄入及時(shí),審核未通過(guò)的個(gè)案及時(shí)調(diào)查核對(duì)。同時(shí)每月8日按時(shí)上交各類(lèi)慢性病卡片。對(duì)本轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例,及時(shí)做好初訪并錄入。平時(shí)注重?cái)?shù)據(jù)維護(hù),做好死亡補(bǔ)發(fā)病及查重工作。

  7、掌握轄區(qū)人口出生、死亡等基礎(chǔ)資料,每月收集整理并實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào),對(duì)審核未通過(guò)的個(gè)案及時(shí)調(diào)查核對(duì)。同時(shí)每月8日上交上月死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)。

  8、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng),應(yīng)有隨訪記錄。

  二、實(shí)施方案

  建立慢病工作制度;對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作,在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

 。、高血壓、糖尿病的檢出

  利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

 。、高血壓、糖尿病患者的登記

  將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

  3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

  對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估,實(shí)行分級(jí)管理和隨訪,并填寫(xiě)《基層高血壓患者報(bào)告卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村保健站繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

 。、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

  對(duì)檢出的糖尿病患者,根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪和管理,并填寫(xiě)《基層糖尿病患者報(bào)告卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí),及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村保健站繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃,對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

  高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

 。、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

  按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

 。、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

  對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,至少半年隨訪管理一次,開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式,通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,給與健康方式的指導(dǎo),定期測(cè)量血壓、血糖。

  三、基層一般人群的健康促進(jìn)

  根據(jù)基層人群的健康需求,在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳,提倡健康的生活方式,鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式,減少危險(xiǎn)因素,預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

 。、在我院及村保健站建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗,每2月更換1次慢性病健康知識(shí)宣傳內(nèi)容,制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單,通過(guò)居委會(huì)、保健站等發(fā)放給基層人群。

 。、在轄區(qū)各村每季舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。設(shè)立高血壓、糖尿病自我管理小組的三個(gè)村每2個(gè)月舉辦一次活動(dòng)。

 。、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓。

  四、培訓(xùn)

  按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村保健站的醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn),至少半年一次,以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

  五、評(píng)估

 。、過(guò)程評(píng)估

  高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況,35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況等。

  2、效果評(píng)估

  高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率,高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率,高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

  六、督導(dǎo)和考核

 。、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村保健站督導(dǎo)和考核,考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位,以便及時(shí)改進(jìn)工作。

 。、社區(qū)慢性病管理考核要求:

  利用各種形式宣傳高血壓、糖尿病、腫瘤等慢病健康知識(shí),通過(guò)健康教育,使居民血壓知曉率≥70%。

  實(shí)施35歲以上首診測(cè)血壓制度,要求首診測(cè)壓率≥95%。

  對(duì)篩查出的高血壓高危人群進(jìn)行登記與干預(yù),要求登記數(shù)不少于門(mén)診血壓異常數(shù),干預(yù)率≥60%。社區(qū)高血壓患者發(fā)現(xiàn)率≥12%,對(duì)高血壓患者實(shí)行分級(jí)管理,隨訪頻次根據(jù)危險(xiǎn)分層確定,做好患者的隨訪記錄,要求管理率≥95%、規(guī)范管理率≥80%、血壓知曉率≥70%、服藥率≥60%、血壓控制率≥50%。

  對(duì)篩查出的糖尿病高危人群進(jìn)行登記與干預(yù),干預(yù)率≥60%。社區(qū)糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率≥20%,對(duì)糖尿病患者實(shí)行分級(jí)管理,隨訪頻次根據(jù)危險(xiǎn)分層確定,做好患者的隨訪記錄,要求管理率95%,規(guī)范管理率80%以上,藥物治療率70%以上,血糖控制率60%以上,心腦血管急性事件死亡率逐年下降。

  對(duì)醫(yī)院監(jiān)測(cè)的腦卒中、腫瘤、冠心病患者進(jìn)行登記,社區(qū)登記數(shù)量不少于中心反饋數(shù),登記率100%,每季開(kāi)展隨訪一次。

  對(duì)20xx年首次診斷的腫瘤患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素調(diào)查,填寫(xiě)調(diào)查表,要求調(diào)查率100%。

  積極開(kāi)通短信提醒平臺(tái),通過(guò)短信群發(fā)方式提醒患者前來(lái)接受隨訪,70歲以上老年人或行動(dòng)不便的高血壓、糖尿病患者實(shí)施主動(dòng)性入戶(hù)干預(yù),入戶(hù)管理率≥90%。

  組織責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),每半年不少于1次,收集培訓(xùn)資料,首次培訓(xùn)進(jìn)行考核,要求合格率≥90%。

  及時(shí)收集、整理社區(qū)慢病管理季報(bào)表,于每季度次月5號(hào)上報(bào)疾控中心,報(bào)表內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。

  3、慢性病監(jiān)測(cè)考核要求:

  對(duì)本轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例,及時(shí)做好初訪并錄入。平時(shí)注重?cái)?shù)據(jù)維護(hù),做好死亡補(bǔ)發(fā)病及查重工作。漏報(bào)率≤5%、報(bào)卡及時(shí)率≥95%、初訪及時(shí)率≥95%。

  慢性病發(fā)病報(bào)卡填寫(xiě)完整,字跡清晰可認(rèn)。

  對(duì)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提示需隨訪病例及時(shí)做好隨訪并錄入。

  根據(jù)浙江省公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)方案要求,每3年將開(kāi)展1次居民慢病監(jiān)測(cè)漏報(bào)調(diào)查和成人行為危險(xiǎn)因素調(diào)查,各監(jiān)測(cè)點(diǎn)應(yīng)配合完成資料收集,質(zhì)量符合要求。

  4、全人群出生、死亡監(jiān)測(cè)考核要求:

  要求報(bào)告率達(dá)100%,報(bào)告及時(shí)率≥95%。(有接生資格的醫(yī)療單位及時(shí)上報(bào)本院接生的所有出生個(gè)案,無(wú)資格接生的醫(yī)療單位每月僅上報(bào)本地戶(hù)籍在桐鄉(xiāng)市范圍以外出生的卡片,網(wǎng)上錄入及時(shí),內(nèi)容填寫(xiě)完整準(zhǔn)確。)

  出生、死亡卡片內(nèi)容填寫(xiě)完整,字跡清晰可認(rèn)。

慢性病管理工作計(jì)劃3

  隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì),致殘率、致死率高,嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此,慢性病的防治顯得尤為重要,而慢性病的防治的重心則在基層基層,慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo),創(chuàng)造支持性的環(huán)境,走“防治結(jié)合,預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求,特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。

  一、工作目標(biāo)

  1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,制定慢病管理工作制度,由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,責(zé)任落實(shí)到人。

  2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

  3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

  4、以我院為核心,村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),從群體防治著眼,個(gè)體防治入手,探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持,各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

  5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳,普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí),控制各種危險(xiǎn)因素,提高人群的健康意識(shí)。

  6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

  二、建檔工作目標(biāo)

  1、建立基層居民健康檔案,基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上;

  2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

  三、實(shí)施計(jì)劃建立慢病工作制度;對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作,在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

  1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

  2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

  3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估,實(shí)行分級(jí)管理和隨訪,并填寫(xiě)《基層高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

  4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的糖尿病患者,根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪和管理,并填寫(xiě)《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí),及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃,對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

  高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

  1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的'界定標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

  2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式,通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,給與健康方式的指導(dǎo),定期測(cè)量血壓,血糖。

  基層一般人群的健康促進(jìn)根據(jù)基層人群的健康需求,在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳,提倡健康的生活方式,鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式,減少危險(xiǎn)因素,預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

  1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗,每2月更換1次內(nèi)容,制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單,通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。3、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。

  四、培訓(xùn)按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

  五、評(píng)估

  1、過(guò)程評(píng)估高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況,雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況,就診者的滿意度等。

  2、效果評(píng)估高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率,高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率,高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

  六、督導(dǎo)和考核

  1、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室(站)督導(dǎo)和考核,考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位,以便及時(shí)改進(jìn)工作。

  2、各村衛(wèi)生室(站)要制定內(nèi)部的工作制度,工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,加強(qiáng)自我檢查。

慢性病管理工作計(jì)劃4

  一、工作目標(biāo)

  加大力度推進(jìn)慢性病自我管理小組建設(shè),開(kāi)展由專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)的社區(qū)健康自我管理小組活動(dòng),建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。

  在20xx年底已建成的一個(gè)小組基礎(chǔ)上,20xx年要進(jìn)一步擴(kuò)展參與人群,在社區(qū)中建立十個(gè)以上慢性病自我管理小組。

  二、工作內(nèi)容

 。ㄒ唬┬陆ㄐ〗M,持續(xù)推進(jìn)已建成小組工作

  尚未成立自我管理小組的有些中心,今年要實(shí)現(xiàn)“0的突破”。已建成的中心,要?jiǎng)?chuàng)新活動(dòng)形式,使小組處于運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。

  (二)培育健康促進(jìn)志愿者

  以小組組長(zhǎng)、指導(dǎo)醫(yī)生為主,培育一批社區(qū)健康促進(jìn)志愿者,通過(guò)他們的帶動(dòng)指導(dǎo)作用,組織社區(qū)居民參加自我管理活動(dòng)。

  三、工作要求

  1、20xx年內(nèi)完成活動(dòng)的自我管理小組不少于10個(gè),逐年增加;(每個(gè)中心成立2個(gè)、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生院成立1個(gè))。

  2、每個(gè)自我管理小組每年至少舉辦6次活動(dòng)。(每小組活動(dòng)人數(shù)為1015名患者,年齡3575歲)。

  3、社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達(dá)到30%及以上。(共覆蓋17個(gè)社區(qū)、要求每個(gè)中心患者自我管理小組覆蓋3個(gè)社區(qū)、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生

  院2個(gè))。

  自我管理小組活動(dòng)覆蓋率=開(kāi)展自我管理小組活動(dòng)的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)社區(qū)總數(shù)×100%。(克區(qū)共計(jì)56個(gè)社區(qū))

  4、在參加者中確定組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)各1名,是經(jīng)過(guò)社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)。組織患者相互交流和學(xué)習(xí)疾病自我管理的技巧與技能。

  5、每次活動(dòng)有計(jì)劃、有記錄、有圖片、有總結(jié)。6、小組活動(dòng)中要進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查、個(gè)人健康狀況評(píng)價(jià)。

  四、工作安排

  (一)20xx年3月

  參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心組織慢性病管理小組工作培訓(xùn)。

 。ǘ20xx年3-12月

  1、各中心制定本中心年度工作計(jì)劃。

  20xx年各季度核心知識(shí)點(diǎn)(小組長(zhǎng)和指導(dǎo)醫(yī)生負(fù)責(zé)收集相關(guān)內(nèi)容):

  第一季度健康自我管理,合理膳食相關(guān)知識(shí)。第二季度戒煙限酒相關(guān)知識(shí)第三季度適量運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)第四季度調(diào)適心情相關(guān)知識(shí)2、各中心開(kāi)展上、下半年工作評(píng)估3、舉辦經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)4、組織評(píng)估調(diào)查

  5、開(kāi)展總結(jié)(內(nèi)容包括:具體做法,取得成效,存在問(wèn)題和不足,下一步工作建議等。管理中心在20xx年11月15前,將全年小組工作總結(jié)上報(bào)區(qū)疾控)。

  五、總體要求

 。ㄒ唬┙y(tǒng)一認(rèn)識(shí),加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。

  各中心要高度重視,加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),把建立和完善患者自我管理小組作為重點(diǎn)工作加以推進(jìn)。

 。ǘ┘哟笸度,形成氛圍。

  各中心要制定具體的工作計(jì)劃,加大宣傳力度,為健康自我管理小組營(yíng)造良好的氛圍。

 。ㄈ┱腺Y源,部門(mén)配合。

  各中心要認(rèn)真做好組織協(xié)調(diào)工作,發(fā)揮相關(guān)部門(mén),尤其是社區(qū)等部門(mén)的工作積極性,共同推進(jìn)。(四)明確重點(diǎn),加強(qiáng)管理。

  各中心要重點(diǎn)指導(dǎo)組員按照個(gè)人的健康危險(xiǎn)因素制定好個(gè)人的行為干預(yù)計(jì)劃,并加強(qiáng)對(duì)個(gè)人計(jì)劃的過(guò)程實(shí)施情況評(píng)價(jià),讓居民在參與中真正有所收獲、有所提高。并做好小組活動(dòng)記錄簿的記錄。

  社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心二0一二年三月五日

  擴(kuò)展閱讀:20xx年金口嶺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站慢病自我管理年度計(jì)劃和實(shí)施方案

慢性病管理工作計(jì)劃5

  為建立健全符合我鎮(zhèn)社會(huì)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng),對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施,減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露,有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病,貫徹落實(shí)好《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級(jí)有關(guān)部門(mén)要求,結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況,特制定本計(jì)劃:

  一、居民健康檔案管理

  1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶(hù)數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。

  2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案,在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上,今年要求完成80%,力爭(zhēng)100%。

  3、通過(guò)建檔,掌握0~36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù),并實(shí)行分類(lèi)指導(dǎo)和管理。

  4、按照規(guī)范化管理要求,妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。

  二、 65歲以上老年人健康管理

  1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù),各衛(wèi)生所要登記、造冊(cè)、保留基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總。

  2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢,并做好記錄。

  3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗(yàn),并做好記錄。

  4、通過(guò)入戶(hù)調(diào)查,建立健康檔案,要求開(kāi)展村建檔率達(dá)到95%以上,力爭(zhēng)100%,并達(dá)到規(guī)范化管理。

  三、高血壓病患者健康管理

  1、建立35歲以上人群首診測(cè)血壓制度,及時(shí)篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人,要求35歲以上人群首診測(cè)血壓比例達(dá)到95%以上。

  2、建立35歲以上高血壓患者登記冊(cè),實(shí)行分類(lèi)管理,要求開(kāi)展村建檔率均要達(dá)到95%以上,力爭(zhēng)100%。

  3、對(duì)35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。

  4、對(duì)于明確診斷的高血壓患者每三個(gè)月上門(mén)隨訪一次,特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪,做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容,不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。

  5、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范,掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康知識(shí),合理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。

  6、按照規(guī)范化管理要求,妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。

  四、2型糖尿病患者健康管理

  1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。

  2、建立2型糖尿病患者登記冊(cè),實(shí)行分類(lèi)管理,并上報(bào)、匯總要求開(kāi)展村建檔率均要達(dá)到95%以上,力爭(zhēng)100%。

  3、對(duì)2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。

  4、對(duì)于一般患者每三個(gè)月上門(mén)隨訪一次,特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪,做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容,不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。

  5、按照規(guī)范化管理要求,妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。

  五、重性精神病患者健康管理

  1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù),并登記造冊(cè)上報(bào)匯總。

  2、通過(guò)入戶(hù)調(diào)查,建立健康檔案,要求開(kāi)展村建檔率達(dá)到95%以上,力爭(zhēng)100%。

  3、對(duì)重性精神病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。

  4、對(duì)于一般患者每三個(gè)月上門(mén)隨訪一次,特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪,做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容,不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。

慢性病管理工作計(jì)劃6

  隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì),致殘率、致死率高,嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此,慢性病的防治顯得尤為重要,為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標(biāo),創(chuàng)造支持性的環(huán)境,走“防治結(jié)合,預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求,特制定20xx年我院慢性病管理工作計(jì)劃。

  一、工作目標(biāo)

  1、建立慢病基礎(chǔ)信息登記,針對(duì)重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進(jìn)行登記工作,制定慢病管理工作制度,由分管副院長(zhǎng)分管此項(xiàng)工作,醫(yī)教科具體負(fù)責(zé)實(shí)施,責(zé)任落實(shí)到人。

  2、加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的初篩工作,提高高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理率和控制率,提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

  3、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及住院病人入院宣教,普及居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí),控制各種危險(xiǎn)因素,提高人群的健康意識(shí)。

  4、創(chuàng)建無(wú)煙醫(yī)院,無(wú)煙病房,按照我院控?zé)煿ぷ髦贫燃蔼?jiǎng)懲方案執(zhí)行,醫(yī)院后勤工作人員及病區(qū)設(shè)置控?zé)煻綄?dǎo)員,對(duì)進(jìn)入我院公共場(chǎng)所的人員進(jìn)行控?zé)熜麄,?duì)吸煙人員進(jìn)行勸導(dǎo),各科室

  建立控?zé)煻綄?dǎo)登記本,有記錄可查。

  5、對(duì)我院健康食堂進(jìn)行規(guī)范化管理,對(duì)職工進(jìn)行健康生活方式培訓(xùn),對(duì)職工發(fā)放控鹽、控油壺,每年舉行全院職工進(jìn)行一次健康知識(shí)竟賽,有記錄可查。

  二、疾病監(jiān)測(cè)工作目標(biāo)

  對(duì)心腦血管事件及腫瘤病人進(jìn)行登記,對(duì)死亡病人進(jìn)行死因監(jiān)測(cè)并登記上報(bào)金山社區(qū)疾婦站,對(duì)35歲以上首診病人測(cè)血壓、對(duì)達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓病人進(jìn)行登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行相應(yīng)管理。

  三、實(shí)施計(jì)劃

  建立慢病工作制度;對(duì)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作,建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

 。、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出:利用患者就診、健康體檢、門(mén)診免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

 。、高血壓、糖尿病患者的登記:將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記并上報(bào)金山社區(qū)疾婦站。

  3、體檢中心每月上報(bào)體檢單位及體檢總?cè)藬?shù),對(duì)達(dá)到高血壓、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行詳細(xì)登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行管理。

 。、對(duì)社區(qū)進(jìn)行慢性病知識(shí)講座,參加市疾控中心的慢性宣教,對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn),每年對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行慢性病知識(shí)培訓(xùn)。

  5、不定期邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家對(duì)我院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

  四、對(duì)高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

 。薄⒏哐獕骸⑻悄虿「呶H巳旱慕缍ê蜋z出:按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

 。病⒏哐獕、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù):對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式,通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,給與健康方式的指導(dǎo),定期測(cè)量血壓,血糖。

  根據(jù)基層人群的健康需求,廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳,提倡健康的生活方式,鼓勵(lì)群眾改變不良的生活方式,減少危險(xiǎn)因素,預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日,宣傳慢性非傳染性疾病防治知識(shí)和防治理念,引導(dǎo)社會(huì)對(duì)慢性非傳染性疾病的關(guān)注,提高人群慢病防治知識(shí)知曉率,不斷增強(qiáng)廣大群眾的自我保健意識(shí),促使人們改良不良的生活習(xí)慣,建立健康的生活和工作方式,消除或減輕相關(guān)危險(xiǎn)因素,降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。

  4、建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳欄,每1季度更換1次內(nèi)容,在導(dǎo)診臺(tái)發(fā)放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識(shí)宣傳單。

  5、在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

  6、在轄區(qū)開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。

  五、培訓(xùn)

  按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)我院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn),以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

  六、評(píng)估

  1、過(guò)程評(píng)估

  高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況,雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況,就診者的滿意度等。

  2、效果評(píng)估

  高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率,高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率,高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

  七、督導(dǎo)和考核

  我院醫(yī)教科負(fù)責(zé)對(duì)各臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)和考核,考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢科室或到個(gè)人,以便及時(shí)改進(jìn)工作。

  各村相關(guān)科室要制定內(nèi)部的工作制度,工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,加強(qiáng)自我檢查。

慢性病管理工作計(jì)劃7

  隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì),致殘率、致死率高,嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此,慢性病的防治顯得尤為重要,而慢性病的防治的重心則在基層基層,慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo),創(chuàng)造支持性的環(huán)境,走“防治結(jié)合,預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求,特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。

  一、工作目標(biāo)

  1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,制定慢病管理工作制度,由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,責(zé)任落實(shí)到人。

  2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

  3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

  4、以我院為核心,村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),從群體防治著眼,個(gè)體防治入手,探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持,各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

  5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳,普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí),控制各種危險(xiǎn)因素,提高人群的健康意識(shí)。

  6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

  二、建檔工作目標(biāo)

  1、建立基層居民健康檔案,基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上。

  2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

  三、實(shí)施計(jì)劃

  建立慢病工作制度;對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作,在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

 。薄⒏哐獕、糖尿病的檢出

  利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

 。、高血壓、糖尿病患者的登記

  將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

  3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

  對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估,實(shí)行分級(jí)管理和隨訪,并填寫(xiě)《基層高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

 。础⑻悄虿』颊叩碾S訪管理和轉(zhuǎn)診

  對(duì)檢出的糖尿病患者,根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪和管理,并填寫(xiě)《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí),及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃,對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

  高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

 。薄⒏哐獕、糖尿病高危人群的界定和檢出

  按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

 。、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

  對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式,通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,給與健康方式的指導(dǎo),定期測(cè)量血壓,血糖。

  基層一般人群的健康促進(jìn)

  根據(jù)基層人群的健康需求,在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳,提倡健康的生活方式,鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式,減少危險(xiǎn)因素,預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

 。薄⒃谖以杭按逍l(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗,每2月更換1次內(nèi)容,制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單,通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。

  2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

 。、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。

  四、培訓(xùn)

  按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

  五、評(píng)估

 。薄⑦^(guò)程評(píng)估

  高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況,雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況,就診者的滿意度等。

 。、效果評(píng)估

  高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率,高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率,高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

  六、督導(dǎo)和考核

 。、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室(站)督導(dǎo)和考核,考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位,以便及時(shí)改進(jìn)工作。

 。、各村衛(wèi)生室(站)要制定內(nèi)部的工作制度,工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,加強(qiáng)自我檢查。

慢性病管理工作計(jì)劃8

  一、工作目標(biāo)

  對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo),對(duì)35歲以上人群實(shí)行門(mén)診首診測(cè)血壓制。對(duì)高血壓、糖尿病患者實(shí)行接診制度,對(duì)轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次,糖尿病患者每季度隨訪一次,隨訪工作必須落到實(shí)處。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查,并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo),慢性病患者管理率達(dá)30%以上,控制率達(dá)60%以上。

  1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,制定慢病管理工作制度,由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,責(zé)任落實(shí)到人。

  2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

  3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

  4、以我院為核心,村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),從群體防治著眼,個(gè)體防治入手,探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持,各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

  5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳,普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí),控制各種危險(xiǎn)因素,提高人群的健康意識(shí)。

  6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。

  二、建檔工作目標(biāo)

  1、建立社區(qū)居民健康檔案,社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到40%;

  2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

  三、實(shí)施計(jì)劃

  建立慢病工作制度;對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作,在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

  1、高血壓、糖尿病的檢出

  利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

  2、高血壓、糖尿病患者的登記

  將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

  3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

  對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估,實(shí)行分級(jí)管理和隨訪,并填寫(xiě)《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的.情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

  4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

  對(duì)檢出的糖尿病患者,根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪和管理,對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí),及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室,繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃,對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

  血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,給與健康方式的指導(dǎo),定期測(cè)量血壓,血糖。

  三、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)

  根據(jù)社區(qū)人群的健康需求,在社區(qū)廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳,提倡健康的生活方式,鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式,減少危險(xiǎn)因素,預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

  1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗,每2月更換1次內(nèi)容,制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單,通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。

  2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

  3、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。

  四、評(píng)估

  1、過(guò)程評(píng)估

  高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況,雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況,就診者的滿意度等。

  2、效果評(píng)估

  高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率,高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率,高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核,考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位,以便及時(shí)改進(jìn)工作。

慢性病管理工作計(jì)劃9

  隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢(shì),致殘率、致死率高,嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此,慢性病的防治顯得尤為重要,而慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果,我區(qū)20xx年創(chuàng)省級(jí)慢病示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)辦公室充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的重要性,將健康教育;高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作列為重點(diǎn),采取指派專(zhuān)人管理,成立“健康教育慢病管理”科室,特制定今年健康教育,慢性病管理計(jì)劃如下:

  20xx年度健康教育與慢性病科年度工作計(jì)劃表月份123456789月20號(hào)全國(guó)愛(ài)牙日10月8號(hào)全國(guó)高血壓日、1010號(hào)世界精神衛(wèi)生日1111月14號(hào)世界糖尿病日129重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo)、指導(dǎo)重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo)、指導(dǎo)4月7號(hào)世界衛(wèi)生日(15--21)號(hào)全國(guó)腫瘤防治宣傳周5月31號(hào)世界無(wú)煙日重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo)、指導(dǎo)重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo)、指導(dǎo)開(kāi)展創(chuàng)建省級(jí)慢性病示范區(qū)工作宣傳主題備注1:慢性病備注2:健康教育備注:3正常工作開(kāi)展,收集匯總報(bào)表。

  一、老年人管理、督導(dǎo)

  1、對(duì)轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理。

  2、每年為65歲及以上老年人進(jìn)行1次健康管理,包括影響健康的危險(xiǎn)因素咨詢(xún)指導(dǎo)和干預(yù),進(jìn)行一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)等。

  3、對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對(duì)存在危險(xiǎn)因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復(fù)查。對(duì)老年居民進(jìn)行慢性病危險(xiǎn)因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導(dǎo)。

  二、高血壓管理、督導(dǎo)

  1、對(duì)35歲以上人群實(shí)行門(mén)診首診測(cè)血壓,對(duì)血壓異常者應(yīng)登記造冊(cè)。

  2、對(duì)高血壓患者進(jìn)行登記管理,每年對(duì)原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行面對(duì)面隨訪至少4次,每次隨訪要詢(xún)問(wèn)病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

  3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查,可與隨訪相結(jié)合,內(nèi)容包括血壓、體重,一般體格檢查和口腔、視力、聽(tīng)力、運(yùn)動(dòng)能力檢查,并進(jìn)行健康評(píng)價(jià)和健康指導(dǎo)。

  4、管理人群血壓控制情況。

  三、糖尿病管理、督導(dǎo)

  1、重點(diǎn)對(duì)35歲以上人群進(jìn)行篩查(門(mén)診服務(wù)、健康體檢等)。

  2、對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理,每年對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對(duì)面隨訪,每次隨訪要詢(xún)問(wèn)病情、進(jìn)行一般體格檢查、免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

  3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查,可與隨訪相結(jié)合,內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖,一般體格檢查(含足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查)和口腔、視力、聽(tīng)力、運(yùn)動(dòng)能力檢查,并進(jìn)行健康評(píng)價(jià)和健康指導(dǎo)。

  4、管理人群血糖控制情況。

  四、重性精神病管理、督導(dǎo)

  1、對(duì)轄區(qū)確診的重性精神病患者進(jìn)行登記管理。

  2、在專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對(duì)在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進(jìn)行治療隨訪,填寫(xiě)隨訪記錄表,每年隨訪不少于4次。

  3、對(duì)重性精神病患者進(jìn)行健康檢查。在患者病情許可的情況下,征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后,每年進(jìn)行1次健康檢查,可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類(lèi))、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。

  4、注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范;每年至少進(jìn)行1次綜合評(píng)價(jià);對(duì)恢復(fù)期重性精神病患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo),實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練;發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時(shí),給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診,并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。

  五、健康教育

  1、針對(duì)健康素養(yǎng)基本知識(shí)和技能、優(yōu)生優(yōu)育、食品安全問(wèn)題等內(nèi)容,向轄區(qū)居民,尤其是重點(diǎn)人群提供健康教育宣傳信息,利用各種健康主題日或節(jié)假日開(kāi)展健康教育咨詢(xún)服務(wù),在醒目位置設(shè)置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容。

  2、針對(duì)轄區(qū)重點(diǎn)健康問(wèn)題,定期舉辦健康知識(shí)講座,講授健康素養(yǎng)基本知識(shí)和技能,指導(dǎo)居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。

  3、針對(duì)公共衛(wèi)生問(wèn)題,配合開(kāi)展突發(fā)事件應(yīng)對(duì)的宣傳教育。

  六、死因監(jiān)測(cè)管理、督導(dǎo)

  1.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡人數(shù)達(dá)標(biāo)率是否有6‰。

  2.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡及時(shí)率是否大于50%。

  3.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡報(bào)告完整率是否大于95%。

慢性病管理工作計(jì)劃10

  一、工作目標(biāo)

  對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo),對(duì)35歲以上人群實(shí)行門(mén)診首診測(cè)血壓制。對(duì)高血壓、糖尿病患者實(shí)行接診制度,對(duì)轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次,糖尿病患者每季度隨訪一次,隨訪工作必須落到實(shí)處。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查,并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo),慢性病患者管理率達(dá)30%以上,控制率達(dá)60%以上。

  1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,制定慢病管理工作制度,由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,責(zé)任落實(shí)到人。

  2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方

  式,早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

  3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

  4、以我院為核心,村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),從群體防治著眼,個(gè)體防治入手,探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持,各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

  5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳,普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí),控制各種危險(xiǎn)因素,提高人群的健康意識(shí)。

  6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。

  二、建檔工作目標(biāo)

  1、建立社區(qū)居民健康檔案,社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到40%;

  2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

  三、實(shí)施計(jì)劃

  建立慢病工作制度;對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作,在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

  1、高血壓、糖尿病的檢出

  利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

 。、高血壓、糖尿病患者的登記

  將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

 。、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

  對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估,實(shí)行分級(jí)管理和隨訪,并填寫(xiě)《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

 。、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

  對(duì)檢出的糖尿病患者,根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪和管理,對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí),及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室,繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃,對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

  血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,給與健康方式的指導(dǎo),定期測(cè)量血壓,血糖。

  三、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)

  根據(jù)社區(qū)人群的健康需求,在社區(qū)廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳,提倡健康的生活方式,鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式,減少危險(xiǎn)因素,預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

  1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗,每2月更換1次內(nèi)容,制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單,通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。

 。、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

 。场⒃谳爡^(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。

  四、評(píng)估

 。薄⑦^(guò)程評(píng)估

  高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況,雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況,就診者的滿意度等。

  2、效果評(píng)估

  高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率,高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率,高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核,考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位,以便及時(shí)改進(jìn)工作。

羅家洼衛(wèi)生院

20xx年xx月xx日

慢性病管理工作計(jì)劃11

  根據(jù)《縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中關(guān)于高血壓患者和2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范的要求,對(duì)農(nóng)村居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施,減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露,有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。為建立健全我鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理系統(tǒng),結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際制定本實(shí)施方案。

  一、項(xiàng)目目標(biāo)

 。ㄒ唬┩ㄟ^(guò)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目,對(duì)我鎮(zhèn)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施,減少主要健康危險(xiǎn)因素,有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

 。ǘ20xx年度,我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病等慢性疾病防治工作兩類(lèi)人群登記管理率達(dá)到60%。

  二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容

  (一)項(xiàng)目范圍

  全鎮(zhèn)19個(gè)行政村,17個(gè)村衛(wèi)生室。

  (二)項(xiàng)目?jī)?nèi)容

  1、高血壓患者管理

  根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》,對(duì)全鎮(zhèn)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。

 。1)高血壓患者發(fā)現(xiàn)

  發(fā)現(xiàn)途徑:開(kāi)展35歲及以上居民首診測(cè)血壓;居民診療過(guò)程測(cè)量血壓;健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓;通過(guò)宣傳教育讓高血壓患者主動(dòng)與村衛(wèi)生室聯(lián)系;普通人群建立居民健康檔案過(guò)程中詢(xún)問(wèn)等。對(duì)確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理,對(duì)高血壓高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。

  (2)對(duì)確診的高血壓患者,村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪,每次隨訪要詢(xún)問(wèn)病情、進(jìn)行血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等給予健康指導(dǎo)。

 。3)高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查,可與隨訪相結(jié)合,內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖(指血),一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。

  (4)建立首診測(cè)血壓制度

  對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民,到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室首次就診時(shí)為其測(cè)量血壓。

 。5)高血壓高危人群的管理

  高危人群(收縮壓介于120-139mmhg或舒張壓介于80-89mmhg之間;超重或肥胖(BMI≥24kg/㎡);高血壓家族史(一、二級(jí)親屬;長(zhǎng)期過(guò)量飲酒(每日飲白酒≥100ml’且每周飲酒在4次以上);長(zhǎng)期膳食高鹽;每半年測(cè)量1次血壓,并給予生活方式指導(dǎo)。

  2、2型糖尿病患者管理

  根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》,對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理,

  (1)2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)

  發(fā)現(xiàn)途徑:健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖;建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖;通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與村衛(wèi)生室聯(lián)系;人群居民健康檔案建立過(guò)程中詢(xún)問(wèn)。對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理,對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。

 。2)對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理,村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪,每次隨訪要詢(xún)問(wèn)病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等給予健康指導(dǎo)。

 。3)2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查,可與隨訪相結(jié)合,內(nèi)容包括:血壓、體重、空腹血糖(指血)測(cè)量,一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。

  三、項(xiàng)目組織與實(shí)施

 。ㄒ唬┙M織形式

  1、我衛(wèi)生院全面負(fù)責(zé)慢病管理的組織實(shí)施、核撥經(jīng)費(fèi)和資金管理。公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)村衛(wèi)生室的任務(wù)劃分和管理工作,并與村衛(wèi)生室簽訂目標(biāo)責(zé)任書(shū),以增強(qiáng)其責(zé)任意識(shí)。

  2、我衛(wèi)生院成立項(xiàng)目公衛(wèi)管理領(lǐng)導(dǎo)小組,對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行慢性病管理。原則上項(xiàng)目由村衛(wèi)生室具體執(zhí)行,我衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)其技術(shù)指導(dǎo)。

  3、利用建立居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等各種方式,早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病,提高早診率,早治率。

  4、落實(shí)35歲首診測(cè)血壓和慢病工作制度,加強(qiáng)轄區(qū)慢病患者的隨訪管理,提高規(guī)范管理率和控制率。

  5、對(duì)高血壓,糖尿病已健康管理的人員每年要提供一次健康體檢和至少四次面對(duì)面隨訪,每次隨訪要詢(xún)問(wèn)病情,進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估,對(duì)用藥,飲食,運(yùn)動(dòng),心理等給與健康指導(dǎo)。對(duì)新增的病人進(jìn)行登記,建檔工作。

  6、加強(qiáng)健康教育,定期開(kāi)展高血壓,糖尿病知識(shí)宣傳,制作高血壓,糖尿病知識(shí)宣傳單,通過(guò)居委會(huì),村衛(wèi)生室發(fā)放給群眾。每季度對(duì)轄區(qū)開(kāi)展一次高血壓,糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座,提高居民的健康意識(shí)。

  7、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓,糖尿病防治知識(shí)宣傳欄,每個(gè)季度更換一次內(nèi)容。

  8、村衛(wèi)生室人員對(duì)高血壓,糖尿病患者進(jìn)行隨訪服務(wù)記錄表相關(guān)內(nèi)容的填寫(xiě),每季度按時(shí)錄入電腦。由慢病負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)各村數(shù)據(jù)。一年一次的體檢由村衛(wèi)生室工作人員和公衛(wèi)科一同完成。

 。ǘ┞氊(zé)與任務(wù)

  鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)工作的組織和協(xié)調(diào),防保所為項(xiàng)目管理單位,具體負(fù)責(zé)項(xiàng)目督導(dǎo)和培訓(xùn),并實(shí)施技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)驗(yàn)收和相關(guān)材料發(fā)放等,指導(dǎo)村衛(wèi)生室開(kāi)展高血壓患者和糖尿病患者管理包括患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等。

 。ㄈ┘夹g(shù)保障

  依據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》和《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》,各項(xiàng)目管理單位應(yīng)制定詳細(xì)的實(shí)施計(jì)劃及質(zhì)控措施,并組織各項(xiàng)目相關(guān)單位嚴(yán)格執(zhí)行。

  四、項(xiàng)目執(zhí)行時(shí)間

  20xx年1月1日至20xx年12月31日。

  五、項(xiàng)目督導(dǎo)與評(píng)估

 。ㄒ唬┍O(jiān)督與考核次數(shù)

  縣衛(wèi)生局將組織項(xiàng)目專(zhuān)家組針對(duì)我鎮(zhèn)方案實(shí)施的年度計(jì)劃,定期開(kāi)展督導(dǎo)與檢查工作。鎮(zhèn)衛(wèi)生院每季度一次組織項(xiàng)目人員對(duì)村衛(wèi)生室執(zhí)行進(jìn)度、質(zhì)量等進(jìn)行督導(dǎo)。

  (二)監(jiān)督與考核內(nèi)容

  監(jiān)督人員落實(shí)及培訓(xùn)、工作進(jìn)度、數(shù)據(jù)質(zhì)控、經(jīng)費(fèi)使用情況等。項(xiàng)目執(zhí)行期末,具體考核指標(biāo)為:

  1、高血壓患者管理率要達(dá)到50%;

  高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100%。

  高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)到60%;

  高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100%。

  2、糖尿病患者管理率達(dá)到40%;

  糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100%

  糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到60%;

  糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100%。

  3.高血壓、糖尿病簽約服務(wù)率達(dá)95%。

  簽約服務(wù)率=簽約服務(wù)人數(shù)/管理人數(shù)×100%。

 。ㄈ┆(jiǎng)懲措施

  對(duì)于完成年度工作指標(biāo)的項(xiàng)目的村衛(wèi)生室予以鼓勵(lì),及時(shí)撥付項(xiàng)目經(jīng)費(fèi);對(duì)于沒(méi)有完成年度工作指標(biāo)的,在第二年扣減相應(yīng)的經(jīng)費(fèi),并追究村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人責(zé)任。

鎮(zhèn)衛(wèi)生院

  20xx年1月1日

慢性病管理工作計(jì)劃12

  隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì),致殘率、致死率高,嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此,慢性病的防治顯得尤為重要,而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù),慢性病的預(yù)防是慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的重要性,目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn),指派專(zhuān)人管理,成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計(jì)劃如下:

  一、工作目標(biāo)

  1、完成20xx年3月31號(hào)高血壓1938人,12月31號(hào)完成3230人。

  2、完成20xx年12月糖尿病建檔數(shù)538人。

  3、安排公共衛(wèi)生小組輪流下鄉(xiāng)免費(fèi)測(cè)量血壓和利用老年人免費(fèi)健康體檢、35

  歲以上慢性病篩查體檢等多種方式,早起發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

  4、通過(guò)電話指導(dǎo)、入戶(hù)訪視、建立居民健康檔案基本信息、門(mén)診35歲以上首

  診測(cè)血壓制度等,加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識(shí)和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

  5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣

  傳,普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí),控制各種危險(xiǎn)因素,提高人群的健康意識(shí)。

  二、建檔工作目標(biāo)

  1、建立慢性病管理健康檔案,轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達(dá)35%;

  2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案,應(yīng)有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

  三、高血壓、糖尿病工作目標(biāo)

  1、新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者20xx名,糖尿病患者200名;

  2、對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理,其血壓控制率≥70%;血糖控制率≥65%;

  3、高危人群每年至少測(cè)4次高血壓的比例達(dá)50%;

  4、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)。

慢性病管理工作計(jì)劃13

  隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì),致殘率、致死率高,嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此,慢性病的防治顯得尤為重要,為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標(biāo),創(chuàng)造支持性的環(huán)境,走“防治結(jié)合,預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求,特制定20__年我院慢性病管理工作計(jì)劃。

  一、工作目標(biāo)

  1、建立慢病基礎(chǔ)信息登記,針對(duì)重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進(jìn)行登記工作,制定慢病管理工作制度,由分管副院長(zhǎng)分管此項(xiàng)工作,醫(yī)教科具體負(fù)責(zé)實(shí)施,責(zé)任落實(shí)到人。

  2、加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的初篩工作,提高高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理率和控制率,提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

  3、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及住院病人入院宣教,普及居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí),控制各種危險(xiǎn)因素,提高人群的健康意識(shí)。

  4、創(chuàng)建無(wú)煙醫(yī)院,無(wú)煙病房,按照我院控?zé)煿ぷ髦贫燃蔼?jiǎng)懲方案執(zhí)行,醫(yī)院后勤工作人員及病區(qū)設(shè)置控?zé)煻綄?dǎo)員,對(duì)進(jìn)入我院公共場(chǎng)所的人員進(jìn)行控?zé)熜麄,?duì)吸煙人員進(jìn)行勸導(dǎo),各科室

  建立控?zé)煻綄?dǎo)登記本,有記錄可查。

  5、對(duì)我院健康食堂進(jìn)行規(guī)范化管理,對(duì)職工進(jìn)行健康生活方式培訓(xùn),對(duì)職工發(fā)放控鹽、控油壺,每年舉行全院職工進(jìn)行一次健康知識(shí)竟賽,有記錄可查。

  二、疾病監(jiān)測(cè)工作目標(biāo)

  對(duì)心腦血管事件及腫瘤病人進(jìn)行登記,對(duì)死亡病人進(jìn)行死因監(jiān)測(cè)并登記上報(bào)金山社區(qū)疾婦站,對(duì)35歲以上首診病人測(cè)血壓、對(duì)達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓病人進(jìn)行登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行相應(yīng)管理。

  三、實(shí)施計(jì)劃

  建立慢病工作制度;對(duì)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作,建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

  1、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出:利用患者就診、健康體檢、門(mén)診免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

  2、高血壓、糖尿病患者的登記:將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記并上報(bào)金山社區(qū)疾婦站。

  3、體檢中心每月上報(bào)體檢單位及體檢總?cè)藬?shù),對(duì)達(dá)到高血壓、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行詳細(xì)登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行管理。

  4、對(duì)社區(qū)進(jìn)行慢性病知識(shí)講座,參加市疾控中心的慢性宣教,對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn),每年對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行慢性病知識(shí)培訓(xùn)。

  5、不定期邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家對(duì)我院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

  四、對(duì)高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

  1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出:按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

  2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù):對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式,通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,給與健康方式的指導(dǎo),定期測(cè)量血壓,血糖。

  根據(jù)基層人群的健康需求,廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳,提倡健康的生活方式,鼓勵(lì)群眾改變不良的生活方式,減少危險(xiǎn)因素,預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日,宣傳慢性非傳染性疾病防治知識(shí)和防治理念,引導(dǎo)社會(huì)對(duì)慢性非傳染性疾病的關(guān)注,提高人群慢病防治知識(shí)知曉率,不斷增強(qiáng)廣大群眾的自我保健意識(shí),促使人們改良不良的生活習(xí)慣,建立健康的生活和工作方式,消除或減輕相關(guān)危險(xiǎn)因素,降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。

  4、建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳欄,每1季度更換1次內(nèi)容,在導(dǎo)診臺(tái)發(fā)放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識(shí)宣傳單。

  5、在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

  6、在轄區(qū)開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。

  五、培訓(xùn)

  按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)我院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn),以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

  六、評(píng)估

  1、過(guò)程評(píng)估

  高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況,雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況,就診者的滿意度等。

  2、效果評(píng)估

  高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率,高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率,高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

  七、督導(dǎo)和考核

  我院醫(yī)教科負(fù)責(zé)對(duì)各臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)和考核,考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢科室或到個(gè)人,以便及時(shí)改進(jìn)工作。

  各村相關(guān)科室要制定內(nèi)部的工作制度,工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,加強(qiáng)自我檢查。

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