關(guān)于醫(yī)院的委托書(shū)模板
關(guān)于醫(yī)院的委托書(shū)模板(一)
個(gè)人委托書(shū)
委托人：____________ 性別：____________ 身份證號(hào)：____________
被委托人：____________ 性別：____________ 身份證編號(hào)：____________
本人工作繁忙,不能親自辦理 的相關(guān)手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng), 對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.
委托期限：____________自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止.
委托人：____________
年 月 日
關(guān)于醫(yī)院的委托書(shū)模板(二)
茲因患者 因 工作關(guān)系 重病 路途遙遠(yuǎn) 出 國(guó)
確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托：____________ 代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：____________以供__________之用。
此 致 醫(yī)院
委托人：____________ (簽章)身份證號(hào)：____________
戶籍地：____________
受委托人：____________ 身份證號(hào)：____________
戶籍地：____________
電 話：____________(1) (2)
年 月 日
委托人證件影印本 受托人證件影印本
人民醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)
住院病人授權(quán)委托書(shū)兼住院承諾書(shū)
科室 床號(hào) 住院號(hào)：____________ 患者姓名：____________ 性別：____________ 年齡 歲，
因 來(lái)醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。
住院期間我委托 負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：____________
1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的'全部真實(shí)資料，接受院方的詢問(wèn)和回答問(wèn)題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問(wèn)，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無(wú)法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。
4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過(guò)程中各項(xiàng)醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。 代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。
同時(shí)，我和我的委托人承諾如下：____________
住院期間，患者擅自離開(kāi)病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷等后果時(shí)，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。
本委托授權(quán)書(shū)兼承諾書(shū)在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名(手印)：____________ 身份證號(hào)：____________ 住址：____________
聯(lián)系電話：____________
簽具日期：____________ 年 月 日 時(shí) 分
代理人簽名(手印)：____________ 身份證號(hào)：____________ 住址：____________
聯(lián)系電話：____________ 與患者關(guān)系：____________
簽具日期：____________ 年 月 日 時(shí) 分
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