終止授權委托書格式

　　被委托人如果做出違背國家法律的任何權益，委托人有權終止委托協(xié)議。在社會發(fā)展不斷提速的.今天，需要用到委托書的事務越來越多，那么，怎么去寫委托書呢？下面是小編收集整理的終止授權委托書格式，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　茲因患者XXX因□工作關系□重病□路途遙遠□出國

　　確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托：XXX代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：

　　以供_______之用。

　　此致

　　醫(yī)院

　　委托人：（簽章）身份證號：

　　戶籍地：

　　受委托人：身份證號：

　　戶籍地：

　　電話：

　　年 月 日

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