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醫(yī)療機構手術分級管理制度（通用12篇）
在快速變化和不斷變革的今天，制度的使用頻率逐漸增多，制度是國家機關、社會團體、企事業(yè)單位，為了維護正常的工作、勞動、學習、生活的秩序，保證國家各項政策的順利執(zhí)行和各項工作的正常開展，依照法律、法令、政策而制訂的具有法規(guī)性或指導性與約束力的應用文。那么什么樣的制度才是有效的呢？下面是小編幫大家整理的醫(yī)院手術分級管理制度，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫(yī)療機構手術分級管理制度 1
第一章 總則
第一條 為了加強醫(yī)療機構手術分級管理，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權益，依據《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱手術是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員使用手術器械在人體局部進行操作，以去除病變組織、修復損傷、移植組織或器官、緩解病痛、改善機體功能或形態(tài)等為目的的診斷或治療措施。
第三條 醫(yī)療機構實行手術分級管理制度。手術分級管理目錄由衛(wèi)生部另行制定。
第四條 本辦法適用于各級各類醫(yī)療機構手術管理工作。
第五條 衛(wèi)生部負責全國醫(yī)療機構手術分級管理工作的監(jiān)督管理。
縣級以上地方衛(wèi)生行政部門負責本行政區(qū)域內醫(yī)療機構手術分級管理工作的監(jiān)督管理。
第二章 手術分級及授權管理
第六條 醫(yī)療機構應當建立健全本機構手術分級管理工作制度，由醫(yī)務部門負責日常監(jiān)督管理工作。
第七條 根據風險性和難易程度不同，手術分為四級：
一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術;
二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術;
三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術;
四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。
第八條 醫(yī)療機構應當開展與機構級別和登記的診療科目相符的手術。
第九條 三級醫(yī)院可以開展各級手術，重點開展三、四級手術。
第十條 二級醫(yī)院重點開展二、三級手術。作為區(qū)域性醫(yī)療中心的二級甲等醫(yī)院如具備開展甲級手術的必要條件(包括場地、人員、設備等)的，經省級衛(wèi)生行政部門批準后，可以開展部分四級手術。登記有重癥醫(yī)學科診療科目的二級甲等綜合醫(yī)院，如開展與其診療科目相適應的四級手術項目，應當向省級衛(wèi)生行政部門提出申請，經批準后方可開展。
第十一條 一級醫(yī)院(含衛(wèi)生院)可以開展一級手術。具備麻醉科設置，并擁有性能良好的急診搶救設備的一級甲等綜合醫(yī)院，如開展與其診療科目相適應的二級手術項目，應當向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的`衛(wèi)生行政部門提出申請，經批準并向地市級衛(wèi)生行政部門備案后方可開展。
第十二條 社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生服務站、中小學衛(wèi)生保健所、門診部、診所、衛(wèi)生所(室)、醫(yī)務室等，除為挽救患者生命而實施的急救性外科止血或小傷口處置及其他省級衛(wèi)生行政部門有明確規(guī)定的項目外，一律不得開展一級及以上級別的手術。
第十三條 擇期手術患者，若需要全身麻醉(含基礎麻醉)或需要輸血的手術，其手術級別提升一級。若麻醉前評估(ASA)Ⅲ級(含Ⅲ級)以上，且需要全身麻醉支持，手術應在三級醫(yī)院或經衛(wèi)生行政部門批準可開展部分四級手術項目的二級甲等醫(yī)院實施。
第十四條 醫(yī)療機構應當建立健全手術準入制度和審批流程，保障醫(yī)療質量的持續(xù)改進。
第十五條 醫(yī)療機構應根據手術類別、專業(yè)特點、醫(yī)師實際被聘任的專業(yè)技術崗位和手術技能，經過專家組臨床應用能力技術審核后，授予醫(yī)師相應的手術權限。
第十六條 醫(yī)療機構應當定期評價醫(yī)師技術能力，適時調整醫(yī)師手術權限，并納入醫(yī)師技術檔案管理。
第十七條 醫(yī)療機構開展涉及第三類和第二類醫(yī)療技術項目的手術，應當依照相應醫(yī)療技術審核標準的要求進行申報。
第十八條 需要非本醫(yī)療機構注冊醫(yī)師實施或參與手術的，應當按照衛(wèi)生部及本地區(qū)的有關規(guī)定執(zhí)行。
第十九條 登記有重癥醫(yī)學科診療科目的二級綜合醫(yī)院，遇有急危重癥患者確需行急診手術以挽救生命時，可以開展四級手術，并做好以下工作：
(一)自覺維護患者合法權益，認真履行知情同意的相關程序;
(二)請上一級醫(yī)院進行急會診;
(三)手術結束后24小時內，向該院的執(zhí)業(yè)登記機關備案。
第三章監(jiān)督管理
第二十條 醫(yī)療機構出現(xiàn)下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門不予醫(yī)療技術登記;已經準予登記的，應當及時撤銷醫(yī)療技術登記：
(一)超出登記的診療科目范圍的;
(二)未通過手術項目專家組臨床應用能力技術審核的;
(三)在手術項目臨床應用能力技術審核過程中弄虛作假的;
(四)雖通過審核，但由于人員、設備及場地等變化不再具備開展某項手術條件的。
第二十一條 醫(yī)療機構出現(xiàn)下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應當立即責令其改正;造成嚴重后果的，依法追究醫(yī)療機構主要負責人和直接責任人責任：
(一)開展衛(wèi)生行政部門廢除或者禁止的手術項目的;
(二)未經衛(wèi)生行政部門準入擅自開展第二類和第三類醫(yī)療技術中的手術項目的;
(三)擅自開展衛(wèi)生行政部門明確要求立即停止的手術項目的;
(四)擅自開展應當申報并獲準入方能開展的其他手術項目的;
(五)違反衛(wèi)生行政部門其他相關規(guī)定的。
醫(yī)療機構手術分級管理制度 2
一、醫(yī)師分級
1.住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后的醫(yī)師。
2.主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格后的'醫(yī)師。
3.正、副主任醫(yī)師：取得相應資格后的醫(yī)師。
二、手術分級；手術根據復雜程度分為
1.一級手術：普通常見的.基本手術。
2.二級手術：中等手術。
3.三級手術：疑難重癥大手術。
4.四級手術：新開展的重大手術、殘廢性手術、科研項目。
三、各級醫(yī)師參加手術的范圍
醫(yī)生根據技術水平高低施行不同級別手術。原則上一、二級手術由主治醫(yī)師主持，住院醫(yī)師參加，禁止低級別醫(yī)師做高級別手術。
四、手術批準權限：
決定手術治療方式、參加人員及具體分工
1.一、二、三級擇期手術由科主任批準。
2.急診手術由二線班批準。
3.四級手術由醫(yī)務科及主管院長批準。
醫(yī)療機構手術分級管理制度 3
為了加快臨床醫(yī)師人才培養(yǎng)，確保醫(yī)療安全，醫(yī)院實行手術分級管理，使各級醫(yī)師手術責任分明，促使我院手術管理科學化、規(guī)范化。
(一)手術分級管理實行科主任負責制，各級醫(yī)師應嚴格執(zhí)行。原則上不得越級手術或跨級手術。
(二)各級醫(yī)師手術責任分明，帶下級做的手術上級醫(yī)師可以指導下級醫(yī)師手術，原則上不做術者。
(三)急診手術例外，但需請示上級醫(yī)師或科室主任。
(四)低聘人員按實際聘任技術職務執(zhí)行手術分級制度。
(五)新開展的手術須由副主任醫(yī)師以上人員參與把關。
(六)進修醫(yī)師不能單獨做為手術者實施手術。
醫(yī)療機構手術分級管理制度 4
一、凡需施行手術的病員，術前要完成必要地檢查，盡可能明確診斷，嚴格掌握手術指征。
二、凡施行重大手術、復雜疑難手術、危險性較大手術，診斷未明確的探查手術(急癥例外)以及新開展的手術，均需進行術前討論，由科主任或病區(qū)主任主持，經管醫(yī)師書寫術前討論記錄，并且主治醫(yī)師簽字。術前討論以進一步明確診斷、手術適應癥、手術方式、步驟、麻醉及術中術后可能發(fā)生的問題及其對策，確定術者和助手。一般手術由經管醫(yī)師書寫術前小結。
三、手術批準權限：原則上是逐級審批。
(1)、住院醫(yī)師主持手術，由主治醫(yī)師審批。
(2)、主治醫(yī)師主持手術，由副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任審批。
(3)、重大手術、復雜疑難手術、新開展的大手術；由主治醫(yī)師提出報告，經科主任審定，報醫(yī)務科請求院長審批。
(4)、一般急癥，需進行手術者，由當班二線醫(yī)師批準。疑難重癥，須報告主任批準。
(5)、審批者，應按手術分級標準進行審批，如遇特殊情況需超過標準者，應請示科主任同意后方可執(zhí)行。否則發(fā)生問題由審批者負責。未經審批自行決定者，由本人承擔責任。
四、手術分級規(guī)定：一般分為三種。
(1)、一般手術，如闌尾摘除、疝修補、簡單乳房切除、急性膿胸引流、膀胱結石、鞘膜積液、一般四肢手術、體表腫瘤、胎頭吸引器助產等手術由主治醫(yī)師或科主任批準，由住院醫(yī)師擔任手術者(實習醫(yī)師擔任術者，必須在主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師帶領和指導下進行)。
(2)、重大手術，如內臟手術、食道手術、甲狀腺、血管瘤、內耳、各種復雜的矯形術及移植術、脊髓神經手術和手術后可能導致病員殘廢、影響生育者，需經醫(yī)務科或業(yè)務副院長批準，由主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔任術者或負責指導手術。
(3)、凡施行危險性較大手術、新開展的大手術、診斷未明確的探查手術，或病情危重又必須進行手術時，除術前仔細討論外，應由高年主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師擔任術者。同時應報院長批準，必要時請上級批準。
五、施行各種手術都應與患者家屬進行談話，說明手術目的、術中可能發(fā)生意外及預后情況，并做好談話錄記，必須由病員家屬或單位簽字同意。對于無主病人須緊急手術或緊急手術來不及征求家屬或單位同意時，應報醫(yī)務科并經院辦公會議決定后進行手術，上報衛(wèi)生局備案。
六、術前的各種準備工作，必須及時完成，如有脫水、休克、貧血等不利于手術的現(xiàn)象應先行治療，待情況好轉后方可考慮手術，同時做好病員和家屬思想工作，以減少或消除不必要的顧慮。
七、術者或第一助手應在術前一日開好醫(yī)囑，并檢查手術前護理工作的實施情況，必要時協(xié)助手術室護士準備好特殊器械，應根據病情，手術需要配好備用血。
八、病員去手術前應排尿，摘下假牙、貴重物品交護士長或家屬代管。手術室工作人員應熱情接待病員，核對病員姓名、床號、診斷、手術、部位，爾后進行麻醉，然后再施行手術。
九、手術人員必須嚴格遵守無菌原則，如穿戴鞋帽、衣褲、口罩、隔離衣和洗手及整個手術操作過程要保持無菌。
十、一般情況下術者在手術過程中對病員負完全責任，助手應按照術者要求協(xié)助手術，發(fā)現(xiàn)不利于病員情況時，助手可提醒術者注意，但必須互相商討，必要時應請上級醫(yī)師決定。當手術是在上級醫(yī)師指導下，由低年資醫(yī)師或進修學習醫(yī)師擔任術者時，仍由上級醫(yī)師對病員完全負責任，術者必須服從指導。
十一、手術操作過程中，原則上按手術前討論方案進行，如術中病情變化需改手術方式，要經上級醫(yī)師同意，術者和助手的安排無特殊情況不準變化。
十二、在手術進行的`.全過程中應愛護機體組織，按解剖層次分離，分離時要區(qū)別正常組織與病變組織，不應損傷手術毗鄰部位的器官和組織，止血應徹底，操作應穩(wěn)、準、輕、快。
十三、手術中有異常發(fā)現(xiàn)與術前估計不符，發(fā)生意外的重要組織或器官損傷和術者難以控制的大出血，出現(xiàn)術者不易辯認的解剖關系或腫瘤侵犯鄰近器官使用手術進行有困難，在手術進行的全過程中病情急劇惡化，或發(fā)生術者無把握處理的情況時，均應及時請示上級醫(yī)師到場指導或參加手術進行處理，以免發(fā)生嚴重后果。
十四、手術過程中出現(xiàn)特別嚴重情況，有可能危及病員生命安全時，應立即向科主任、醫(yī)務科、院長匯報，以便及時組織搶救處理。
十五、手術完畢縫合切口前(特別是體腔和深部組織手術)，要認真檢查手術用藥和敷料器械(特別是針線、刀剪、線軸及紗布等)是否齊全，嚴防遺留體內。全麻術后病人，要嚴格掌握拔管指征，確認病情許可后才能拔管。
十六、術后24小時內作好手術記錄，密切觀察患者的病情變化，注意術后并發(fā)癥的預防，絕不能因為手術結束而萬事大吉。
醫(yī)療機構手術分級管理制度 5
為了加強我院手術分級管理，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權益，依據《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》、《醫(yī)療機構手術分級管理辦法》等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，制定本制度。
一、手術分級授權管理
(一)成立手術分級授權管理委員會，在醫(yī)療質量與安全管理委員會指導下，負責全院醫(yī)師手術分級授權工作。
1、手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)注冊地點在本院。
2、每年由手術醫(yī)師所在科室和醫(yī)院按其手術操作能力、效果、醫(yī)療質量等績效指標評價審核，確定每位手術醫(yī)師手術分級授權資格。
(二)醫(yī)務科負責日常監(jiān)督工作。
(三)醫(yī)療質量與安全管理委員會每年對本科手術醫(yī)師進行衛(wèi)生專業(yè)技術資格，手術操作能力、效果、醫(yī)療質量等績效指標評價審核，確定每位手術醫(yī)師手術分級授權資格。
二、手術分級授權管理委員會
主任委員：院長
副主任委員：業(yè)務副院長
委員：醫(yī)務科、質控辦、相關科室負責人
委員會下設辦公室及各專業(yè)組，組成人員如下：
(一)辦公室(設在醫(yī)務科)
辦公室主任由醫(yī)務科主任擔任。
(二)外科綜合組
組長：分管副院長
組員：相關科室負責人
(三)內科綜合組
組長：分管副院長
組員：相關科室負責人
三、臨床手術分級
依據其技術難度、復雜程度和風險水平，將手術分為四級：
(一)一級手術：技術難度較低，手術過程簡單、風險度較小的各種手術。
(二)二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。
(三)三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。
(四)四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。
四、手術醫(yī)師分級
(一)住院醫(yī)師：
1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師工作2年以內者。
2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師工作2年以上者。
(一)主治醫(yī)師：
1、低年資主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格3年以內者。
2、高年資主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格三年以上者。
(三)副主任醫(yī)師
1、低年資副主任醫(yī)師：取得副主任醫(yī)師資格三年以內。
2、高年資副主任醫(yī)師：取得副主任醫(yī)師資格3年以上者。
(四)主任醫(yī)師
1、低年資主任醫(yī)師：擔任主任醫(yī)師三年以內。
2、高年資主任醫(yī)師：擔任主任醫(yī)師三年以上者。
五、手術醫(yī)師手術分級原則
1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術授權委員會審核批準，可主持一級手術。
2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術授權委員會審核批準，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。
3、低年資主治醫(yī)師：由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術授權委員會審核比準，可承擔二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展三級手術。
4、高年資主治醫(yī)師：由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術授權委員會審核比準，可承擔三級手術。
5、低年資副主任醫(yī)師：由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術授權委員會審核比準，可承擔三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。
6、高年資副主任醫(yī)師：由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術授權委員會審核比準，可承擔四級手術。
7、主任醫(yī)師：由醫(yī)院醫(yī)療授權委員會審核比準，承擔四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險手術。
六、手術審批權限
(一)常規(guī)手術
1.四級手術：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術通知單。
2.三級手術：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術通知單。
3.二級手術：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報批手術通知單。
4.一級手術：主管的.主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術通知單。
(二)高度風險手術
高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字報醫(yī)務科，由醫(yī)務科負責人決定審批或提交業(yè)務副院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發(fā)手術通知單。
(三)急診手術
預期手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。
(四)資格準入手術
資格準入手術是指按州級或州級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術資格認證或授權的手術。
(五)特殊手術：
凡屬下列之一的可視作特殊手術：
1、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；
2、被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人；
3、各種原因致毀容或致殘的；
4、可能引起司法糾紛的；
5、同一患者24小時內需再次手術的；
6、高風險手術；
7、外援醫(yī)師來院參加手術者，異地行醫(yī)必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定執(zhí)行。
以上手術，須科內討論，科主任簽字報醫(yī)務科審核，由業(yè)務院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。
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一、為了嚴格無菌技術，除參加手術的醫(yī)務人員及與手術有關的.`本院工作人員、實習學生及進修人員外，其他人員未經許可，不得進入手術室。
二、進入手術室的人員，必須更換手術室的衣、帽、口罩、拖鞋。
三、手術室工作人員暫離手術室外出時，如到病房看病人，接送病人，送病理標本或取血等，一律更換外出衣，外出鞋。
四、患癤瘡或急性呼吸道感染者，不準進入手術間，特殊情況下，須戴雙層口罩方可進入手術間及配合手術。
五、手術室內須保持安靜，嚴禁吸煙。
六、一般手術間先進行無菌手術，后進行感染手術，兩臺手術之間地面應采用濕式擦拭進行清潔，術后進行消毒。
七、手術室上午除有特殊緊急情況，一律不傳私人電話及外出。
八、手術通知單應在手術前一天上午10點前填寫并送至手術室，過時填寫一定要取得麻醉科主任及護士長同意。感染、特殊手術應在通知單上注明。
九、手術室內一切物品用后歸還原處，一切器械、儀器嚴格按操作程序使用，避免損害與浪費。
十、注意安全，做好預防工作。
十一、除值班人員外，一般人員不得在手術室留宿。
醫(yī)療機構手術分級管理制度 7
1.嚴格分離潔、污流線，設立手術室工作人員通道、手術患者通道和污物通道，嚴格區(qū)分、嚴格執(zhí)行，流程符合手術需要，保持手術室清潔度。
2.實施手術必須有手術通知單，手術通知單必須于手術前一天上午11:00之前輸入電腦，一般不改變手術時間，因故更改應預先與手術室聯(lián)系，取得同意后方可更改。
3.按手術通知單在手術前30-60分鐘由手術室工作人員去病房接患者，如有特殊情況改變，需及時通知手術室，以便及時調整。
4.接患者時，需攜帶病歷并核對患者姓名、年齡、床號、住院號、手術名稱、手腕帶，防止接錯。患者需更換患者衣褲進入手術室。
5.無菌手術和有菌手術在相對固定的手術室內進行，如無條件時，應先做無菌手術，再做有菌手術，手術后及時消毒。手術開始前、閉合創(chuàng)口前后手術護士和巡回護士應逐個詳細清點手術器械、敷料的數量，前后數量必須相符。
6.專人負責保存和送檢手術采集的.標本。核對標本登記本與病理單，清點送檢標本份數，登記并簽名。
7.手術室應隨時保持清潔狀態(tài)，定期進行大掃除，每月進行手術室空氣、無菌物品(不少于4種)，物體表面(不少于2種)，手術者手細菌檢測，合格率100%。每周徹底保潔一次，包括室內地面、墻面、墻角及空調濾網，做到無死角、無積灰。
8.熟悉手術室的各種電器設備，遵守操作規(guī)程，手術結束后，應拔去所有電源插頭。電器設備由專人負責，定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。
9.接送病人注意安全，防止碰傷、摔傷。
10.特異性感染手術使用過的物品、器械需嚴格消毒處理，行感染手術時，嚴格執(zhí)行隔離技術。
11.污染的`敷料、器械應及時進行消毒處理，特異性感染手術需行特殊處理。
12.各類藥品、器械應放在固定位置，用后歸原。手術器械應有專人保管，定期清點、擦拭和維修、毒、麻、劇限藥品應有明顯標志和專人保管。
13.各種器械、敷料包已滅菌和未滅菌應嚴格分開放置，杜絕未滅菌的物品進入無菌敷料室。
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一、手術前一天根據手術通知單填選手術患者的手術部位核對表。
二、手術前30分鐘接患者，其他視具體情況而定。
三、手術室護士及病房護士根據患者情況詳細填寫“患者術前核對項目登記本”，并簽名，雙方交接清楚后協(xié)助將患者至手術接送車，由手術室護士將患者平穩(wěn)送至手術室。
四、手術結束，將患者安全送回病房(途中觀察患者呼吸及各種導管情況，防墜床等)，病房護士與手術室護士根據患者術后情況詳細填寫“病房術后患者監(jiān)測登記本”，交接無誤后，雙方簽字。
五、護士長對“患者術前核對項目登記本”與“術后患者監(jiān)測登記本”的'使用要作為質量控制的.指標，經常檢查、總結，不斷改進。
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一.手術室工作人員必必須嚴格遵守《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術規(guī)范》和無菌技術操作原則，熟練掌握預防院內感染的基本知識和技能，防止感染的發(fā)生。
二.保持室內整潔，凡進入手術室必須更換手術室的鞋、帽、衣、褲及口罩，嚴格控制參觀人員，未經許可不得擅入。
三.手術物品需定期消毒更換，并由專人檢查。手術用器具及物品必須一用一滅菌。能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學消毒劑浸泡滅菌。已滅菌和未滅菌的'物品應分室放置，并有明顯標識。
四.無菌手術與有菌手術應分室進行，無條件時，先做無菌手術，后做有菌手術。隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。
五.接送病人的平車要定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。
六.每月對空氣、消毒器械、物品、工作臺面及洗過的`手進行細菌監(jiān)測。
七.手術廢棄物品必須置在有明顯標識的塑料袋內，封閉運送，無害化處理。
醫(yī)療機構手術分級管理制度 10
一.手術器具及物品必須一用一滅菌，并須經高壓蒸氣或高效化學滅菌。
二.各種手術備用物品均應保持清潔，定期檢查手術器械關節(jié)是否鋒利，鉗、鑷是否密合。手術用過器械物品均應徹底清潔后(有菌器械先消毒后清洗)，整理包裝送去滅菌。
三.無菌物品必須在無菌區(qū)專柜內貯存。室內應通風、干燥、清潔無塵、無雜物。
四.無菌物品必須定點、定位，按消毒滅菌日期先后順序排列，標記清楚。有效期為7天，霉季5天，細菌檢測每月1次。
五.無菌包一經打開或無菌溶液開瓶后超過12h即不能使用。無菌臺準備后超過4h不得使用。無菌包不應超過30cm×30cm×50cm。包布應大小適宜，無破損，內外包布均應有化學消毒指示劑以鑒定滅菌效果。
六.手術器械盡量不采用消毒液浸泡消毒，如必須選用高效消毒液消毒，應保證消毒液質量、濃度和浸泡時間，浸泡時應打開鉗的關節(jié)，每周更換消毒容器及溶液，標記清楚。無菌物品生物檢測每月1次，需有據可查。
七.無菌肥皂水、刷、小毛巾等打開24h后須重新消毒。泡手桶每周消毒，泡手酒精每周過濾并每日測比重，保持在70%~75%。pvp-i應記錄使用次數，定時更換(一般80次即須更換)。醫(yī)護人員手指每月作細菌檢測1次，需有據可查。
醫(yī)療機構手術分級管理制度 11
一.手術室應24h有護士值班，隨時配合急診手術。
二.手術期間應注意病人的.體位，床單平整、干燥，觀察受壓部位皮膚，必要時按摩，防止壓瘡。為防止煩燥病人墜床，可用約束帶保護，需有人看護。
三.手術室電器設備，如電刀、插燈應定期檢查。手術結束時及時切斷電源。
四.認真執(zhí)行交接班制度。值班人員巡視各手術間，負責氧氣、吸引器、水電、門窗的安全檢查及大門的`安全，發(fā)現(xiàn)意外情況立即報告有關部門、院部領導。非值班人員勿任意進入手術室。
五.妥善保存標本，及時送檢并記錄。
六.對進修生、實習生嚴格管理，實習護士必須在注冊護士指導下工作。
七.定時檢查接送平車、手術臺等性能，防止零部件、螺絲帽松動或脫落，保證正常運轉。
醫(yī)療機構手術分級管理制度 12
(一)凡需施行手術的病人，術前需要完成必要的檢查，盡可能明確診斷。對診斷有疑問的病人或診斷依據不夠直接、客觀的病人，應充分估計診斷出錯的可能性。對明確診斷的擇期i―ⅲ類手術，如無禁忌癥及特殊要求，應在入院96小時內施行手術。
(二)術前必需的`、短時期有變化可能的檢查，距手術日期不得超過1周，否則應重新檢查。
(三)手術醫(yī)師在手術前必須親自診視病人，檢查手術準備情況。
(四)各類手術必須嚴格執(zhí)行術前討論制度。i-ⅱ類手術由手術者組織討論記錄在病歷;ⅲ-ⅳ類手術、新開展手術、有可能嚴重影響患者生命質量的'手術、修改重要常規(guī)的手術以及老人小孩疑難病例、有嚴重并發(fā)癥的病人，必須由科主任組織全科人員共同討 論(手術者、經管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、經管護士必須參加)，重點討論診斷、手術適應癥、術前準備、手術方案、麻醉方案、手術參加人員，最后擬定手術方案，提出術中注意事項和應急處理方案、術后注意觀察事項、護理要點等，并在病歷及病例討論登記簿上作好詳細記錄。
(五)手術病人經討論決定手術后，由經管醫(yī)師填寫手術申請單，按手術審批制度逐級審批。審批者必須詳細了解術前準備及術前討論情況，再作決定。
(六)手術前應由手術主刀醫(yī)師向病人或家屬詳細說明疾病的性質、診斷、手術日期、手術方案及手術中和手術后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥。手術的預后以及可能的替代療法，必須用通俗的語言，務必使病人及家屬完全理解。經管醫(yī)師將與病家談話內容詳細記錄在手術申請單上，讓病家仔細閱讀(或由醫(yī)生宣讀)后，簽署姓名、日期與病人關系等。急診手術如無家屬、單位領導，可由醫(yī)教科、分管院長或總值班簽字。
(七)麻醉科施術者應在術前檢視病人，了解術前準備情況，將麻醉方法、風險及可能的變更方案向病人及家屬交代清楚，并簽署同意書。對未作好充分準備的病人，有權拒絕麻醉。
(八)擇期手術，必須在術前一天上午10點前將手術通和單送達手術室。通知單應注明手術時間、病人姓名、性別、床號、住院號、診斷、手術方案、主刀及助手(如系指導手術應注明指導者)、批準人、是否需要器械護士以及有無傳染性疾病或感染等。如需特殊體位或特殊器械、設備也應注明。急診手術應在半小時前通知手術室，麻醉科及手術室必須在半小時內作好手術準備，接收病人。特殊情況，手術室可先接收病人，手術醫(yī)生負責觀察，搶救病人，以盡可能縮短等待時間。
(九)手術室應規(guī)定各病區(qū)的手術臺數，允許接臺手術。各病區(qū)根據手術臺數安排手術。在手術臺有空的情況下，允許各病區(qū)增加手術臺數。手術應優(yōu)先保證急診。對由于急診而取消預定的擇期手術，必要時應加班手術、醫(yī)院按業(yè)余勞務發(fā)給補貼。擇期手術病人由手術室負責接收。急診病人由病區(qū)護士護送。手術室護士接收前，應做好交接班.并檢查術前準備情況。對未做好術前準備者。應協(xié)助做好術前準備，對確實無法在手術室補充完成術前準備者，可拒絕接收。(上述二種情況，手術室均應登記，并報告醫(yī)教科，由醫(yī)教科根據情節(jié)、對責任人進行處理。)手術前，手術巡回護士、麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師應認真核對病員姓名、床號、診斷、手術部位、麻醉方式等，然后再施行手術。
(十)手術人員應嚴格按照手術權限執(zhí)行。實習醫(yī)師不得單獨進行任何手術，包括門診小手術及急診清創(chuàng)手術。進修醫(yī)師手術權限必須經醫(yī)教科批準。主刀醫(yī)師為手術小組負責人，在手術過程中對病員負完全責任，助手、麻醉師、護士應按主刀醫(yī)師要求，協(xié)助手術，并聽從主刀醫(yī)師的指揮，發(fā)現(xiàn)不利于病人情況時，應提醒術者注意，但不能隨意評論，以免增加病人心理負擔或造成不必要的醫(yī)療糾紛。當手術是在上級醫(yī)師指導下，由低年資醫(yī)師或進修、實習醫(yī)師任手術者，仍由上級醫(yī)師對病員負完全責任，術者必須服從指導。
(十一)術中發(fā)現(xiàn)與術前診斷不符或需改變原定手術方案，或者術中出現(xiàn)意外情況和需修改重要常規(guī)手術方案，應及時向上級醫(yī)師或科主任或醫(yī)教科、分管院長匯報，作術中急會診，并完善補充家屬談話和簽字手續(xù)。
(十二)術后病程錄應在術后即時完成，應記錄麻醉方式、手術方案、術中情況、術后診斷、術后情況及術后注意事項。手術記錄應在12小時內完成。應具體、詳細記錄切口、進路、探查情況及手術過程。手術記錄由術者或第一助手書寫，由第一助手書寫的手術記錄必須經手術者簽名認可。上級醫(yī)師指導的手術記錄，必須經上級醫(yī)師簽名認可。
(十三)手術醫(yī)師及經管醫(yī)師應加強術后管理。實習、進修醫(yī)師及下級醫(yī)師發(fā)現(xiàn)情況要及時向手術醫(yī)師或科主任匯報，對并發(fā)癥的解釋應征得手術醫(yī)師或科主任的同意，不得自以為是，獨斷行事。麻醉醫(yī)師應加強術隨訪，處理相關問題。
(十四)手術病人應重視圍手術期用藥。術后要嚴格控制抗生素的應用，尤其是抗生素的長期應用及二聯(lián)、三聯(lián)應用。
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