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院感自查報告
隨著個人素質(zhì)的提升,報告的用途越來越大,我們在寫報告的時候要注意涵蓋報告的基本要素。一聽到寫報告就拖延癥懶癌齊復(fù)發(fā)?以下是小編為大家收集的院感自查報告,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。
院感自查報告1
遵照棗陽市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量檢查有關(guān)醫(yī)院感染管理要求,現(xiàn)將我院醫(yī)院管理工作總結(jié)匯報如下:
一、醫(yī)院感染機構(gòu)
1、院領(lǐng)導(dǎo)分工專門有一位副院長負責(zé)預(yù)防保健工作,領(lǐng)導(dǎo)掛帥,全院也完成了醫(yī)院感染三級網(wǎng):醫(yī)院感染管理委員會,醫(yī)院感染管理科,各科室醫(yī)院感染管理負責(zé)人(醫(yī)師)和環(huán)境消毒監(jiān)測護士,領(lǐng)導(dǎo)重視、機構(gòu)建全、職責(zé)明確、分工負責(zé),定期召開會議,每周下科室進行檢查督促醫(yī)院感染工作,由于領(lǐng)導(dǎo)重視,各級職責(zé)明確,運轉(zhuǎn)良好。
2、醫(yī)院感染管理科負責(zé)日常醫(yī)院感染工作。
3、經(jīng)常性到病案室查看病歷,檢查督促醫(yī)院感染病例的填報工作符合上級要求,做好醫(yī)院感染病例漏報補登工作。
4、制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度,如:消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例登陸記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。
5、抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作,對全院醫(yī)務(wù)人員進行院內(nèi)感染管理及傳染病知識考核,成績達優(yōu)秀以上。
6、醫(yī)院感染管理能做到標準化、規(guī)范化,發(fā)放了衛(wèi)生部新制定編寫的《醫(yī)院感染管理匯編》給各科室,以供學(xué)習(xí)應(yīng)用。
7、醫(yī)院感染方面每月、每季、每半年有資料報表及小分析,上半年醫(yī)院感染率為“0”,傳染病漏報率為“O”。
二、醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實:
我院有完善的監(jiān)測制度
1、各科室每月監(jiān)測空氣、物體表面、工作人員手一次。
2、對使用中的消毒劑(灑精、碘灑等)每月監(jiān)測一次,含氯消毒劑每天監(jiān)測。
3、對紫外線燈的強度每月監(jiān)測一次。
4、壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學(xué)指示卡)每月有生物指示菌監(jiān)測。
5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在本科室作初步浸泡處理,然后統(tǒng)一回收作嚴重毀形及焚燒等一系列無害化處理。
6、藥劑科對配制的大輸液、消毒液也有嚴格的監(jiān)測制度。
7、醫(yī)院感染管理科對重點科室采取定期監(jiān)測與不定期抽查相結(jié)合。
8、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室能嚴格區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū),并有相應(yīng)的'配套設(shè)施。
9、全院各重點科室的細菌監(jiān)測都能按疾病控制中心要求基本達標。
三、抗菌素使用情況
上半年抗菌素使用率78.5%,各科室基本按照《抗生素使用管理方案》,合理使用抗生素。
四、存在問題:
1、消毒、滅菌觀念有待加強。
2、有個別科室對院內(nèi)感染登記表填寫工作不重視。
3、供應(yīng)室設(shè)備有待完善。
院感自查報告2
按照上級指示精神,深入貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》認真查找醫(yī)療機構(gòu)在院內(nèi)感染管理,報告和處置方面存在的問題,進一步加強醫(yī)院感染管理,有效預(yù)防和控制傳染病病原體和醫(yī)源性感染,增強醫(yī)院防治能力,保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視,院領(lǐng)導(dǎo)親自組織,抓好落實,從建立組織,完善制度,職責(zé),到一線督察,有重點,有部位,有措施,全面規(guī)范科學(xué)的開展了院內(nèi)感染管理,自查自糾工作。
一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展。我院成立了院內(nèi)感染管理小組:在以書記為首的院感組負責(zé)全院的控制工作,并對下級科室進行指導(dǎo)。認真抓好日常工作,定期、不定期對各科的院內(nèi)感染控制工作進行督促、檢查,對全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進行收集、統(tǒng)計,并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報。各臨床科室有專人負責(zé)本科室的監(jiān)控工作,按時向院感組匯報有關(guān)情況。
二、認真開展自查自糾通過幾次的自查我們還存在諸多問題:
、怕毠ぴ簝(nèi)感染知識與控制意識淺薄。 ⑵部分科室消毒硬件配備不全。 ⑶院內(nèi)感染控制制度不全面。
⑷院內(nèi)感染控制細節(jié)做得不夠。 ⑸手衛(wèi)生做的不到位。 ⑹院內(nèi)感染病例上報不及時(醫(yī)生對院內(nèi)感染診斷不夠明確。
針對我院存在的問題院內(nèi)感染管理小組逐一進行分析,想辦法,找措施,解決存在的實際問題:⑴建立組織明確職責(zé),責(zé)任到人。
、平∪晟浦贫燃s束人。
、峭晟剖中l(wèi)生設(shè)施,認真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,提高意識,定期進行手衛(wèi)生監(jiān)測。
⑷制定院內(nèi)感染培訓(xùn)計劃,提高職工思想意識。
⑸開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃。
⑹做好院內(nèi)感染相關(guān)活動的登記工作等、完善各科基礎(chǔ)物品購進保障院內(nèi)感染控制工作正常運行。
⑺通過醫(yī)務(wù)科培訓(xùn),讓醫(yī)生熟練掌握院內(nèi)感染診斷標準,及時上報,完善記錄,有效控制院內(nèi)感染。
三、進一步完善管理制度并貫徹落實醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定一整套科學(xué)實用的管理制度手冊,健全完善了院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報告、危重急死亡病例討論,特殊病例轉(zhuǎn)診,污水污物處理等制度。來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強制度的建設(shè)和學(xué)習(xí),并認真貫徹執(zhí)行,對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用,使各項工作落實到實處。
四、加強了手術(shù)室的管理工作。
后勤科經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面,保持光滑,無裂縫、不落塵。手術(shù)室的安排合理,堅持做到三區(qū)明確:污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。
五、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。
1、根據(jù)《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內(nèi)感染的規(guī)定》等,醫(yī)院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每半月檢查一次,對發(fā)現(xiàn)的.問題及時處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人,要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過消毒處理。除對查重復(fù)使用的物品嚴格按要求消毒外,增加了一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用率,大大降低了院內(nèi)感染的可能性。在消毒液更換及器械浸泡檢查中,除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外,器械浸泡及消毒液的配制、更換時間均符合要求。
2、對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度等檢測。
3、醫(yī)院應(yīng)認真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生,加強對病人的衛(wèi)生宣傳教育,為病人創(chuàng)造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。
六、管好一次性用品,保證病員的醫(yī)療安全及防止社會污染。在一次性用品購進中,加強這方面的管理工作,嚴格查證、檢查質(zhì)量。院領(lǐng)導(dǎo)與庫房保管負責(zé)對購進的一次性用品進行檢查、登記,把好一次性用品、消毒藥械購進關(guān)口,嚴防不合格產(chǎn)品進入我院。加強了一次性使用無菌醫(yī)療用品的貯存管理,按要求離地離墻存放。每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次,護理人員在使用前嚴格查對,以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。對使用過的一次性用品,各科一直堅持毀形、消毒并記錄。使我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達100%。
七、加強院感知識培訓(xùn),提高全院職工控制院內(nèi)感染意識。結(jié)合本院實際,院感委員會決定組織預(yù)防院內(nèi)感染的講座、消毒、安全知識培訓(xùn),對全院醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn),增強大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識。提高我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。但由于我院的院內(nèi)感染控制工作起步晚,還存在有不足的地方,如院內(nèi)感染發(fā)病病例的診斷、報告、統(tǒng)計等方面做得不到位,有待今后不斷完善和提高。我們相信,只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗、虛心學(xué)習(xí),我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。
院感自查報告3
20xx年是不平凡的一年,護理部緊緊圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)的宗旨,繼續(xù)引申醫(yī)院管理年活動,進一步完善各項規(guī)章制度,改進服務(wù)流程,改善住院環(huán)境,把追求社會效益,維護群眾利益,構(gòu)建和諧護患關(guān)系放在第一位,加強護理質(zhì)量控制,加大護理監(jiān)督力度,重視護理骨干的培養(yǎng),優(yōu)化護理隊伍,強化三基三嚴訓(xùn)練,狠抓業(yè)務(wù)管理,內(nèi)強素質(zhì)外塑形象創(chuàng)造性地開展工作。一年來,在院領(lǐng)導(dǎo)的正確指導(dǎo)關(guān)心支持下,在各科室的密切配合下,圓滿完成各項工作,現(xiàn)將全年護理工作做如下總結(jié):
一、強化法律意識,嚴格制度落實,保障護理安全
1、增強護理人員的法律意識、證據(jù)意識、防范風(fēng)險意識,組織全員護士進行集中培訓(xùn)及解讀,選派專人參加省廳、縣局組織的法律法規(guī)培訓(xùn),使護理人員進一步了解了自己的權(quán)力和義務(wù),為更好地履行職責(zé),依法行醫(yī),提供了依據(jù),做到知法守法,更好地應(yīng)用法律武器維護自身及他人利益,目前全院護士持證上崗率達89%。
2、嚴格核心制度的落實今年以來,護理部重點在查對制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、交接班制度、護理質(zhì)量缺陷登記報告制度、分級護理制度五項核心制度的執(zhí)行上下功夫,護理部深入科室嚴格考核,現(xiàn)場抽查,實地進行醫(yī)囑查對和交接,掌握制度落實情況,通過兩周的檢查落實,使護理人員真正理解了核心制度的內(nèi)涵,懂得了如何用制度指導(dǎo)實際工作。認真落實護理質(zhì)量缺陷登記報告制度,鼓勵護理人員及時上報護理不良事件,展開缺陷文化分享,結(jié)合借鑒護理不良事件典型案例,緊密聯(lián)系工作實際,組織進行討論,查找原因,吸取經(jīng)驗教訓(xùn),提出整改措施。今年護理部對分級護理制度執(zhí)行不嚴導(dǎo)致的缺陷、醫(yī)囑查對不嚴導(dǎo)致的缺陷這2件案例,組織召開護理質(zhì)量缺陷討論會,科室護士都受益匪淺。
二、強化管理,提升護理質(zhì)量
1、加強護理管理隊伍建設(shè),努力提高護理管理水平,充分發(fā)揮護士長的主觀能動性,鼓勵年輕護士長開拓思維,勇于創(chuàng)新,做到科科管理有特色,各科根據(jù)自己的特色,責(zé)任護士建立起隨身攜帶記錄本,在觀察、治療和溝通時,隨時發(fā)現(xiàn)問題做記錄,使書寫病例既避開治療高峰期,又能保證文書記錄的真實、客觀、準確性,保證了護理工作的有序無誤。
2、強化護士長的管理意識:堅持護士長例會和護士長夜查房制,將年計劃、月重點、周安排及時安排部署,組織實施。今年在以往護士長常規(guī)夜查房基礎(chǔ)上制定"一日查房一重點",做到重點突出,督促有力,加大了例會精神的貫徹執(zhí)行力度,有效提高了護理質(zhì)量,確保了護理安全。加大了對護士長目標管理的考核,明確護士長工作流程及考核標準,確立其在科室質(zhì)量管理中的關(guān)鍵作用,有效提高了護士長預(yù)測—控制—改進工作的能力,同時細心指導(dǎo)新上任護士長工作,幫助她們在較短的時間內(nèi)承擔起科室的護理管理工作,護理部深入科室督促引導(dǎo)護士長合理安排每日工作,堅持一日四查房,重點對新入院、手術(shù)前后和危重及生活不能自理、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險的病人,進行督導(dǎo)檢查,掌握護理工作落實到位情況,加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,減少了護理缺陷的發(fā)生。
3、加強護理人力資源管理:護理人力資源管理實行全院一盤棋,護理部圍繞“挖掘員工潛能、發(fā)揮最高效能、創(chuàng)造最大價值”的管理理念,科學(xué)合理調(diào)配人力資源。工作上嚴要求,生活上細照顧,實施人性化管理,指導(dǎo)科室彈性排班,加強節(jié)假日、休息日、中午及夜間值班期間,繁忙、易疲勞時間的護理人力配備,排班做到新老搭配,相互協(xié)作,兼顧人員素質(zhì)和技術(shù)水平高低的合理分配,發(fā)揮其互補性,對一些家庭有特殊情況,健康狀況差,待產(chǎn)和哺乳期的年輕護士,班次上給于照顧,使她們能工作家庭兩不誤。充分調(diào)動護士的積極性和主觀能動性,創(chuàng)造工作的和諧氛圍,增強了管理效能,有效提高了護理群體質(zhì)量。面對我院內(nèi)科、婦產(chǎn)科病人居多不下,持續(xù)增加,護理人員緊缺的狀況,護理部統(tǒng)籌調(diào)配護理人員11余次,使有限的人力資源得到優(yōu)化組合,滿足了臨床工作需要,確保了護理安全。
三、健全完善各項規(guī)章制度,保證護理環(huán)節(jié)質(zhì)量
本年度重新制定完善了重點環(huán)節(jié)護理管理程序既應(yīng)急流程,科室下發(fā)了病人安全目標,組織全院護理人員學(xué)習(xí)演練,保證了護理人員有章可循.1、制定了防范住院患者跌倒制度及各類導(dǎo)管防脫落制度。
2、完善了查對制度:打破了以往重形式輕落實的弊端,嚴格一日三查二簽字一審核,有效杜絕了醫(yī)囑執(zhí)行過程中的疏漏,護理部每月進行檢查落實情況,強化了環(huán)節(jié)質(zhì)量,提高了護理質(zhì)量。
3、完善了各環(huán)節(jié)交接質(zhì)量,設(shè)計了院前急救與急診室、急診室與病房、手術(shù)室與科室、產(chǎn)房與母嬰同室病人交接記錄,危重病人120電話記錄,病人轉(zhuǎn)運途中加強病情觀察與急救護理,準確記錄了患者在轉(zhuǎn)運過程中的用藥、處置、檢查等,強化了護理人員的責(zé)任心,降低了危重患者轉(zhuǎn)運交接過程中的風(fēng)險,體現(xiàn)了治療處置的連續(xù)性,確;颊叩牟∏榈玫郊皶r有效的救治.4、完善了護理會診制度:充分發(fā)揮各科室間的協(xié)作性、互補性,調(diào)動本院人才,解決了護理中的疑難問題,提高了護理質(zhì)量。
5、完善了緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配方案,健全了急救體系,提高了急救水平。
6、規(guī)范了護理文書書寫:護理部自4月份開始,嚴格抓護理文書書寫質(zhì)量,組織護理質(zhì)控人員輪流檢查,交叉點評,對運行中不合格的病歷給予返工,對已歸檔不合格的病歷,能補救的給予不就。在認真總結(jié)分析的基礎(chǔ)上,梳理共性、個性問題。10月份按市局培訓(xùn)要求,召開全院護士護理文書書寫新規(guī)范培訓(xùn)會議,院內(nèi)統(tǒng)一規(guī)范,達成共識,強化督導(dǎo)落實,使護理文書質(zhì)量進一步提高。
7、規(guī)范床頭卡的使用,使得護理人員有利于查對,準確識別病人,有效地避免了查對環(huán)節(jié)的差錯,保證了治療及時準確。
四、落實人才培養(yǎng)計劃,提高護理人員整體素質(zhì)
1、年內(nèi)共招聘護理本科(1)人,?疲11)人、中專(3)人護理隊伍梯隊建設(shè)更趨于合理,我們對護理人員的培養(yǎng)以“年輕護士全科化”為導(dǎo)向綜合培養(yǎng),按計劃進行科室輪轉(zhuǎn),重點加強基礎(chǔ)理論及基本操作技術(shù)的提高,使年輕護理人員理論與實踐相結(jié)合,掌握多學(xué)科知識,從容應(yīng)對緊急狀態(tài)下跨科室人力資源的調(diào)配。
2、為適應(yīng)護理臨床重點學(xué)科?平ㄔO(shè)特色的需要,有計劃地選派業(yè)務(wù)能力強,認真負責(zé)的護理骨干外出進修學(xué)習(xí),今年選派內(nèi)科、婦科、急診、骨科各一名護士赴省人民醫(yī)院和是第一人民醫(yī)院進修學(xué)習(xí);有40余人次護理人員參加了省內(nèi)外護理業(yè)務(wù)和管理培訓(xùn),為醫(yī)院注了入先進的護理管理理念,推動了我院護理理論和技術(shù)的創(chuàng)新。
3、注重培養(yǎng)高學(xué)歷年輕骨干護士,有意識的培養(yǎng)第二梯隊,苦練基本功,加強護理理論及技術(shù)操作培訓(xùn),護理部組織她們通過現(xiàn)場演示,示教等形式,培養(yǎng)他們觀察問題和處理問題的'能力,鼓勵他們在崗講協(xié)作—發(fā)揚團隊精神,下班忙充電—提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì),開拓思維,勇于創(chuàng)新,把學(xué)歷價值轉(zhuǎn)化為工作價值。
4、按計劃對各級護理人員進行三基訓(xùn)練和專科技能培訓(xùn),全年共組織護理查房6次,護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)7次,內(nèi)容為基礎(chǔ)理論知識,院內(nèi)感染知識,護患溝通技巧和?浦R等。年內(nèi)組織全院護士進行了密閉式靜脈輸液、無菌技術(shù)操作等6項護理技能考試,在強化三基培訓(xùn)的同時,強化急救意識,提高搶救水平,對低年資護士又專門進行了急救知識技能的強化培訓(xùn),和崗前禮儀培訓(xùn),提高了全院護理人員的整體急救水平,進行了進一步提升護理服務(wù)品質(zhì)。
5、充分調(diào)動護理人員組織參與、競爭爭優(yōu)的積極性,5.12國際護士節(jié)來臨之際,全院選派2位優(yōu)秀者參加市區(qū)組織的5.12技術(shù)比武,兩位選手取得85分以上的好成績,雖未拿到獎品,但她們的努力給了同志們很大的力量。5月11日縣局對評選出的8名優(yōu)秀護士,進行表彰獎勵。
6、繼續(xù)實行在崗培訓(xùn)和多渠道學(xué)歷培訓(xùn)和相結(jié)合,聘請專家來院授課,醫(yī)院組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。鼓勵護理人員自修及參加各種培訓(xùn),截止今年底已有65人獲專科學(xué)歷,15人獲得本科學(xué)歷,5月份我院7名登記護士參加并通過了全國護士執(zhí)業(yè)資格考試,現(xiàn)等待注冊。
五、創(chuàng)新環(huán)境更好的提升服務(wù)觀念提升服務(wù)質(zhì)量:
1、規(guī)范病房管理,建立以人為本的住院環(huán)境,今年護理部加大對病區(qū)管理的檢查力度,全院病區(qū)管理質(zhì)量有了同步提高。
2、全院積極開展溫馨周到的護理服務(wù),為住院患者24小時提供熱水,全院開展了多說一句話服務(wù),即:“治療前多解釋一句”,“治療后多安慰一句”,“出院時多關(guān)照一句”,以拉近護患之間距離,降低護理糾紛的發(fā)生。年內(nèi)護理服務(wù)滿度調(diào)查,滿意率達95﹪以上,無護理投訴。
3、嚴格落實醫(yī)療服務(wù)收費標準,配合醫(yī)保辦、合醫(yī)辦,為合醫(yī)、醫(yī)保病人提供快速、便捷的服務(wù),杜絕了亂記帳、多收少收等現(xiàn)象。
六、護理質(zhì)量已基本達標:
1、基礎(chǔ)護理合格率達88﹪
2、一級護理合格率達96﹪;
3、護士長管理考核合格率96﹪;
4、夜間護理質(zhì)量檢查合格率98﹪以上;
5、搶救物品管理合格率100﹪;
6、消毒隔離合格率98﹪;
7、護理文書書寫合格率96﹪;
8、護理工作滿意度95﹪以上;
9、護理人員技術(shù)操作合格率100﹪;
10、護理人員三基、法律考試合格率100﹪;
11、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100﹪;
12、一人一針一管一滅執(zhí)行率100﹪;
13、護理嚴重差錯發(fā)生率0;
14、年褥瘡發(fā)生率0。
七、存在問題:
1、個別護士素質(zhì)不高,無菌觀念不強。
2、優(yōu)質(zhì)護理尚處于摸索階段,實施中存在不少問題,護理文書書寫欠規(guī)范。
3、由于護理人員的不足,基礎(chǔ)護理不到位,未達年初定的指標,如一級護理病人未能得到一級護士的服務(wù),僅次于日常工作。
4、病房管理尚不盡人意,病房擁擠,病員周轉(zhuǎn)快,床單位被褥配比不齊,清洗供不應(yīng)求,患者使用自帶被褥,病房較亂。
一年來護理工作由于院長的重視、支持和幫助,內(nèi)強管理,外塑形象,在護理質(zhì)量、職業(yè)道德建設(shè)上取得了一定成績,但也存在一定缺點,有望進一步改善。
護理部
20xx年11月13日
院感自查報告4
根據(jù)上級要求針對《醫(yī)院感染管理專項規(guī)定的要求》有關(guān)內(nèi)容、就我院1-10月感控工作進行了認真的自查、現(xiàn)總結(jié)報告如下:
一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)、進一步貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)醫(yī)院感染管理的標準、規(guī)范。
我院成立了以副院長馮群英為組長的醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)。完善了醫(yī)院感染管理體系、制訂了醫(yī)院、科室二層院感監(jiān)控人員的崗位職責(zé)、責(zé)任明確。院感科負責(zé)全院的感控工作、并及時對科室相關(guān)工作予以正確指導(dǎo)。定期或不定期組織對各科室的感控工作進行督促檢查、強調(diào)各科室感控小組的職責(zé)、加強對感控小組成員的培訓(xùn)、定期檢查相關(guān)制度、規(guī)范的落實情況、使各科室對感控工作重要性的認識逐步增強。
二、根據(jù)醫(yī)院感染管理要求、認真開展自查自糾、醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實、我院的監(jiān)測制度有:
1、加強對消毒隔離制度及無菌操作技術(shù)的學(xué)習(xí)、嚴格遵守消毒隔離和無菌技術(shù)規(guī)程。
2、做到重點科室均安裝有紫外線燈管。每天消毒、消毒時間、更換時間、每周95%酒精擦拭時間、每2個月測試紫外線燈管的照射強度一次均有登記、保證消毒的有效性。
3、供應(yīng)室;對滅菌的物品做到鍋鍋檢測、并有記錄。
4、加強消毒液管理監(jiān)測、培訓(xùn);加強戊二醛消毒液消毒的知識培訓(xùn);一是對于使用中的戊二醛、每天監(jiān)測、二是對于換藥室消毒的浸泡的器械備有一個消毒、二個滅菌盤、分別有標有固定的消毒和滅菌時效。三是對使用中的84消毒液每天進行監(jiān)測。四是對于所有監(jiān)測的消毒液進行登記。
5、加強手術(shù)器械的清洗滅菌管理工作;全院所有可回用器械實行霉清洗劑浸泡和潤滑劑浸泡、規(guī)范洗手、手術(shù)洗手用泡沫洗手、每一個治療車和護士站備用泡沫洗手。護士每人配有速干。
6、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在作初步浸泡處理、然后統(tǒng)一回收作無害化處理。
7、結(jié)合抗菌藥物專項治理工作、及抗菌藥物的使用管理、針對《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作通知》(20xx第42號)內(nèi)容及要求、我院組織全院醫(yī)務(wù)人員、請藥劑學(xué)科帶頭人易湘富老師進行培訓(xùn)學(xué)習(xí)、對不合理的用藥、不合理的.處方予以警示、處罰。
8、加強對消毒藥械、一次性無菌物品的管理。庫房嚴格檢查購入產(chǎn)品的證件是否齊全、包裝及質(zhì)量是否過關(guān)、把好關(guān)口、購進后對相關(guān)物品按照要求進行貯存管理。嚴格防止將不合格的消毒產(chǎn)品、一次性無菌物品使用到病人身上、保證醫(yī)療安全。
9、加強醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)、提高醫(yī)務(wù)人員院感意識、從而使臨床醫(yī)務(wù)人員自發(fā)參與到院感管理工作中。對臨床醫(yī)生、新進護士、不同層次護士進行培訓(xùn)、培訓(xùn)內(nèi)容《重點科室醫(yī)院感染與控制》、《安全注射、手衛(wèi)生》、《消毒液的配置與檢測》使每個人了解自己必須掌握的重點內(nèi)容。
10、認真落實《醫(yī)療廢物管理條例》、明確衛(wèi)生員人員職責(zé)、要求各科室嚴格按照醫(yī)療廢物分類存放、嚴禁醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放。醫(yī)療廢物專人回收交接、運送至?xí)捍纥c、無泄漏、流失等不良情況。
11、加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的管理、強化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知識的培訓(xùn)、規(guī)范銳器的處置流程、要求每人掌握銳器傷后的處理流程。對已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監(jiān)測及指導(dǎo)、保證醫(yī)務(wù)人員的安全。
三、存在的問題
1、部分醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識仍有待加強、相關(guān)知識仍有所欠缺、手衛(wèi)生執(zhí)行力度需進一步提升、部分醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)暴露后的處理流程掌握不夠、消毒隔離措施方面有些細節(jié)仍需加強;
2、我院未能開展細菌生物監(jiān)測等工作及院感病例或疑似病例的監(jiān)管;要求20xx年對供應(yīng)室、手術(shù)室、換藥室、治療室、化驗室、手術(shù)包每月實行生物監(jiān)測一次。
3、醫(yī)療垃圾存放地不規(guī)范。
4、重點部門的布局與流程不規(guī)范。
四、整改措施
1、按計劃對醫(yī)務(wù)人員進行院感知識的培訓(xùn),熟悉掌握職業(yè)暴露后的處理流程、提供對手衛(wèi)生的依從性。
2、派人到上級醫(yī)院進修,爭取把必要的未能開展的培養(yǎng)及監(jiān)測開展起來、
3、改進重點部門的布局與流程;另外再修建醫(yī)療垃圾存放地。
4穩(wěn)定重點科室人員、加強其院感知識培訓(xùn)。
院感自查報告5
為全面加強內(nèi)二科醫(yī)院感染管理工作,規(guī)范醫(yī)療護理行為,排查醫(yī)院感染隱患,保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。按照醫(yī)院《醫(yī)院感染管理整頓月活動實施方案》要求,我科張世貴主任親自組織,對科室醫(yī)院感染管理進行了全面的自查。
通過自查,發(fā)現(xiàn)我科存在的問題主要有以下幾點、
1、科室人員對院感防控重視不夠,科內(nèi)院感知識培訓(xùn)與院感質(zhì)控活動未嚴格落實。
2、醫(yī)護人員執(zhí)行手衛(wèi)生依從性差,診療不同病人前后不能嚴格按規(guī)定洗手或手消毒。
3、醫(yī)療廢物處理不規(guī)范,藥品玻璃安剖未按要求放入利器盒。
4、職業(yè)衛(wèi)生安全防護措施落實不到位。
5、個別醫(yī)院感染病例與傳染病上報不及時。
針對以上問題,我科組織全科人員認真討論,提出了以下整改措施、
1、加強科室院感質(zhì)控小組活動
張世貴主任任科室院感管理小組組長,護士長王振剛?cè)胃苯M長,質(zhì)控醫(yī)師高軍芳副主任醫(yī)師,質(zhì)控護士石曄然護師,明確職責(zé)。按醫(yī)院要求開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)和科室院感質(zhì)控活動,指導(dǎo)和監(jiān)督本科室人員貫徹和落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度,嚴格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和行業(yè)標準,有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。培訓(xùn)內(nèi)容主要有、手衛(wèi)生規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范、合理應(yīng)用抗生素、醫(yī)療廢物處理、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制等。
2、完善醫(yī)院感染管理規(guī)章制度
制定符合本科實際的醫(yī)院感染管理制度和工作流程,做到切實可行。內(nèi)容包括、清潔消毒與滅菌、手衛(wèi)生、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施、醫(yī)院感染報告、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護、醫(yī)療廢物管理等。
3、強化醫(yī)院感染預(yù)防與控制基礎(chǔ)管理
(1)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范,提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確率,掌握手衛(wèi)生的指證,特別是在診斷、治療、護理等操作前后嚴格實施手衛(wèi)生。
(2)使用后的銳器(針頭、刀片、藥品玻璃安剖)應(yīng)當立即棄于利器盒內(nèi)。嚴禁用手接觸使用后的針頭、刀片等銳器,落實防止銳器傷的各項措施。發(fā)生銳器傷職業(yè)暴露后應(yīng)按規(guī)范立即處理。
(3)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》掌握醫(yī)院感染診斷標準。對于診斷明確的醫(yī)院感染病例應(yīng)于24小時內(nèi)通過內(nèi)網(wǎng)院感報告系統(tǒng)上報;如發(fā)生3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時,立即向院感科報告。
(4)嚴格掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的'基本原則,合理使用抗菌藥物。規(guī)范抗菌藥物的種類、劑量、給藥時間和途徑。
。5)醫(yī)護人員診療操作時應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌操作原則。
4、加強重點環(huán)節(jié)的管理
對下呼吸道、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染制定具體預(yù)防控制措施并實施。
5、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制
加強科室微生物標本的正確采集及提高無菌標本的送檢率,認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關(guān)規(guī)定。加強清潔、消毒滅菌、隔離和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作。
6、進一步加強醫(yī)療廢物的管理
嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》要求,認真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、交接登記等處置工作。
院感自查報告6
XXXXX醫(yī)院認真落實區(qū)衛(wèi)生局安全工作會議精神,把安全生產(chǎn)、消防安全工作列入到日常工作的議事日程,制定和落實了各項管理制度、宣傳教育制度。堅持預(yù)防為主、防治結(jié)合,責(zé)任到人,落實到位。具體自查結(jié)果匯報如下:
一、安全生產(chǎn)責(zé)任工作方面
1、XX年度未發(fā)生重大醫(yī)療安全責(zé)任事故。
2、基本完善各項醫(yī)療管理制度,嚴格執(zhí)行各項操作流程,未發(fā)生醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故;未發(fā)生職業(yè)暴露事件。
3、醫(yī)療差錯重在預(yù)防,院內(nèi)成立質(zhì)量安全控制管理委員會,科室內(nèi)成立質(zhì)控小組,明確醫(yī)療安全第一責(zé)任人,形成“一崗雙責(zé)”機制,人人簽訂安全責(zé)任書,并定期召開醫(yī)療質(zhì)量安全控制會議,確保醫(yī)療差錯、事故不發(fā)生。
4、定期開展質(zhì)控自查工作,并對醫(yī)療事故隱患進行限期整改;定期進行醫(yī)療技術(shù)知識培訓(xùn)工作,提高全體醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力,有效預(yù)防醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生。
5、嚴格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員準入制度,取得衛(wèi)生技術(shù)資格證書的人員方可上崗執(zhí)業(yè)。
二、消防安全責(zé)任工作方面
1、建立健全組織,明確工作職責(zé)
消防安全是我院工作的重要內(nèi)容,是關(guān)系員工和患者生命安全、醫(yī)院財產(chǎn)安全的頭等大事。對此,我院于XX年成立了以行政院長為組長,安全員為第一負責(zé)人,各科室主任為直接責(zé)任人的'消防安全工作小組,全面負責(zé)日常的消防安全工作。
2、加強宣傳教育,增強消防安全意識
我院高度重視消防安全工作,不斷加強對全體員工的消防安全知識培訓(xùn),通過集中學(xué)習(xí)和分散學(xué)習(xí)相結(jié)合的方式,積極學(xué)習(xí)消防安全相關(guān)知識,切實提高了全員的消防安全意識,樹立了“人人都是消防員,消防工作人人有責(zé)”的觀念,確保每名員工都能熟練地使用消防器材,具備初起火災(zāi)撲救及逃生自救常識,切實把消防安全工作落實到日常管理中。
3、認真開展消防安全自查,排查消除火災(zāi)隱患
醫(yī)院制度規(guī)定,每周由后勤科 對全院樓道內(nèi)的消火栓、滅火器、安全通道標志,電源線路、液化汽罐、飲水機、電腦、打印機、插座和集線器等電、氣設(shè)施進行一次全面自查,一年來,未發(fā)現(xiàn)電源線路老化,裸露、燒焦、存在易燃易爆物品、耗電設(shè)備超負荷運轉(zhuǎn)等現(xiàn)象。
總之,對于醫(yī)院來說,醫(yī)療安全與消防安全工作是重中之重,我們將貫徹“安全第一,預(yù)防為主、綜合治理”的方針,加強監(jiān)督檢查和強化日常管理工作,提高全員安全責(zé)任意識,切實做到防患于未然,為醫(yī)院員工和患兒及家長創(chuàng)造一個安全、和諧的工作和就醫(yī)環(huán)境。
xxx
20xx年xx月xx日
院感自查報告7
院感組根據(jù)醫(yī)院部署要求,于6月17日——6月20日就醫(yī)院感染管理工作進行了全面細致的檢查,現(xiàn)將檢查情況及迎評以來的工作總結(jié) 匯報如下:
一、迎評以來,院感主要工作有以下幾方面
1、組織管理及制度建設(shè)方面。院領(lǐng)導(dǎo)分工,專門有一位副院長負責(zé)醫(yī)院感染管理工作,領(lǐng)導(dǎo)掛帥,全院形成了醫(yī)院感染三級網(wǎng):醫(yī)院感染管理委員會→醫(yī)院感染管理科→各科室由科主任,護士長及有一定工作經(jīng)驗的醫(yī)師,護士組成的醫(yī)院感染管理小組。各科室主任、護士長對院感工作高度重視,選派院感質(zhì)控專職人員參與科室質(zhì)控管理,組織學(xué)習(xí)評審條款,發(fā)動全員參與院感管理,營造了濃厚的迎評氛圍,使院感管理工作運轉(zhuǎn)良好。
2、根據(jù)條款要求,各科室結(jié)合本科室的院感相關(guān)制度、職責(zé)、流程與應(yīng)急預(yù)案,建立了質(zhì)控小組記錄、學(xué)習(xí)記錄、會議記錄等文件盒。在院感文件及記錄管理中,ICU的相關(guān)記錄規(guī)范、全面、細致。
3、感染辦對涉及有關(guān)醫(yī)院感染的法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)范等外來文件進行梳理。共梳理外來文件55件。對涉及全體人員知曉的內(nèi)容進行梳理,共梳理36項。修訂完成醫(yī)院感染管理制度41項、重點科室醫(yī)院感染管理制度20項、各級各類人員、各部門職責(zé)15項、感染管理質(zhì)量考核標準24項、感染管理操作規(guī)程15項、預(yù)防控制措施8項、感染管理應(yīng)急預(yù)案4項、感染管理流程12項、監(jiān)測實施方案6個。
4、對條款涉及的需要醫(yī)院層面解決的問題、需要行政部門協(xié)調(diào)的問題、需要科室人員落實的問題進行了認真的梳理,上報,發(fā)現(xiàn)有關(guān)院感控制項目中需改進的項目及時采取了改進措施,達到了預(yù)期的改進效果。如:對ICU、口腔科門診、門診手術(shù)室、產(chǎn)房等重點部門手衛(wèi)生設(shè)施提出了改建意見,各科室配置符合要求的衛(wèi)生洗手液及干手紙巾。共解決了院科層面的問題53項。
5、對部分科室室內(nèi)布局進行改建。對小兒二科新生兒病室、產(chǎn)房、感染性疾病科門診、口腔科門診、胃鏡室、門診手術(shù)室、檢驗科、外科大樓臨床科室處置間的改建提出改建意見。使以上科室的布局、設(shè)施及工作流程符合醫(yī)院感染管理要求。
6、各科主任、護士長對院感控制重視,落實對多重耐藥菌的管理。
7、根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測要求,開展了全院性監(jiān)測,并相繼在新生兒科、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)一科、產(chǎn)二科、普外科開展了醫(yī)院感染目標性監(jiān)測,在微生物室開展了細菌耐藥性監(jiān)測,對醫(yī)院感染發(fā)生起到了有效控制作用。
8、規(guī)范了醫(yī)療廢物管理。進一步明確了醫(yī)療廢物分類,制定了醫(yī)療廢物處理流程,設(shè)立醫(yī)療廢物回收登記本,配置了符合要求的腳踏式醫(yī)療廢物桶,規(guī)范了醫(yī)療廢物的.包裝、放置、封口、收取時間及記錄方法。
9、進行了院感應(yīng)急預(yù)案的演練。感染辦牽頭對醫(yī)院感染暴發(fā)、醫(yī)療廢物泄露等應(yīng)急預(yù)案進行了演練,消毒供應(yīng)中心、透析室、檢驗科、重癥醫(yī)學(xué)科等重點科室,根據(jù)科室特點,制定了不同的院感演練腳本并進行演練。提高了職工的院感應(yīng)急能力。
10、開展首次現(xiàn)患率調(diào)查。為提高全院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染控制意識,比較準確地了解我院感染的發(fā)生狀況,了解抗菌藥物使用的狀況及重要病原體的檢出、分布情況, 5月13日進行了現(xiàn)患率調(diào)查,調(diào)查結(jié)果顯示與我院日常監(jiān)測相似。
二、本次檢查的內(nèi)容
1、院感評審涉及的條款。醫(yī)院感染管理涉及包括手衛(wèi)生、重點環(huán)節(jié)、重點人群和高危因素監(jiān)測、多重耐藥菌控制、消毒隔離及醫(yī)療廢物和污水處置等共計25個條款,其中3個核心條款,首次申報A 款 3個, B款11個,C款11個。
2、院感評審涉及的重點部門。對評審中涉及到的口腔科、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物實驗室、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、透析室,內(nèi)鏡室、醫(yī)療廢物暫存、污水處置、門診預(yù)檢分診和傳染科病房、設(shè)備科等14個重點科室和重點項目院感組進行了詳查,對全院各臨床科室進行了現(xiàn)場指點。
3、院感評審涉及的有關(guān)院感的法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)范,涉及的全體人員知曉的內(nèi)容。對17人進行了提問,對22人進行了六步洗手法操作考核。對微生物室多重耐藥菌報告及科室多重耐藥菌的控制、一次性防護用品的進貨途徑及口腔科器械的集中滅菌等內(nèi)容進行了個案追蹤。
本次檢查結(jié)束,感染辦進行自評,申報的A款和B款需要繼續(xù)完善, C款可以一次性達標。這也充分體現(xiàn)了我院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染管理工作的高度重視和大力支持。
三、工作中的亮點
1、全院各科室重視醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作的貫徹落實,體現(xiàn)持續(xù)改進。
2、院領(lǐng)導(dǎo)重視建筑衛(wèi)生學(xué)監(jiān)管,在重點科室布局設(shè)計與流程改造中,要求院感部門對建筑流程提出感控方面的意見和建議,并進行監(jiān)督。
3、重點科室主任護士長高度重視,對條款進行了充分解讀及準備。
小兒二科的主任護士長,為加強對新生兒病室的建設(shè)與管理,先后到濟寧第一人民醫(yī)院、魚臺縣醫(yī)院等醫(yī)院參觀,結(jié)合外院經(jīng)驗及我院實際,對新生兒病室的建設(shè)與管理提出合理化建議,建立了獨立的新生兒監(jiān)護室。 重癥醫(yī)學(xué)科主任護士長,挖掘資源,自己想辦法添置了移動洗手設(shè)施。 口腔科主任,在對條款理解的滲透的基礎(chǔ)上,不斷完善內(nèi)部管理,自行聯(lián)系到濟寧附院學(xué)習(xí)參觀,借鑒外地的先進管理經(jīng)驗并與實際相結(jié)合,加強院感質(zhì)控、職業(yè)防護工作的落實。
消毒供應(yīng)中心護士長在條件有限人員緊張的情況下,對全院重復(fù)使用的醫(yī)療器械和腔鏡全部實行集中清洗滅菌,配置了統(tǒng)一的器械周轉(zhuǎn)箱規(guī)范了器械的收取,并加強了對外來器械的管理,為杜絕醫(yī)院感染提供了有利保障。 微生物實驗室的工作人員,嚴格執(zhí)行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》,對多重耐藥菌的危急值管理到位,報告反饋準確及時。對全院環(huán)境衛(wèi)生物學(xué)實施有效監(jiān)測。
總務(wù)科根據(jù)評審條款,積極查找醫(yī)院感染管理隱患,對污水處理設(shè)施及時進行更換,同時加強了對排放污水的監(jiān)測,使各項指標都控制在標準范圍。
4、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制意識逐步提高
檢查中發(fā)現(xiàn),醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離與無菌技術(shù)操作意識逐漸增強,職業(yè)防護制度得到落實,職業(yè)暴露報告和處置程序知曉率較高,特別是對乙肝和艾滋病的職業(yè)暴露的處置措施基本人人掌握,并都能夠在暴露的第一時間預(yù)防用藥。洗手液、快速手消毒劑及干手紙巾已廣泛應(yīng)用于臨床。而非醫(yī)院重點部門,醫(yī)務(wù)人員逐漸認識到手衛(wèi)生的重要意義,洗手和手消毒頻率增加。
四、工作中的不足
1、個別科室領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染控制重視程度不夠、隱患依存,管理知識缺乏,對醫(yī)院感染控制工作的基本內(nèi)容了解甚少,也缺少責(zé)任心,使得醫(yī)院感染控制管理滯后、不能體現(xiàn)持續(xù)改進;
2、部門醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識仍有待加強,相關(guān)知識仍有所欠缺,手衛(wèi)生執(zhí)行力度需進一步提升,部分醫(yī)務(wù)人員消毒隔離措施方面有些細節(jié)仍需加強,無菌技術(shù)操作存在污染環(huán)節(jié)。
3、部分科室消毒硬件配備不全,如消毒供應(yīng)中心清洗機不能滿足臨床所需,胃鏡室無清洗槽,用后胃鏡在盆內(nèi)清洗,Ⅱ類環(huán)境中新生兒篩查、接種、采血室無消毒設(shè)施等。
4、硬件建設(shè)不符合要求,如病房化驗室室內(nèi)布局、流程欠合理,器械庫一次性醫(yī)療用品存放與手術(shù)器械存放同一個區(qū)域,不符合要求。
5、醫(yī)療廢物分類放置不清,院內(nèi)地面隨處可見扔下的棉簽、口罩和薄膜手套,生活垃圾桶內(nèi)仍混放有醫(yī)療垃圾。
通過此次檢查,發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)院感染控制工作管理成績與隱患并存,做好醫(yī)院感染控制,順利通過“二甲復(fù)審”需要具備管理質(zhì)量與管理水平的專業(yè)隊伍。因此,院感專職人員亟需專業(yè)理論與基本技能方面的培訓(xùn),同時也要加大對科室質(zhì)控人員的培訓(xùn)與考核力度,以達到醫(yī)院感染控制隊伍的整體水平的提高,確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。
院感自查報告8
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一項代表最廣大農(nóng)民利益的“民心工程”和“德政工程”,將會從根本上解決農(nóng)民看病難、看大病更難以及因病致貧、因病返貧的問題。我院作為農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)院,在市、縣衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下,加強組織領(lǐng)導(dǎo),強化內(nèi)部質(zhì)量管理,嚴格執(zhí)行關(guān)于合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)規(guī)章制度和各項管理制度。
一.新農(nóng)合管理
1.農(nóng)合資金使用與管理
按照市、縣衛(wèi)生局的安排,我院及時成立了合作醫(yī)療辦公室,由院長具體負責(zé),辦公室由二名同志組成,職能明確,職責(zé)落實。建立健全了我院的合作醫(yī)療服務(wù)管理制度,診療項目、服務(wù)設(shè)施項目、用藥范圍、收費標準三公開。新農(nóng)合帳目資料齊全規(guī)范。對住院病人實行電話通知領(lǐng)錢,確保出院病人能夠及時得到補助。不存在虛假、挪用、擠占、超范圍使用新農(nóng)合資金等違規(guī)問題。
2.凡是我院門診病人報銷時必須提供收費室打出的門診發(fā)票及醫(yī)生開具的新農(nóng)合雙處方。對于住院病人要求有入院記錄,審核單,病歷,出院結(jié)算發(fā)票等有關(guān)資料。
3.新農(nóng)合補償以后會逐月公示在鄉(xiāng)、村公示欄上。
二.醫(yī)療服務(wù)行為
我院就診患者所患疾病符合《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準登記的診療科目、符合實行手術(shù)分級管理的要求,無超范圍服務(wù)行為。
日常管理和報銷補償嚴格按新農(nóng)合的制度執(zhí)行,無假冒參合身份就醫(yī)現(xiàn)象;無弄虛作假、虛擬住院病人,偽造病歷、處方、收費票據(jù)等騙取新農(nóng)合基金等行為。
抽查了醫(yī)院5-10種銷量大、價格高的藥品,并與河南省最高限價進行核對,無超標準使用藥物,查看了病人病案的醫(yī)囑用藥,并與我院上報新農(nóng)合結(jié)算的藥品目錄進行核對,無差別。沒有把補償范圍外的病種、藥品、醫(yī)用耗材和診療項目變通為補償范圍內(nèi)的行為,無擅自取消或降低住院起付線、擅自提高補償比例行為,補償憑證載明的.報銷金額與合作醫(yī)療證上記錄的補償額、參合人員實際認領(lǐng)的金額完全一致。
查看了我院夜間病人入住情況,與病案及日報表進行核對,沒有降低住院標準、門診轉(zhuǎn)住院、掛床行為。檢查了醫(yī)院的財務(wù)報表,藥品進銷存明細賬,并與醫(yī)院結(jié)報信息中的用量進行核對,完全一致。
三、財會、物價管理
我院嚴格按照河南省新農(nóng)合服務(wù)項目價格進行收費,不存在自立項目收費、超標準收費、超范圍收費、重復(fù)收費、分解收費和空計費等行為。我院嚴格執(zhí)行藥品招標配送管理,實行藥品零差價。庫存與藥品帳、藥品使用情況相符,有藥品出入庫制度。
四、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)
我院制定了完善的投訴處理制度、設(shè)置了投訴電話、投訴信箱,及時處理患者投訴問題。設(shè)置了新農(nóng)合政策宣傳欄、公示欄,公示內(nèi)容完整、規(guī)范、并及時更新。
院感自查報告9
按照上級指示精神,深入貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》認真查找醫(yī)療機構(gòu)在院內(nèi)感染管理,報告和處置方面存在的問題,進一步加強醫(yī)院感染管理,有效預(yù)防和控制傳染病病原體,耐藥菌,條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染,增強醫(yī)院防治能力,保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視,院長親自組織,抓好落實,從建立組織,完善制度,職責(zé),到一線督察,有重點,有部位,有措施,全面規(guī)范科學(xué)的開展了院內(nèi)感染管理,自查自糾工作。
一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展。
我院成立了院內(nèi)感染管理小組,在以一把院長為首的院感組負責(zé)全院的控制工作,并對下級科室進行指導(dǎo)。認真抓好日常工作,定期、不定期對各科的院內(nèi)感染控制工作進行督促、檢查,對全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進行收集、統(tǒng)計,并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報。各臨床科室有專人負責(zé)本科室的監(jiān)控工作,按時向院感組匯報有關(guān)情況。由于工作層層落實,保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。
二、認真開展自查自糾
通過幾天的自查我們還存在諸多問題:
。1)職工院內(nèi)感染知識與控制意識淺薄。
。2)部分科室消毒硬件配備不全。
。3)院內(nèi)感染控制制度不全面。
。4)院內(nèi)感染控制細節(jié)做得不夠。
。5)院內(nèi)感染登記不全。
針對我院存在的問題院內(nèi)感染管理小組逐一進行分析,想辦法,找措施,解決存在的實際問題:
(1)建立組織明確職責(zé),責(zé)任到人。
。2)健全完善制度約束人。
。3)安裝紫外線燈管,配置消毒液等。
。4)制定院內(nèi)感染培訓(xùn)計劃,提高職工思想意識。
。5)開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃。
(6)做好院內(nèi)感染相關(guān)活動的登記工作等。
三、進一步完善管理制度并貫徹落實
醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定一整套科學(xué)實用的管理制度,健全完善了院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報告、危重急死亡病例討論,特殊病例轉(zhuǎn)診,污水污物處理等制度。來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強制度的建設(shè)和學(xué)習(xí),并認真貫徹執(zhí)行,對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用,使各項工作落實到實處。
四、加強了消毒室的消毒管理工作。
醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視消毒室的建設(shè),為改善消毒條件,在醫(yī)院資金緊張的情況下,又購置一臺高壓蒸汽滅菌器。后勤科經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面、天花板,保持光滑,無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理,堅持做到“三區(qū)”、“三分開”。三區(qū):污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。
三分開:污物回收物與發(fā)放凈物分開。
初洗與精洗分開。
未滅菌與已滅菌物品分開。
在壓力蒸汽滅菌時,堅持在包外使用指示膠帶、包內(nèi)使用指示卡進行自我監(jiān)測,保證了消毒滅菌質(zhì)量。
五、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。
1、根據(jù)《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內(nèi)感染的規(guī)定》等,醫(yī)院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每半月檢查一次,對發(fā)現(xiàn)的'問題及時處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人,要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過消毒處理。除對查重復(fù)使用的物品嚴格按要求消毒外,增加了一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用率,大大降低了院內(nèi)感染的可能性。在全年的.消毒液更換及器械浸泡檢查中,除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外,器械浸泡及消毒液的配制、更換時間均符合要求。
2、對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監(jiān)測。
3、院領(lǐng)導(dǎo)小組每天到科室了解有無院內(nèi)感染病例,有無漏報、錯報等。各科對發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)感染病例,及時進行登記并上報院辦,并進行相應(yīng)處理。
4、醫(yī)院應(yīng)認真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生,加強對病人的衛(wèi)生宣傳教育,為病人創(chuàng)造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。
六、管好一次性用品,保證病員的醫(yī)療安全及防止社會污染。
在今年的一次性用品購進中,院領(lǐng)導(dǎo)更加強了這方面的管理工作,嚴格查證、檢查質(zhì)量。院領(lǐng)導(dǎo)與庫房保管負責(zé)對購進的一次性用品進行檢查、登記,把好一次性用品、消毒藥械購進關(guān)口,嚴防不合格產(chǎn)品進入我院。在本年度中,我院購進的一次性用品無一樣不合格產(chǎn)品。加強了一次性使用無菌醫(yī)療用品的貯存管理,按要求離地離墻存放。院內(nèi)每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次,護理人員在使用前嚴格查對,以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴格把關(guān),無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫(yī)療用品。對使用過的一次性用品,各科一直堅持毀形、消毒并記錄,對抽查所發(fā)現(xiàn)的個別未毀形現(xiàn)象,給予嚴厲批評,并立即補做。因此,我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達100%。
七、加強院感知識培訓(xùn),提高全院職工控制院內(nèi)感染意識。
結(jié)合本院實際,院感委員會組織開展了預(yù)防院內(nèi)感染的專題講座和學(xué)術(shù)交流,如醫(yī)療事故處理條例、消毒、安全知識培訓(xùn),輸血有關(guān)法律、法規(guī)及輸血知識學(xué)習(xí)等,對全院醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn),增強大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識。提高我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。但由于我院的院內(nèi)感染控制工作起步晚,還存在有不足的地方,如院內(nèi)感染發(fā)病病例的診斷、報告、統(tǒng)計等方面做得不到位,有待今后不斷完善和提高。我們相信,只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗、虛心學(xué)習(xí),我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。
院感自查報告10
東昌府區(qū)衛(wèi)生局:
按照衛(wèi)生局有關(guān)醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求,我們在全院范圍內(nèi)開展自查工作,以醫(yī)院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點,實行邊自查、邊整改,力求做到全面自查,不留死角,全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境,維護正常的醫(yī)療秩序,為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價廉的醫(yī)療服務(wù)。現(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報如下:
一、自查結(jié)果:
醫(yī)院感染工作的目的在于有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染,提高醫(yī)療質(zhì)量,保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作,主要措施和已做到位的工作如下:
1.成立了醫(yī)院醫(yī)院感染管理小組,全面負責(zé)全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作,明確了各科室醫(yī)院感染管理負責(zé)人。
2.醫(yī)院感染管理小組負責(zé)以下工作:制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作,組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施,定期在全院范圍內(nèi)進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善了每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。
3.加強對重點部門、重點科室,如:治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評、漏報追查工作。
4.嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范,對各種物品進行消毒、滅菌。
并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作,督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作,收集好相應(yīng)的痕跡資料。
5.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范,與市醫(yī)療垃圾管理處簽訂了相關(guān)協(xié)議,確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位。
6.抓好法定傳染病疫情報告、管理工作,由專人負責(zé)收集《中華人民共和國傳染病報告卡》。
通過以上工作,全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。
二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的'主要問題和原因分析:
1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測方面,病例報告少,對醫(yī)院感染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒有針對性處置及記錄。
原因分析:醫(yī)院感染管理專職人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn),臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染認識不足。
2.細菌培養(yǎng)標本送檢率低,導(dǎo)致抗菌藥物出現(xiàn)亂用、濫用。 原因分析:檢驗科人員過少,沒有專職微生物人員;臨床醫(yī)生對細菌培養(yǎng)和藥敏試驗檢查認識不足。
三、醫(yī)院感染管理下步工作計劃及整改措施:
1.醫(yī)院感染管理委員會進一步搞好以下工作:制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作,組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施,定期在全院范圍內(nèi)進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。
2.進一步加強對重點部門、重點科室,如:治療室、注射室、換
藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評、漏報追查工作。
3.進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范,對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作,督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作,進一步收集好相應(yīng)的文字資料。
4.進一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范,抓好醫(yī)療廢物處置工作。
5.進一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報告工作,完善責(zé)任追究制度,確保漏報率為零。
6. 進一步抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作,尤其是醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識及手衛(wèi)生知識。
醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的重要組成部分, 把醫(yī)院感染控制作為醫(yī)療工作的重點,我院將按衛(wèi)生部的各項有關(guān)制度認真落實各項醫(yī)院感染控制措施,確實保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
聊城仁愛醫(yī)院
2013-8-13
院感自查報告11
一、護理病例討論范圍:疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。
二、護理病例討論方法:護理部或科室定期或不定期舉行,形式采用科內(nèi)和幾個相關(guān)聯(lián)合舉行。
三、護理病例討論要求
1、討論前明確目的,護士長或分管床位的`護士準備好病人及相關(guān)資料,通知相關(guān)人員參加,做好發(fā)言準備。
2、討論會由護理部或護士長主持,分管床位的護士匯報病人存在的護理問題、護理措施及效果,提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進行討論,討論結(jié)束后由主持人進行總結(jié)。
四、護理病例討論重點
1、重大搶救、特殊病例;根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論、提出護理方案,及時解決問題,提高護理技術(shù)水平。
2、討論疑難、死亡病例;結(jié)合病人情況,總結(jié)病人情況,總結(jié)護理實踐的成功經(jīng)驗,找出不足之處,不斷提高護理實踐能力。
3、病例討論應(yīng)做好記錄,討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中
院感自查報告12
根據(jù)上級下發(fā)的《關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項檢查的通知》有關(guān)內(nèi)容,我院組織人員對上述各項工作進行了認真的自查,現(xiàn)總結(jié)報告如下:
一、加強組織領(lǐng)導(dǎo),進一步貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)醫(yī)院感染管理的標準、規(guī)范。
我院成立了以院長為組長的醫(yī)院感染管理委員會,完善了醫(yī)院感染三級管理體系,制訂了各層級院感監(jiān)控人員的崗位職責(zé),責(zé)任明確。院感科負責(zé)全院的感控工作,并及時對科室相關(guān)工作予以正確指導(dǎo),認真抓好感控日常工作。定期或不定期組織對各科室的感控工作進行督促檢查,對全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進行收集、統(tǒng)計、分析。強調(diào)各科室感控小組的職責(zé),加強對感控小組成員的培訓(xùn),定期檢查相關(guān)制度、規(guī)范的落實情況,使各科室對感控工作重要性的認識逐步增強。
二、根據(jù)醫(yī)院感染管理要求,做好感染監(jiān)控工作。
1、加強手術(shù)室、產(chǎn)房等重點部門對消毒隔離制度及無菌操作技術(shù)的學(xué)習(xí),嚴格遵守消毒隔離和無菌技術(shù)規(guī)程。紫外線燈消毒登記具體到每一支燈管,準確登記消毒時數(shù)、更換時間、每周酒精擦拭時間,每半年測試紫外線燈管的照射強度,保證消毒的有效性,并作好詳細記錄。
2、對于醫(yī)院感染病例或疑似病例,要求科室院感監(jiān)控醫(yī)生在24小時內(nèi)上報并填寫報表,組織進行診斷、分析,對導(dǎo)致院感發(fā)生的環(huán)節(jié)予糾正改善,持續(xù)改進。院感組成員定期到科室、病案室查閱病歷,臨床查看病人,及時發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例及流行趨勢并指導(dǎo)臨床感控工作。
三、結(jié)合抗菌藥物專項治理工作及“三好一滿意”活動,加強科室間的合作及抗菌藥物的使用管理,按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動工作方案》對醫(yī)務(wù)人員進行全員培訓(xùn),由劉武副院長每月調(diào)取門診處方、住院病歷詳細了解院內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用情況,對不合理的用藥、不合理的處方予以警示、處罰。四、加強對消毒藥械、一次性無菌物品的管理。庫房嚴格檢查購入產(chǎn)品的證件是否齊全,包裝及質(zhì)量是否過關(guān),把好關(guān)口,購進后對相關(guān)物品按照要求進行貯存管理。嚴格防止將不合格的消毒產(chǎn)品、一次性無菌物品使用到病人身上,保證醫(yī)療安全。
五、加強醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員院感意識,從而使臨床醫(yī)務(wù)人員自發(fā)參與到院感管理工作中。對臨床醫(yī)生、護士進行不同層次、不同內(nèi)容的培訓(xùn),使每個人了解自己必須掌握的重點內(nèi)容。
六、認真落實《醫(yī)療廢物管理條例》,明確各類人員職責(zé),加強醫(yī)療廢物的管理并定期進行督促檢查。要求各科室嚴格按照醫(yī)療廢物分類目錄進行收集、歸類,嚴禁醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放。醫(yī)療廢物專人回收交接、運送至?xí)捍纥c,避免造成泄漏、流失等不良情況。
七、加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的管理,保障員工安全。強化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知識的培訓(xùn),規(guī)范銳器的處流程,要求每人掌握銳器傷后的處理流程,盡量減少職業(yè)暴露造成的`危害。對已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監(jiān)測及指導(dǎo),保證醫(yī)務(wù)人員的安全。
八、存在的問題
部門醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識仍有待加強,相關(guān)知識仍有所欠缺,手衛(wèi)生執(zhí)行力度需進一步提升,院感病例還存在遲報的現(xiàn)象,部分醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)暴露后的處理流程掌握不夠,消毒隔離措施方面有些細節(jié)仍需加強;還未能開展細菌的培養(yǎng)與監(jiān)測;重點部門(手術(shù)室、產(chǎn)房等)的布局與流程有待進一步規(guī)范。醫(yī)院污水處理系統(tǒng)的管理還需加強等。
院感自查報告13
為進一步醫(yī)院院感管理,保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,落實院感管理工作,根據(jù)市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項檢查的通知》的文件精神,近期院部組織相關(guān)人員對醫(yī)院院感工作開展情況進行一次自查,自查情況匯報如下:
一、有工作計劃及相關(guān)制度
年初,院部制訂感染管理工作計劃,完美相關(guān)制度:有醫(yī)院感染事件報告制度,一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度,醫(yī)療廢物流失、泄漏擴散發(fā)生事故應(yīng)急預(yù)案,衛(wèi)生院感染自查,消毒隔離質(zhì)量檢查要求,各重點科室相關(guān)管理制度,感染監(jiān)控職責(zé),感染管理會議及培訓(xùn)制度,抗生素應(yīng)用管理,感染流行暴發(fā)報告與控制,環(huán)境保護職業(yè)暴露防護,醫(yī)護人員針刺預(yù)防及處置流程,各制度基本齊全。為順利開展醫(yī)院感染管理的工作提供了堅固的保障。
二、有完善組織,領(lǐng)導(dǎo)分工明確。
健全感染管理組織,組長由院長擔任,配備副組長2人,各重點科室主任組成院感網(wǎng)絡(luò)組織人員,職責(zé)分工明確。
三、加強院感管理專業(yè)知識培訓(xùn),掌握院感相關(guān)知識。
本院到目前為止院感管理組織人員中,3人具有省衛(wèi)生廳發(fā)放的.院感專業(yè)培訓(xùn)證書,相關(guān)人員積極參加市院感培訓(xùn),今年有2人2次參加。對全院性及重點科室人員相關(guān)培訓(xùn)5次,培訓(xùn)內(nèi)容為制訂年度工作計劃完善相關(guān)組織,制訂學(xué)習(xí)管理制度職責(zé),一級醫(yī)療機構(gòu)感染管理要求,廢物管理處置程序。利用每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時穿插培訓(xùn)院感相關(guān)知識,培訓(xùn)內(nèi)容有院感相關(guān)法律法規(guī)知識,專業(yè)洗手法,合理應(yīng)用抗生素及專業(yè)安全防護。使醫(yī)務(wù)人員消毒操作進一步規(guī)范化。特別是對新職工院感培訓(xùn),并組織考試。院部院感管理小組經(jīng)常性對院感工作進行指導(dǎo)檢查,把院感工作列入業(yè)務(wù)考核重要工作來抓。
四、定期院感質(zhì)量考核。
本院每個季度對重點科室進行質(zhì)控檢查,對(口腔科、婦科、手術(shù)室、換藥室、治療室、化驗室),檢查中對照標準逐條檢查,發(fā)現(xiàn)問題當場提出整改意見,限時整改,定時督查。對整改不力的相關(guān)科室負責(zé)人介勉談話,確保院感工作順利進行,落實到位。積極配合市疾控中心定期對我院進行消毒質(zhì)量監(jiān)測檢查,包括細菌培養(yǎng),查找問題,督促整改。
五、嚴格執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范。
每月定期進行各類醫(yī)院感染監(jiān)測,如空氣監(jiān)測,紫外線消毒登記,檢查物品消毒監(jiān)測等,醫(yī)務(wù)人員必須執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范,對物品回收消毒洗滌,敷料制作組裝滅菌存儲發(fā)送全過程嚴密監(jiān)管,所有物品沖洗包裝消毒均有供應(yīng)室負責(zé)。滅菌物品有明顯滅菌標志和監(jiān)測標志日期等,專室專柜存放,有效期內(nèi)使用,手術(shù)及醫(yī)療廢物放置明顯標識的塑料袋、包裝盒存放處置轉(zhuǎn)運按醫(yī)療廢物管理辦法執(zhí)行。
六、下階段工作內(nèi)容
繼續(xù)按照一級醫(yī)院感染管理基本要求執(zhí)行,對本年度查找存在問題加以整改,落實相關(guān)制度,加強醫(yī)務(wù)人員院感培訓(xùn),按照標準要求定期督查。對一次性醫(yī)療物品購進、存儲、使用要符合相關(guān)法律法規(guī)要求,醫(yī)院建設(shè)布局更加合理,潔、污區(qū)區(qū)分明確,物品擺放有序,潔污分開,對消毒劑和消毒器械符合要求,醫(yī)療廢物管理符合相關(guān)要求,為杜絕醫(yī)院感染,確保醫(yī)療安全。
院感自查報告14
按照衛(wèi)健委有關(guān)醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求,我們在全院范圍內(nèi)開展自查工作,以醫(yī)院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點,實行邊自查、邊整改,力求做到全面自查,不留死角,全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境,維護正常的醫(yī)療秩序,為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價廉的醫(yī)療服務(wù),F(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報如下:醫(yī)院感染工作的目的在于有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染,提高醫(yī)療質(zhì)量,保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作,主要措施和已做到位的工作如下:
1、成立了醫(yī)院醫(yī)院感染管理小組,全面負責(zé)全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作,明確了各科室醫(yī)院感染管理負責(zé)人。
2、醫(yī)院感染管理小組負責(zé)以下工作:制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作,組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施,定期在全院范圍內(nèi)進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善了每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。
3、加強對重點部門、重點科室,如:治療室、注射室、換藥室,檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評、漏報追查工作。
4、嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范,對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作,督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作,收集好相應(yīng)的痕跡資料。
5、按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范,與市醫(yī)療垃圾管理處簽訂了相關(guān)協(xié)議,確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位。
6、抓好法定傳染病疫情報告、管理工作,由專人負責(zé)收集《中華人民傳染病報告卡》。
通過以上工作,全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。
醫(yī)院感染病例監(jiān)測方面,病例報告少,對醫(yī)院感染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒有針對性處置及記錄。
原因分析:醫(yī)院感染管理專職人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn),臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染認識不足。
1、醫(yī)院感染管理委員會進一步搞好以下工作:制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作,組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施,定期在全院范圍內(nèi)進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的'登記。
2、進一步加強對重點部門、重點科室,如:治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評、漏報追查工作。
3、進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范,對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作,督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作,進一步收集好相應(yīng)的文字資料。
4、進一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范,抓好醫(yī)療廢物處置工作。
5、進一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報告工作,完善責(zé)任追究制度,確保漏報率為零。
6、進一步抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作,尤其是醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識及手衛(wèi)生知識。
醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的重要組成部分,把醫(yī)院感染控制作為醫(yī)療工作的重點,我院將按衛(wèi)生部的各項有關(guān)制度認真落實各項醫(yī)院感染控制措施,確實保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
阿依庫勒鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院感辦
20xx年7月23日
院感自查報告15
按照上級主管部門有關(guān)醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求,我們在全院范圍內(nèi)開展自查工作,以醫(yī)院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點,實行邊自查、邊整改,力求做到全面自查,不留死角,全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境,維護正常的醫(yī)療秩序。現(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報如下:
一、主要措施和已做到位的工作如下:
(一)、加強組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展:醫(yī)院感染管理實行院長領(lǐng)導(dǎo)下,一位副院長分管,成立了醫(yī)院感染管理辦公室,臨床科室由各科主任,護士長及有一定工作經(jīng)驗的醫(yī)師,護士組成醫(yī)院感染管理小組,各部門職責(zé)明確,工作層層抓落實,保證了醫(yī)院感染管理工作的順利開展。
。ǘ、進一步完善管理制度并貫徹落實:制定了醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度(如:醫(yī)院感染控制制度,消毒藥械的管理制度,消毒隔離制度,醫(yī)院感染病例登記報告制度,醫(yī)院各重點部門感染控制制度、措施、工作流程,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程,醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、醫(yī)院感染管理工作檢查標準等),并要求相關(guān)人員認真學(xué)習(xí),貫徹執(zhí)行,以提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實情況。由于領(lǐng)導(dǎo)重視,各級職責(zé)明確,運轉(zhuǎn)良好
(三)、加強對重點科室的院感管理工作:對全院重點科室、部門,如產(chǎn)房、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、檢驗科的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、滅菌物品、消毒物品、消毒劑進行常規(guī)監(jiān)測。消毒供應(yīng)室在高壓力蒸汽滅菌時,堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內(nèi)使用指示卡進行自我監(jiān)測和日常監(jiān)測,保證了消毒滅菌質(zhì)量。院感科隨機抽查,發(fā)現(xiàn)問題,及時督促整改。
(四)﹑抓好臨床各科室消毒滅菌、感染監(jiān)控工作:嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范,對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作,督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作,收集好相應(yīng)的痕跡資料。
(五)、對抗菌素的管理:積極協(xié)助醫(yī)務(wù)科、藥劑科做好合理使用抗菌藥物監(jiān)督管理工作,做好臨床、檢驗、藥劑等科室之間的橋梁作用,加強和提高臨床醫(yī)生關(guān)于預(yù)防術(shù)后感染的正確認識。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,制定抗菌藥物臨床應(yīng)用分級、分線管理制度合理使用抗生素。同時加強藥房監(jiān)管力度,一月一點評,提升點評內(nèi)涵及建設(shè)性意見,院感辦與醫(yī)務(wù)科收集總結(jié)后,一季度一分析并進行獎懲通報,及時將存在問題反饋科室,要求整改并落實。力求門診抗生素使用率控制在60%以下,住院部抗生素使用率控制在60%,達到上級規(guī)定。
(六)、一次性物品管理:
對一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責(zé)。凡購入醫(yī)院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全,有消毒滅菌標志,生產(chǎn)日期,失效期,產(chǎn)品包裝符合要求。藥庫存有一次性物品和消毒藥械的“三證”,并建立登記賬冊,物品存放于陰涼干燥,通風(fēng)良好的物架處。一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形、統(tǒng)一回收、無害化處理措施,并有記錄可查。
。ㄆ撸、醫(yī)療廢物管理:
醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程,對全院4個科室治療室進行改造,都有了獨立的醫(yī)療廢物處置間,添置了必要的醫(yī)療廢物裝置,如醫(yī)療廢物桶、各種型號專用醫(yī)療廢物袋、利器盒等。使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理,與市醫(yī)療垃圾管理處簽訂了相關(guān)協(xié)議,確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位,與處置單位人員交接、雙簽名制度。
二、通過自查我們還存在諸多問題:
。ㄒ唬、職工院內(nèi)感染知識與控制意識淺薄。
(二)、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差。
。ㄈ、抗菌素使用不規(guī)范。
(四)、消毒隔離細節(jié)做得不夠
。ㄎ澹、醫(yī)護人員對院感病例上報不積極(有漏報現(xiàn)象)。
(六)、部分醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)暴露后的處理流程掌握不夠
(七)、手術(shù)室、產(chǎn)房布局與流程不夠合理,消毒供應(yīng)室硬件配備不全(無清洗間)。
三、針對醫(yī)院存在的問題,制定整改措施:
。ㄒ唬、加強醫(yī)務(wù)人員院感知識培訓(xùn)及考核,使每個職工都能對院感防控知識有較高的認識,自覺參與院感防控,自覺遵守各項操作規(guī)程。不參加培訓(xùn)及考核不及格者給予經(jīng)濟處罰。整理好相應(yīng)的`痕跡資料。
(二)、大力倡導(dǎo)手衛(wèi)生,提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確率,每周到臨床科室督促手衛(wèi)生執(zhí)行情況,醫(yī)院感染,“手”當其沖。把每個洗手池都貼有醒目“七步洗手法”示意圖,配備了洗手液、擦手巾,并投入使用了速干手消毒劑,并使用符合要求的干手設(shè)施等。
(三)、加大抗菌素管理力度,繼續(xù)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作,要求臨床醫(yī)生嚴格掌握用藥指針,落實處方點評及干預(yù),一月一總結(jié)一通報一處罰,情節(jié)輕微者批評教育,嚴重者扣除當月部分績效工資,力求住院患者抗菌素使用不超過60%,門診抗菌素使用不超過20%,急診抗菌素使用不超過40%。(四)、加強監(jiān)督消毒隔離制度的落實,各類物品的消毒方法符合要求,紫外線消毒要有執(zhí)行、有記錄,“84”消毒液每日更換、戊二醛每周更換并記錄,為加強消毒效果監(jiān)測,院感辦配備了消毒液濃度測試卡和紫外線濃度測試卡。不定時到臨床科室對使用中的消毒液濃度、紫外線燈管強度進行監(jiān)測。
(五)、對院感漏報情況加強管理,個別醫(yī)生心存顧慮,今后要加強對臨床醫(yī)生進行醫(yī)院感染診斷知識培訓(xùn),院感科不定時到各臨床科室檢查病歷,引導(dǎo)臨床醫(yī)生對病例上報有正確認識和積極的態(tài)度。經(jīng)常性到病案室翻閱病歷,檢查督促醫(yī)院感染病例的填報工作符合上級要求。
。、加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的管理,保障員工安全。強化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知識的培訓(xùn),規(guī)范銳器的處置方法,要求每人掌握銳器傷后的處理流程,盡量減少職業(yè)暴露造成的危害。對已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監(jiān)測及指導(dǎo),保證醫(yī)務(wù)人員的安全。
(七)、新大樓建設(shè)將按院感防控要求對重點科室(手術(shù)室、產(chǎn)房等)的布局與流程將進一步規(guī)范,消毒供應(yīng)室有良好的清洗及消毒環(huán)節(jié),保證消毒滅菌效果。
由于醫(yī)院條件有限,醫(yī)院感染管理工作還存在很多不足,在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視下,我們相信,只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗、虛心學(xué)習(xí),將會把醫(yī)院感染管理工作做得更好。
科室院感自查存在問題及整改措施
存在問題:
1、專職人員不符合規(guī)定。未定期開展和召開醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)及醫(yī)院感染委員會議。
2、醫(yī)院感染各項制度知曉率不高,執(zhí)行不到位。
3、沒有微生物室,細菌室。未開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。
4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測,監(jiān)測數(shù)據(jù)與實際不符。
5、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率、執(zhí)行率低。
6、個別科室器械包、器械清洗不干凈。供應(yīng)室布局不合理,全院未開展醫(yī)療器械集中清洗、消毒,供應(yīng)室未開展生物監(jiān)測。
7、醫(yī)院未開展多重耐藥菌監(jiān)測。
8、有個別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測卡,無記錄。個別科室紫外線強度監(jiān)測未按時進行。
9、污水處理無日常運行監(jiān)測記錄。醫(yī)療廢物警示標識不全。
10、醫(yī)院傳染病報告不符合標準,未開展傳染病處置演練。
整改措施:
1、加強專職人員的學(xué)習(xí)與培訓(xùn),參加衛(wèi)生廳組織醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理人員崗位培訓(xùn),持證上崗。制定全員培訓(xùn)計劃,定期培訓(xùn),使制度落實到實處。按照醫(yī)院感染委員會會議制度召開醫(yī)院感染委員會議
2、組織科室學(xué)習(xí)醫(yī)院感染各項制度,使制度落到實處。
3、積極和市人民醫(yī)院(二甲醫(yī)院)展開合作簽定協(xié)議,定期對醫(yī)院進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。選派人員學(xué)習(xí)微生物(已經(jīng)在地區(qū)醫(yī)院學(xué)習(xí)中)。在新醫(yī)院組建微生物室。
4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測,要深入每個臨床科室,認真仔細收集病人各種資料,分析醫(yī)院感染在一定人群中發(fā)生分布及其影響因素,確定病人感染原因,結(jié)果,預(yù)防,落實監(jiān)測工作,確保監(jiān)測數(shù)據(jù)準確性,并將結(jié)果分析,按每個月反饋到各個科室。
5、加強培訓(xùn),通過統(tǒng)計各科室洗手液、速干手消液用量,提高各科室手衛(wèi)生依從性。
6、各個科室一定要掌握《消毒技術(shù)規(guī)范》,按規(guī)范要求工作。每月對供應(yīng)室壓力鍋及無菌物品生物監(jiān)測,確保醫(yī)療安全。醫(yī)療器械集中清洗在新醫(yī)院組建中完成。
7、在院領(lǐng)導(dǎo),醫(yī)院感染委員會,會議決定后,短時間內(nèi),解決問題,開展耐藥菌監(jiān)測。
8、院感科加強檢查。
9、污水處理按國家消毒標準,要有日常運行監(jiān)測記錄,加藥后濃度監(jiān)測每日兩次;按糞大腸細菌培養(yǎng)每季度一次,致病菌監(jiān)測半年一次。醫(yī)療廢物警示標識齊全。
10、傳染病報告要按年計劃要求,做到每天下科室收集傳染病報告卡,完善各種項目,準時準確網(wǎng)絡(luò)直報,絕對不能遲報,瞞報,漏報。立即開展傳染病處置演練。
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