醫(yī)療安全自查報告

時間：2023-01-05 15:00:39 自查報告我要投稿

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醫(yī)療安全自查報告精選15篇

　　隨著社會一步步向前發(fā)展，報告與我們的生活緊密相連，我們在寫報告的時候要注意邏輯的合理性。其實寫報告并沒有想象中那么難，以下是小編為大家整理的醫(yī)療安全自查報告，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

醫(yī)療安全自查報告精選15篇

醫(yī)療安全自查報告1

　　XXX有限公司成立于20xx年10月，屬小型藥品批發(fā)企業(yè)。經(jīng)營場地位于X號，注冊資金310萬元，是集藥品批發(fā)、配送、經(jīng)營為一體的醫(yī)藥物流企業(yè)。主營中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品、生物制品、中藥飲片、保健品及二、三類醫(yī)藥器械等批發(fā)配送業(yè)務(wù)。公司經(jīng)營醫(yī)療器械設(shè)有辦公室、醫(yī)療器械質(zhì)管科、醫(yī)療器械銷售科、醫(yī)療器械儲運科，從事質(zhì)量管理人員4名：質(zhì)量管理員1名、內(nèi)審員1名、驗收員1名、養(yǎng)護員1名，醫(yī)療器械專庫面積210㎡。

　　公司于20xx年1月取得了《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》，在醫(yī)療器械經(jīng)營管理方面嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》和《醫(yī)療器械經(jīng)營管理制度》相關(guān)的規(guī)定要求。對所經(jīng)營的醫(yī)療器械產(chǎn)品進行全方位、全流程質(zhì)量監(jiān)控，保證消費者的用械安全。日前，針對換證工作，我公司按照要求積極準(zhǔn)備，并進行嚴(yán)格的自查。先將自查情況匯報如下：

　　（一）機構(gòu)與人員：

　　1、公司設(shè)有合理的組織架構(gòu)（詳見附表《XX有限公司組織機構(gòu)設(shè)置與職能框圖》）。

　　2、XX有限公司法人及企業(yè)負(fù)責(zé)人XXX，熟悉國家有關(guān)醫(yī)療器械監(jiān)督管理法規(guī)，規(guī)章并具備相應(yīng)的專業(yè)知識。

　　3、公司設(shè)有質(zhì)量管理科，負(fù)責(zé)對產(chǎn)品采購審核、入庫質(zhì)量驗收、儲存養(yǎng)護管理等流程進行監(jiān)控；對所經(jīng)營的醫(yī)療器械按時或不定時的收集質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和國家的有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并指導(dǎo)公司業(yè)務(wù)購進和質(zhì)量驗收；對公司制定的《醫(yī)療器械管理制度》執(zhí)行情況進行檢查和考核。從而保證了公司經(jīng)營質(zhì)量安全實施有效的監(jiān)控。

　　（二）經(jīng)營場所與倉儲設(shè)施情況

　　1、公司具有與經(jīng)營規(guī)模和經(jīng)營范圍相適應(yīng)的相對獨立且集中的經(jīng)營場所，且具有產(chǎn)權(quán)。經(jīng)營面積300㎡，環(huán)境整潔、明亮、衛(wèi)生，并配備有辦公桌椅、電話、文件柜、電腦等辦公設(shè)備。

　　2、公司醫(yī)療器械庫相對獨立與經(jīng)營規(guī)模和經(jīng)營范圍相適應(yīng)，倉庫面積達(dá)210㎡。

　　3、倉庫內(nèi)整潔衛(wèi)生，墻壁、頂和地面平整、干燥、無脫落物，門窗結(jié)構(gòu)嚴(yán)密并設(shè)置必要的地墊和貨架；設(shè)置有符合安全要求的照明設(shè)施；消防和通風(fēng)設(shè)施；設(shè)有避光、防塵、防蟲、防鼠、防潮、防污染等設(shè)施；設(shè)置有需陰涼、冷藏的設(shè)備及溫濕度監(jiān)測儀和溫濕度調(diào)控設(shè)備。公司倉庫劃分了“五區(qū)”并實行色標(biāo)管理：待驗區(qū)（黃色）、合格品區(qū)（綠色）、不合格品區(qū)（紅色）、發(fā)貨區(qū)（綠色）、退貨區(qū)（黃色）。另外還有效期產(chǎn)品明顯標(biāo)志。

　　4、庫房周圍環(huán)境整潔、干燥、無積水、無粉塵、無污染與辦公生活區(qū)隔離。

　　（三）制度與管理

　　1、公司制定了符合自身實際的管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行，質(zhì)量管理制度包括企業(yè)組織機構(gòu)和有關(guān)人員的管理職能；首營企業(yè)、首營品種審核制度；效期產(chǎn)品管理制度；產(chǎn)品售后服務(wù)制度；產(chǎn)品采購、驗收、保管（養(yǎng)護）、出復(fù)核和銷售管理制度；不合格產(chǎn)品管理制度；退回產(chǎn)品管理制度；質(zhì)量跟蹤管理制度；不良事件報告制度；質(zhì)量信息收集管理制度；質(zhì)量事故報告制度；計量器具管理制度；質(zhì)量問題查詢投訴管理制度；教育培訓(xùn)管理制度；安裝維修管理制度；售后服務(wù)管理制度；衛(wèi)生和健康狀況管理制度；用戶訪問聯(lián)系管理制度；計算機管理制度等。

　　2、公司質(zhì)量科收集了和保存了與經(jīng)營有關(guān)的醫(yī)療器械法規(guī)、規(guī)章以及所經(jīng)營產(chǎn)品有關(guān)的使用標(biāo)準(zhǔn)或相關(guān)的技術(shù)材料。

　　3、公司建立有真實、全面的質(zhì)量管理記錄，以保證產(chǎn)品的可追溯性。質(zhì)量管理記錄包括：醫(yī)療器械首營企業(yè)、首營品種審核記錄、產(chǎn)品購進、驗收、保管養(yǎng)護、出庫復(fù)核和銷售記錄；溫濕度記錄；出入庫單據(jù)；不合格產(chǎn)品、退回產(chǎn)品、質(zhì)量信息、不良事件、質(zhì)量事故、查詢投訴的報告及處理記錄；效期管理、售后服務(wù)等環(huán)節(jié)的質(zhì)量跟蹤管理，始終保證產(chǎn)品的可追溯性。

　　（四）購進與驗收

　　公司購進醫(yī)療器械嚴(yán)格按照醫(yī)療器械購進制度的規(guī)定和程序進行。對供貨單位、購入產(chǎn)品合法性嚴(yán)格審核，與供貨單位每年簽訂質(zhì)量保證協(xié)議，并明確質(zhì)量條款。購進藥品均有合法票據(jù)，并建立了購進記錄，票、帳、貨相符。

　　對購進的醫(yī)療器械，驗收人員熟悉公司所經(jīng)營產(chǎn)品的質(zhì)量性能，并根據(jù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、原始憑證及質(zhì)量驗證方法逐批驗收，同時還對醫(yī)療器械說明書、標(biāo)簽和包袋標(biāo)示以及有關(guān)證明文件、合格證和隨機文件進行檢查，驗收合格后方可入庫儲存銷售，對于質(zhì)量異常、標(biāo)簽?zāi)：尼t(yī)療器械予以拒收。醫(yī)療器械質(zhì)量驗收要有驗收記錄。驗收記錄記載有到貨日期、供貨單位、品名、規(guī)格型號、數(shù)量、注冊證號、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)廠家、質(zhì)量狀況、驗收結(jié)論等內(nèi)容，驗收記錄要保存至產(chǎn)品有效期后2年。另外，售后退回產(chǎn)品，驗收人員按進貨的規(guī)定驗收，并注明退貨原因。

　　（五）儲存與保管

　　1、醫(yī)療器械按規(guī)定的儲存條件和要求分類存放，儲存中做到：效期產(chǎn)品專區(qū)存放，一次性無菌類與其他醫(yī)療器械分開存放，醫(yī)療器械與非醫(yī)療器械分開存放；醫(yī)療器械與倉庫地面、墻、頂之間要留有相應(yīng)的距離或隔離措施；醫(yī)療器械按產(chǎn)品分類相對集中存放；有溫濕度儲存要求的醫(yī)療器械按其溫濕度的要求儲存與相應(yīng)的儲存區(qū)域或設(shè)備中。

　　2、庫內(nèi)產(chǎn)品擺放有明顯的狀態(tài)標(biāo)識，狀態(tài)標(biāo)識實行色標(biāo)管理，分綠、黃、紅三色：合格品為綠色；不合格品為紅色；待驗或銷售退回為黃色。

　　3、儲存保管中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，懸掛明顯標(biāo)志并暫停發(fā)貨，并盡快通知質(zhì)量科予以確認(rèn)，并按確認(rèn)意見處理。

　　（六）出庫與運輸

　　1、產(chǎn)品出庫時，保管人員按照銷售單或配貨憑據(jù)對實物進行

　　質(zhì)量檢查、數(shù)目、項目核對，正確無誤后方可發(fā)貨出庫。如發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，應(yīng)停止發(fā)貨，并上報質(zhì)量部門處理。

　　2、運輸醫(yī)療器械時，針對運送產(chǎn)品的包裝情況、道路狀況和運輸工具，采取相應(yīng)的保護措施，防止產(chǎn)品在運輸過程中產(chǎn)生質(zhì)量問題。在運輸有溫度求的產(chǎn)品，采取相應(yīng)的保溫或冷藏措施。

　　（七）銷售與售后服務(wù)

　　1、公司根據(jù)有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的要求，醫(yī)療器械應(yīng)銷售給具有合法資質(zhì)的單位。不經(jīng)營未經(jīng)注冊、無合格證明、過期、失效或淘汰的產(chǎn)品。

　　2、銷售醫(yī)療器械開具合法票據(jù)，并按規(guī)定建立銷售記錄，做到票、賬、貨相符。銷售記錄包括：銷售日期、客戶名稱、產(chǎn)品名稱、銷售數(shù)量、生產(chǎn)單位、型號規(guī)格、生產(chǎn)批號、開票業(yè)務(wù)員等內(nèi)容。銷售記錄要保存至產(chǎn)品效期后滿2年。

　　3、因特殊原因需要從供方直調(diào)給用戶的醫(yī)療器械，公司需對產(chǎn)品質(zhì)量進行確認(rèn)，并做好相關(guān)的記錄。

　　4、公司定期收集質(zhì)量信息，及時上報、處理和反饋。對已銷售產(chǎn)品如發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，要及時召回。并上報藥械監(jiān)管部門，并做好相關(guān)記錄。

　　5、公司按國家有關(guān)醫(yī)療器械不良反應(yīng)報告制度的規(guī)定和公司相關(guān)的制度，及時收集由本公司售出醫(yī)療器械的不良反應(yīng)事件情況。如發(fā)現(xiàn)經(jīng)營的產(chǎn)品出現(xiàn)不良事件時，按規(guī)定及時上報有關(guān)部門。

　　6、對質(zhì)量查詢、投訴和銷售過程中出現(xiàn)的質(zhì)量問題查明原因，分清責(zé)任，采取有效的處理措施，并做好記錄。

醫(yī)療安全自查報告2

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：

　　隆德縣人民醫(yī)院積極貫徹落實黨的十七大精神，堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，按照自治區(qū)衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)的通知》精神，認(rèn)真加強醫(yī)療安全管理，積極開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動和“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動，深入查找醫(yī)療安全隱患，提高醫(yī)療安全意識，改進醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，探索建立醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，圓滿完成了各項工作任務(wù),取得了較大成績�，F(xiàn)將有關(guān)情況匯報如下：

　　一、做好五個結(jié)合，認(rèn)真開展醫(yī)療安全百日專項檢查活動

　　一是與加強醫(yī)院管理和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)重點工作相結(jié)合。我院積極落實三項主題教育（理想信念教育、職業(yè)道德教育、專業(yè)素質(zhì)教育）和四項管理（院長管理、醫(yī)療服務(wù)管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療費用管理），進一步推行行業(yè)作風(fēng)目標(biāo)責(zé)任制，健全制度，落實責(zé)任，突出重點，加強專項治理，提高群眾對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的滿意度。進一步加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德和專業(yè)素質(zhì)建設(shè)，使醫(yī)務(wù)工作者牢固樹立“以人為本”的觀念和“以病人為中心”的服務(wù)理念，弘揚白求恩精神，尊重病人、關(guān)愛病人、服務(wù)病人，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。堅持依法治院，強化自律意識，落實醫(yī)德考評制度，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，強化監(jiān)督約束。堅持搞好院務(wù)公開、科務(wù)公開，不斷完善科學(xué)化、民主化、規(guī)范化的醫(yī)院管理，切實搞好以病人為中心的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。進一步完善醫(yī)院服務(wù)環(huán)節(jié)，努力實現(xiàn)程序便捷、服務(wù)高效。堅決糾正醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)，打擊非法行醫(yī)和商業(yè)賄賂，不斷強化法制觀念，反對和抵制商業(yè)賄賂，進一步規(guī)范和完善行風(fēng)建設(shè)的制度措施。加強機關(guān)效能建設(shè)，徹底治理上班遲到，不帶胸牌，串科室，玩游戲等痼疾。爭創(chuàng)無煙科室和無煙單位。

　　二是與醫(yī)院管理年活動重點工作相結(jié)合；

　　三是與創(chuàng)建“平安醫(yī)院”工作。在20xx年的基礎(chǔ)上，繼續(xù)開展“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作，落實完善我院的實施方案。做好群眾來信來訪接待、醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的協(xié)調(diào)處理工作，建立健全醫(yī)療事故報告制度，認(rèn)真落實責(zé)任追究制。大力加強治安保衛(wèi)和安全管理工作，妥善處理各種矛盾和糾紛，嚴(yán)厲打擊“醫(yī)鬧”行為，努力創(chuàng)造良好的就醫(yī)和執(zhí)業(yè)環(huán)境。四是與醫(yī)療機構(gòu)等級評審相結(jié)合。20xx年衛(wèi)生廳將對全區(qū)縣級以上綜合醫(yī)院進行等級評審。我院各科室要在醫(yī)院黨支部和院委會的領(lǐng)導(dǎo)下，按照自治區(qū)衛(wèi)生廳《醫(yī)院分級管理評審辦法》和《二、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》，嚴(yán)格檢查與等級評審有關(guān)的各項工作，查漏補缺，早作準(zhǔn)備，確保我院順利達(dá)標(biāo)。五是醫(yī)院自查與衛(wèi)生行政部門督查相結(jié)合。醫(yī)院對照《醫(yī)院管理評價指南（20xx年版）》及20xx年醫(yī)院管理年活動有關(guān)要求，自查醫(yī)療安全薄弱環(huán)節(jié)和有關(guān)要求落實情況。領(lǐng)導(dǎo)班子定期研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。醫(yī)院有健全的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理體系。有專門的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理部門，有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作；有醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度并能夠落實；有醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)，分解到科室與專人負(fù)責(zé)；定期進行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)的分析。

　　二、開展專項監(jiān)管工作，加強醫(yī)療安全工作。

　　1、加強院內(nèi)感染監(jiān)管。認(rèn)真落實《醫(yī)院感染管理辦法》，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系，加強醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度，持續(xù)改進醫(yī)院感染控制管理。

　　2、加強臨床合理用藥監(jiān)管。嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》、《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法律法規(guī)，加強處方管理，落實處方點評制度，保障合理用藥。

　　3、加強病案監(jiān)管。建立健全病例全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理，提高病歷書寫質(zhì)量，甲級病歷率達(dá)到95%以上。

　　4、加強應(yīng)急監(jiān)管。認(rèn)真貫徹《突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，積極完善覆蓋城鄉(xiāng)、功能齊全、反應(yīng)靈敏、運轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)、持續(xù)發(fā)展的緊急醫(yī)療救援網(wǎng)絡(luò)體系，制定和完善各類預(yù)案，開展衛(wèi)生應(yīng)急處置演練,增強醫(yī)療救治的協(xié)調(diào)能力，提升應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的科學(xué)決策與管理能力和快速反應(yīng)與應(yīng)急處置能力。不斷加強急救人力資源和設(shè)備投資，完成縣級醫(yī)院綜合救治能力建設(shè)項目，逐步建立縣醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的長效機制。

　　5、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和診療護理規(guī)范，嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)等要素的準(zhǔn)入管理，嚴(yán)格按照核定的診療科目執(zhí)業(yè)，確保醫(yī)療安全。

　　6、加強臨床用血管理。嚴(yán)格《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，強化檢驗科規(guī)范化建設(shè)，推動臨床科學(xué)用血、合理用血，提高成分輸血率。加強無償獻血知識的普及、宣傳、教育工作。

　　三、加強醫(yī)院管理，確保醫(yī)療質(zhì)量。

　　1、依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》和《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)院管理年醫(yī)療機構(gòu)檢查評價標(biāo)準(zhǔn)及考核評分辦法（試行）》，按照“加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”的主題，認(rèn)真開展醫(yī)院管理年活動。掌握“醫(yī)院管理年”活動的重要意義和具體內(nèi)容，樹立“以人為本”的觀念和“以病人為中心”的服務(wù)理念，尊重病人、關(guān)愛病人、服務(wù)病人，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。按照“醫(yī)院管理年”的要求，不斷完善各種技術(shù)規(guī)范和管理制度。堅決落實醫(yī)療質(zhì)量與安全責(zé)任制，積極轉(zhuǎn)換運行機制，積極試行單病種限價，進一步加強醫(yī)院內(nèi)部成本核算，降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高診療水平和醫(yī)療服務(wù)效率，降低藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例，有效控制醫(yī)療費用，解決看病難、看病貴問題。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級合理使用的原則，防止不合理用藥。積極落實好臨床檢查檢驗結(jié)果相互認(rèn)可制度，使醫(yī)院管理年活動取得實實在在的效果，讓群眾真切享受到管理年活動的實惠。

　　2、加強醫(yī)療質(zhì)量管理。認(rèn)真貫徹執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)和《病歷書寫規(guī)范》等制度，以醫(yī)療質(zhì)量管理為核心，以嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療制度、措施、規(guī)程為重點，抓好病歷質(zhì)量、基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療操作規(guī)范。

　　四、開展重點檢查，保證醫(yī)療安全

　　1.急診科。急診科獨立設(shè)置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求；急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)；急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)；建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)；急診留觀患者管理規(guī)范，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時；急診科能夠落實核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會診制度，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。

　　2.新生兒病房。專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理；有質(zhì)量管理制度落實措施保障安全；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。

　　3.手術(shù)科室和麻醉科。實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度；加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，能夠?qū)嵤┮?guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。

　　4.藥劑科。藥品管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學(xué)服務(wù)；建立了突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制；有“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作；臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度健全，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測；有處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥；特殊藥品的管理的購置、使用、保管安全。

　　5.手術(shù)室與中心供應(yīng)室。手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求；制定并有實施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。

　　6.護理管理。

　�。�1）嚴(yán)格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作。的護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程等健全。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護理管理組織體系。護理管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。護理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。

　�。�2）有明確的護士管理規(guī)定，有護士的崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的預(yù)案。制定有各級各類護士的在職培訓(xùn)計劃。但病房護士與床位比至少達(dá)不到0.4:1。

　�。�3）有護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進方案。有基礎(chǔ)護理、�？谱o理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機制；定期與不定期對護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進行效果評價；按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價；有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。

　�。�4）臨床護理管理體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務(wù)�；A(chǔ)護理與等級護理措施到位。護士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。

　�。�5）危重癥患者護理管理有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室等部門進行重點管理，定期檢查、改進；保障監(jiān)護儀的有效使用；保障對危重患者實施安全的護理操作；保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性；建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

　�。�6）有護理差錯報告和管理制度。主動報告護理不良事件；完善專項護理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對護理不良事件評價的結(jié)果，改進相應(yīng)的運行機制與工作流程、工作制度。

醫(yī)療安全自查報告3

　　我院在接到隆衛(wèi)計發(fā)【20xx】168號關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于立即開展危險化學(xué)品防爆安全生產(chǎn)大檢查的緊急通知》的通知后，立即召開醫(yī)院安全生產(chǎn)會議，周密部署各項工作，并在全院范圍內(nèi)開展安全生產(chǎn)大檢查。現(xiàn)將檢查情況匯報如下：

　　一、認(rèn)真排查一切安全隱患

　　安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組組織相關(guān)人員對醫(yī)院重點安全范圍進行自查、先后對消防、供電、供水設(shè)備線路、供應(yīng)室高壓消毒設(shè)施；放射科、檢驗科設(shè)施設(shè)備、毒麻藥品管理、臨床集中供氧設(shè)施、食堂等區(qū)域進行詳細(xì)檢查和整改。

　　1、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置和醫(yī)療衛(wèi)生保障方面

　　醫(yī)院針對可能發(fā)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故，制定了相關(guān)應(yīng)急處理預(yù)案，成立了醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急救援隊伍，保持通訊暢通，建立醫(yī)療救援、預(yù)防等應(yīng)急物資儲備。

　　2、醫(yī)療安全方面

　　各科室認(rèn)真落實了醫(yī)療安全的各項核心制度，醫(yī)療安全的各項硬件設(shè)施完善，供應(yīng)室、手術(shù)室等科室設(shè)施規(guī)范。醫(yī)療廢物處理的各項規(guī)章制度健全，處理方式符合標(biāo)準(zhǔn)，做到了有專人管理并責(zé)任到人。

　　3、治安保衛(wèi)和消防方面

　　消防控制室、門衛(wèi)室安全保衛(wèi)措施到位，保衛(wèi)和消防職責(zé)明確、工作制度落實到位。重點科室的防護監(jiān)控措施嚴(yán)密。

　　4、消防安全知識培訓(xùn)情況

　　醫(yī)院消防安全及保衛(wèi)人員能夠積極參加各類消防知識培訓(xùn)班，醫(yī)院能夠組織職工學(xué)習(xí)消防安全知識，并與縣消防隊武警戰(zhàn)士一起進行消防應(yīng)急演練。

　　二、自查發(fā)現(xiàn)安全隱患

　　1、個別科室安全通道有人扔煙頭，存在安全隱患。

　　2、電梯內(nèi)有個別人不懂電梯使用，亂按開關(guān)，影響電梯正常運行。

　　三、整改措施

　　我院通過這次安全生產(chǎn)自查使全院職工更加明確了安全工作的重要性，確保了“四到位”（責(zé)任到位、措施到位、急救藥品到位、應(yīng)急物資到位），加強了節(jié)假日、急診、病房的值班力量，節(jié)假日期間嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)值班和領(lǐng)導(dǎo)干部帶班制度。消防值班室24小時有人值班，接聽電話。電梯派專人管理。醫(yī)院控?zé)熮k要進行檢查，禁止在病區(qū)內(nèi)內(nèi)吸煙。各相關(guān)科室要積極落實安全生產(chǎn)的相關(guān)責(zé)任，以防止各類安全事故的發(fā)生。醫(yī)院安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組將進行不定期抽查，對限期不改者或整改不到位者將嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。

醫(yī)療安全自查報告4

　　為了加強醫(yī)療安全管理，防范醫(yī)療安全事故的發(fā)生，切實樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，深入開展“三好一滿意”活動方案的要求，我院開展了醫(yī)療質(zhì)量安全自查活動，現(xiàn)將自查情況匯報如下：

　　一、院領(lǐng)導(dǎo)高度重視。

　　做好宣傳動員工作，明確各科人員工作目標(biāo)和任務(wù)，實行責(zé)任追究制度。健全并落實了相關(guān)醫(yī)院管理及安全制度，遵守法律法規(guī)，重點對臨床醫(yī)療、臨床護理、門急診、院感、藥事、影像等方面加強管理，定期檢查考核，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。強化內(nèi)部安全管理，嚴(yán)格落實投訴和信訪處理制度，加強醫(yī)患交流，多為患者解決實際問題，和諧醫(yī)患關(guān)系，化解本不該有的矛盾，把無法化解的醫(yī)患糾紛納入法制化，規(guī)范化軌道，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

　　二、規(guī)范執(zhí)業(yè)，規(guī)范行醫(yī)，強化管理。

　　嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入制度和醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度，我院的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證均在有效期內(nèi)，醫(yī)院按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告等現(xiàn)象。組織學(xué)習(xí)了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范的學(xué)習(xí)。我們先后開展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士條例》、《傳染病防治法》等衛(wèi)生法律法規(guī)，通過開展專題講座和學(xué)習(xí)小組集中學(xué)習(xí)、醫(yī)務(wù)人員自學(xué)等形式，使醫(yī)務(wù)人員了解掌握了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執(zhí)業(yè)的自覺性。

　　三、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

　　加強了安全生產(chǎn)工作，嚴(yán)格落實了醫(yī)療護理核心制度，嚴(yán)格遵守《基本藥物制度》，加強抗菌藥物臨床合理使用管理；強化了醫(yī)院感染管理；加強急救工作，配強急救技術(shù)力量，強化醫(yī)務(wù)人員急救基本技能訓(xùn)練，提高應(yīng)急救治能力和水平；進一步規(guī)范了醫(yī)院臨床輸血管理。各科嚴(yán)格按照�？萍膊〉脑\治流程，開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細(xì)的查房記錄，病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。嚴(yán)格落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班。落實會診制度的執(zhí)行。各科室質(zhì)控醫(yī)師要加強指控力度，提高病案質(zhì)量。

　　四、落實各項制度，加強醫(yī)患溝通增進醫(yī)患理解。

　　認(rèn)真落實知情同意書的簽署，入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫(yī)護之間的溝通，落實醫(yī)療行為的及時到位，各種檢查及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。

　　五、建立了醫(yī)療安全事件報告制度和應(yīng)急處置預(yù)案。

　　我院建立了醫(yī)患溝通制度，大力實行院務(wù)公開，及時發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)，積極開展各項主題活動。維護患者的知情權(quán)，手術(shù)、麻醉、特殊檢查和治療、輸血及使用血液制品前必須獲得患者書面知情同意。實行一日清單制。

　　存在的問題：

　　1、制度建設(shè)需加強。

　　2、個別科室記錄本有缺項。

　　3、醫(yī)護人員履職能力、溝通能力與基礎(chǔ)知識還需加強。

　　改進措施：

　　1、進一步加強制度建設(shè)，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法規(guī)和常規(guī)培訓(xùn)考核制度、臨床用血制度、投訴管理制度等，并讓人人知曉，督促落實到位。

　　2、加強醫(yī)務(wù)人員三基學(xué)習(xí)考試，增強醫(yī)務(wù)人員基本技能，強化醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)知識，防止發(fā)生因理論知識缺乏或操作不當(dāng)引起的醫(yī)療糾紛和事故。

　　3、經(jīng)常性地進行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，強化醫(yī)院管理規(guī)范、科學(xué)，保持醫(yī)務(wù)人員衣著整潔，用語文明，上班在崗，認(rèn)真負(fù)責(zé)履職。加強學(xué)習(xí)，經(jīng)驗交流，提高職工與病患者的溝通能力，加強與病人進行溝通，多做細(xì)致耐心的解釋工作，消除不必要的醫(yī)療糾紛。

　　4、通過宣傳欄等多種形式對醫(yī)療信息進行及時公開，定責(zé)任人，定相關(guān)制度，保證能夠更新內(nèi)容，讓病患者能夠及時了解相關(guān)信息，避免因互不了解而發(fā)生糾紛。

醫(yī)療安全自查報告5

德陽市衛(wèi)生局：

　　為了認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療質(zhì)量安全管理，確保醫(yī)療質(zhì)量安全，進一步加強醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、消除安全隱患、保障患者就醫(yī)安全，我院根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理確保醫(yī)療安全要求，進行了嚴(yán)格的自查自糾工作�，F(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報如下：

　　一、院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)療質(zhì)量安全非常重視，并成立了由院長任組長，其他班子成員任副組長，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)療質(zhì)量安全稽核領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了相應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量管理確保醫(yī)療安全實施方案。每月定期對各科室部門進行醫(yī)療質(zhì)量安全稽核，并召開稽核會議，對于在稽核過程中存在的醫(yī)療隱患問題，給予整改通知，并要求存在的問題科室給予整改情況說明，且要求立即整改。

　　我院稽核領(lǐng)導(dǎo)小組于xx年2月底對各科室醫(yī)療質(zhì)量安全制度，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，醫(yī)療安全應(yīng)急處理，進行認(rèn)真細(xì)致檢查，對全體醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行崗位職責(zé)，醫(yī)療核心制度，診療標(biāo)準(zhǔn)，病例書寫質(zhì)量及護理操作規(guī)范，工作責(zé)任心，工作質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量等方面進行了自查。檢查中發(fā)現(xiàn)個別病例書寫不完全規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療核心制度淡薄。

　　二、我院在xx年3月2日下午組織全院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療質(zhì)量安全知識培訓(xùn)，提高全院醫(yī)務(wù)醫(yī)療質(zhì)量安全認(rèn)識，轉(zhuǎn)變觀念；加強領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想。精心組織，具體落實；嚴(yán)格自查，積極整改。

　　德陽禾成肝膽病�？漆t(yī)院

　　xx年3月

醫(yī)療安全自查報告6

　　為了確保公衛(wèi)科的安全生產(chǎn)，按照醫(yī)院的整體工作安排，自上周開始，對本科室的醫(yī)療質(zhì)量及設(shè)備電器等進行了自查，現(xiàn)見自查情況總結(jié)如下：

　　一設(shè)備、電器及門鎖等：截至目前，未發(fā)現(xiàn)安全隱患。如發(fā)現(xiàn)各類問題，將及時上報醫(yī)院后勤科。

　　二重點部位的自查及改進：

　　1、接種門診：接種門診為我科的重點部門。門診內(nèi)各種物品擺放有序，有留觀處置室，急救藥品未發(fā)現(xiàn)有過期藥品，對有效期在三個月內(nèi)的近效期藥品，要求及時和藥房溝通，便于及時更換。按照院感管理的各項要求，認(rèn)真做好各種消毒、登記工作。按照目前工作現(xiàn)狀，制定了接種門診工作流程，工作人員在接種時認(rèn)真執(zhí)行查對制度，確保安全接種。遇有門診人次增加時，科室內(nèi)及時協(xié)調(diào)并增加接種人員，確保接種門診的正常運轉(zhuǎn)。

　　2、兒�？疲簝罕？埔彩俏铱傻弥攸c環(huán)節(jié)之一，在接種日，工作人員按照工作流程開展各項工作，為確保給各個年齡段的兒童安全的做好健康管理，防止意外的而發(fā)生，在門口及體重計上方均粘貼了安全告知，且工作人員反復(fù)告知家長，不要自行進行各類操作，防止發(fā)生意外及傷害。在兒童增多時，除了院方增加的體檢醫(yī)師協(xié)助開展工作外，科室內(nèi)部工作人員，協(xié)調(diào)家長帶領(lǐng)兒童有序的進行接種、體檢等。

　　安全生產(chǎn)是一個科室的立院之本，在今后的工作中，我們將繼續(xù)做好各類安全工作的自查，發(fā)現(xiàn)問題及時上報，確保各項工作的安全開展。

醫(yī)療安全自查報告7

　　為進一步落實xx區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風(fēng)險防范工作，深入貫徹落實國家《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，落實國家衛(wèi)生計生委關(guān)于進一步加強醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范工作視頻會議要求和北京市衛(wèi)生計生委相關(guān)文件要求。配合豐臺區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓活動，我院開展了醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓自查梳理工作，現(xiàn)將檢查情況匯總?cè)缦隆?/p>

　　一、醫(yī)療質(zhì)量管理

　�。ㄒ唬┘訌娽t(yī)院三級質(zhì)量管理體系建設(shè)，認(rèn)真做好醫(yī)療質(zhì)量和安全防范工作。

　　嚴(yán)格落實三級質(zhì)量管理體系，加強科室級質(zhì)量管理，注重醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵管理，強化環(huán)節(jié)和流程管理，全面落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，強化監(jiān)督與檢查，變靜態(tài)管理、事后控制、被動管理為動態(tài)管理、全程控制、主動管理，推動醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進。醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)和科室充分認(rèn)識新形勢下做好醫(yī)療安全管理工作的重要性，切實增強責(zé)任意識、安全意識、風(fēng)險意識和緊迫感。強化主體責(zé)任，建立健全本機構(gòu)醫(yī)療安全管理相關(guān)組織機構(gòu)，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，制訂并嚴(yán)格落實各級人員崗位職責(zé)，牢固樹立底線思維和“紅線”意識，消除僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，理順工作機制，周密安排、精心部署，認(rèn)真做好醫(yī)療安全管理各項工作。

　　為充分落實衛(wèi)計委醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓檢查，我院及時召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、臨床用血管理委員會、抗菌藥物管理工作組會等會議。及時傳達(dá)衛(wèi)計委醫(yī)療質(zhì)量和安全專項檢查精神，對醫(yī)院質(zhì)量管理中存在的問題及時進行匯總、分析、反饋，并有針對性的提出整改措施和解決方案；結(jié)合日常質(zhì)量環(huán)節(jié)的監(jiān)管，積極開展醫(yī)療夜查，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，把質(zhì)量管理的重點從終末質(zhì)量評價擴展到臨床醫(yī)療全過程的每個環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查、督導(dǎo)上去，對發(fā)現(xiàn)的問題及時匯總、反饋并限期整改，確保醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理的無縫連接。

　�。ǘ┻M一步完善和修訂醫(yī)院規(guī)章制度，加強落實責(zé)任追究制。

　　醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險管理體系，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理與風(fēng)險防范相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程；細(xì)化并嚴(yán)格遵守18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，嚴(yán)格督導(dǎo)核心制度的落實。加強醫(yī)患溝通培訓(xùn)，確保三級查房、疑難病例救治、交接班制度、首診負(fù)責(zé)制、急會診制度等核心制度落實標(biāo)準(zhǔn)達(dá)100%，組織科室加強對診療規(guī)范及相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和考核，建立醫(yī)療質(zhì)量和安全不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，建立醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范，建立對醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險監(jiān)控和管理機制。在活動期間，醫(yī)院認(rèn)真梳理各項制度的可行性、實時性和合規(guī)性，要突出圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作、危急值報告、實驗室安全風(fēng)險管理，針對發(fā)現(xiàn)的問題要采取積極有效的干預(yù)措施，及時消除安全隱患。同時要加強對藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用的監(jiān)管，加強對不良事件等安全信息的監(jiān)測，做好藥品和醫(yī)療器械不良事件的報告及處置工作。

　　根據(jù)衛(wèi)計委專項檢查要求，醫(yī)院認(rèn)真執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程、制度等，規(guī)范臨床服務(wù)行為，堅決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。建立了健全醫(yī)療安全評價和監(jiān)管體系，充分運用信息化手段加強日常管理和監(jiān)督檢查，確保各項制度措施落實到位；同時建立了健全的醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任制和責(zé)任追究制，對違法違規(guī)、違反制度規(guī)范等造成質(zhì)量安全事件的，堅決追究相關(guān)崗位人的責(zé)任。對工作中責(zé)任心不強、玩忽職守、工作疏漏、職責(zé)懈怠、違反操作規(guī)程等造成的各類醫(yī)療差錯和事故的責(zé)任人，嚴(yán)格追究責(zé)任。

　�。ㄈ┻M一步加強教育培訓(xùn)教育，營造安全文化氛圍。結(jié)合衛(wèi)計委專項檢查精神，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，在全院大力宣傳培訓(xùn)力度，增強所有職工的醫(yī)療安全意識和風(fēng)險防范意識，對新入職、實習(xí)、返聘等人員認(rèn)真做好崗前培訓(xùn)、崗間監(jiān)管、崗后考核，抓好薄弱環(huán)節(jié)、重點環(huán)節(jié)管理；強化全員“三基”、“三嚴(yán)”訓(xùn)練教育，落實考核機制，不斷提高醫(yī)務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平；形成醫(yī)療不良事件定期分析和通報機制，開展典型案例分析，營造人人重視醫(yī)療安全、人人落實醫(yī)療安全的良好安全文化氛圍。

　�。ㄋ模╅_展自查排查和專項督查，查漏補缺，防止質(zhì)量安全事件發(fā)生。

　　醫(yī)院積極開展醫(yī)療質(zhì)量和安全自查工作。對醫(yī)療安全風(fēng)險進行全面梳理排查，尤其是加強對于醫(yī)院重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點操作的安全風(fēng)險管理工作，加大對產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、門急診、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、內(nèi)鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應(yīng)室等醫(yī)療風(fēng)險較高的科室和部門的規(guī)范管理與風(fēng)險防范專項督查力度。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，切實做好整改落實，建立醫(yī)療安全風(fēng)險隱患排查治理長效機制，形成醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的長效機制。

　　1、積極開展醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)管理工作，加強日常質(zhì)量環(huán)節(jié)的監(jiān)管和跟蹤。通過參加科室早交班、科主任查房和科室質(zhì)量小組活動。通加強與與臨床溝通，充分掌握臨床中存在的問題并及時解決，保障了我院全面質(zhì)量管理體系的有效落實和運行。同時加強病案質(zhì)量管理，重視病案質(zhì)量的內(nèi)涵建設(shè)。通過醫(yī)療夜查、日常檢查和終末歸檔病歷檢查等多種方式，確保我院病案質(zhì)量。

　　2、增強危重癥救治能力。

　　加強院前急救體系建設(shè)，建立綠色通道，規(guī)范流程，組織各種突發(fā)事件的應(yīng)急演練。定期有計劃的開展全院疑難病歷討論工作，不斷提高醫(yī)療技術(shù)和我院疑難病例診療水平，醫(yī)院急危重病搶救水平全面提升。

　　3、加強圍手術(shù)期病人的管理。

　　加大對手術(shù)安全核查制度執(zhí)行情況的督查力度。按照分級手術(shù)準(zhǔn)入及手術(shù)醫(yī)師分級手術(shù)資格進行管理，對于高危復(fù)雜手術(shù)患者，加強多學(xué)科之間的會診及協(xié)作，做好重大手術(shù)的風(fēng)險評估，嚴(yán)密跟蹤術(shù)后情況，減少非計劃再返手術(shù)率，保證手術(shù)安全。醫(yī)務(wù)處把新手術(shù)病人和術(shù)后三天病人，尤其是危重癥或合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者做為工作重點進行嚴(yán)密跟蹤專項檢查，積極做好重大手術(shù)的術(shù)前風(fēng)險評估，加強手術(shù)安全核查制度的督查，有力地保證手術(shù)患者的生命安全。

　　4、積極完成醫(yī)院不良事件和危急值管理工作。完善不良事件上報獎懲機制，鼓勵科室上報不良事件，并針對不良事件組織相關(guān)科室進行分析、討論，采取有效措施積極控制，消除醫(yī)療隱患。加強危急值管理工作，對科室危急值管理定期進行抽查，并納入醫(yī)療夜查房內(nèi)容，保證我院“危急值”報告制度有效落實。

　　5、抗菌藥物使用和處方管理。

　　落實抗菌藥物專項治理工作。與科室簽署了20xx年抗菌藥物合理使用管理目標(biāo)責(zé)任書。規(guī)范合理用藥制度，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。加強抗菌藥物分級使用制度的有效落實，充分發(fā)揮臨床藥學(xué)對臨床醫(yī)療的指導(dǎo)作用，促進我院藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進。

　　6、召開臨床用血管理委員，對臨床用血中存在的問題進行匯總分析，加強了臨床用血管理。開展圍手術(shù)期臨床用血專題培訓(xùn)，加強對手術(shù)、危重病人臨床用血風(fēng)險評估，鼓勵科室積極開展自體采血和自體血回輸技術(shù)，保證臨床用血病人安全。促進醫(yī)院合理用血工作的提升。

　　二、護理質(zhì)量管理

　�。ㄒ唬┩晟浦贫�，規(guī)范管理，提升風(fēng)險管控能力。依據(jù)《護理分級》（中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)WS/T431—20xx）、《護士條例》、《臨床護理實踐指南》20xx版、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則》、《北京市護理安全（不良）事件報告與管理》要求。20xx年醫(yī)院對現(xiàn)行的護理規(guī)章制度、各級護理人員崗位職責(zé)以及護理系統(tǒng)應(yīng)急管理預(yù)案等內(nèi)容進行了必要的修訂。內(nèi)容涵蓋護理人力資源管理、護理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、護理工作質(zhì)量管理、醫(yī)院重點部門管理以及護理系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案等80余項內(nèi)容。同時還修訂了《護理技術(shù)操作規(guī)程》、《�？萍膊∽o理常規(guī)》等100余項。

　　規(guī)范使用護理管理手冊。為了加強對科室級對護理質(zhì)量督導(dǎo)，落實規(guī)范管理。制定下發(fā)護理管理手冊，并制定書寫記錄標(biāo)準(zhǔn)，進行嚴(yán)格考核管理。

　�。ǘ┮�(guī)范建立護理人員分層培訓(xùn)考核機制，提升人員綜合素質(zhì)。

　　1、建立了護理人員分層培訓(xùn)考核機制。強調(diào)護理人員按能級和職稱進行分層培訓(xùn)，同時根據(jù)人員職稱和能級制定嚴(yán)格的分層培訓(xùn)計劃。每個層級均制定不同的培訓(xùn)內(nèi)容和考核重點；培訓(xùn)時以提升護理人員應(yīng)急應(yīng)對能力、臨床帶教能力以及出入院、轉(zhuǎn)科等關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程執(zhí)行能力為重點，不斷強化培訓(xùn)的實用性和實效性。同時還將案例分析、現(xiàn)場演練以及授課講座等內(nèi)容貫穿于實際考核中，考量的是護理人員的臨床實踐應(yīng)用能力。

　　2、多途徑開展法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓(xùn)和宣貫，強化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核制度。院內(nèi)組織對《護士條例》、《臨床護理實踐指南》、《靜脈輸液操作技術(shù)規(guī)范》、《護理分級》、《臨床輸血操作技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓(xùn)每年2—3次；組織護理人員進行護理安全管理、護理技術(shù)操作流程和護理應(yīng)急預(yù)案等相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)、演練及考核每季度1次，使護理人員樹立較強的風(fēng)險防范意識，熟知風(fēng)險應(yīng)對流程。

　　3、建立了院內(nèi)“護理技能師”規(guī)范化培訓(xùn)機制，并已完成了17人次的重癥醫(yī)學(xué)科臨床實踐培訓(xùn)。通過培訓(xùn)和臨床實踐，提升了護理技能師的急診急救技能和危重癥救護技術(shù)，也為促進院內(nèi)護理人才培養(yǎng)和培養(yǎng)�？茙熧Y力量奠定了基礎(chǔ)。

　�。ㄈ┘訌娮o理不良事件的質(zhì)量督查、跟蹤、應(yīng)對及管理。

　　1、嚴(yán)格落實護理不良事件上報、分析制度。醫(yī)院制定了“非懲罰性護理不良事件上報制度”，嚴(yán)禁瞞報、漏報現(xiàn)象發(fā)生。同時按照衛(wèi)計委要求嚴(yán)格落實護理不良事件實時上報和網(wǎng)絡(luò)直報工作，護理部有專人負(fù)責(zé)對護理不良事件的統(tǒng)計匯總和網(wǎng)絡(luò)直報工作。

　　2、規(guī)范質(zhì)量跟蹤、分析制度。建立了由“皮膚問題管理小組”負(fù)責(zé)的分區(qū)管理責(zé)任制，落實對院內(nèi)護理不良事件的現(xiàn)場跟蹤、監(jiān)督指導(dǎo)工作，同時負(fù)責(zé)核查所報案例的護理記錄的準(zhǔn)確性、護理措施的有效性以及分析整改的及時性等工作；院內(nèi)定期召開典型案例分析會每季度一次，選擇院內(nèi)典型案例，進行原因分析、討論整改措施，以實現(xiàn)相互學(xué)習(xí)、經(jīng)驗分享、警鐘長鳴的作用。

　　3、加強人員培訓(xùn)與考核，提高風(fēng)險防范意識。將護理不良事件管理納入醫(yī)院缺陷考核內(nèi)容，對于上報不及時、發(fā)生事件改進不到位、措施落實不到位的科室進行考核；同時組織院級相關(guān)培訓(xùn)，極大地提高了護理人員的安全意識。

　�。ㄋ模┘訌娮o理質(zhì)量動態(tài)管理，全面落實護理質(zhì)量控制與管理措施。

　　1、加強環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，提高護理人員風(fēng)險防范意識。加強關(guān)鍵制度及流程的落實情況督導(dǎo)。護理關(guān)鍵制度包括入院制度、風(fēng)險評估制度、巡視制度、告知制度、護理計劃執(zhí)行制度和健康教育制度等，護理部將關(guān)鍵制度落實檢查列入月控考核重點，每月進行不定期檢查3—4次，對危重病人、手術(shù)病人實現(xiàn)100%復(fù)合，一級護理病人每月抽查30—50人次，以保證各項護理工作落實到位。

　　2、在輸血、輸液、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期管理等環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中，加強對醫(yī)囑執(zhí)行、查對制度、腕標(biāo)制度、交接班制度和手術(shù)安全核查制度等環(huán)節(jié)質(zhì)量的督導(dǎo)，加強護理人員在執(zhí)行護理技術(shù)操作中的操作規(guī)程落實情況的監(jiān)管，最大限度的保證制度和流程的執(zhí)行。

　　3、加強重點病歷的終末質(zhì)量監(jiān)管，實現(xiàn)100%復(fù)核。對患者年齡≥60歲、ADL≤40分、住院時間≥7天、出院時一級護理病重的病歷、輸血病歷以及護理不良事件病歷實現(xiàn)100%復(fù)核。

　　4、加強護理交接班環(huán)節(jié)質(zhì)量督導(dǎo)。護理部每周進行不定期的檢查考核3—4科次，每年組織護理交接班觀摩考評3—4次，通過督導(dǎo)交接班全過程，不斷加強護理過程的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)和信息反饋，在保證各項安全措施落實的同時，提高護理交接班質(zhì)量降低護理風(fēng)險。

　　5、規(guī)范院內(nèi)高危藥品管理，保證高危藥品用藥安全。嚴(yán)格執(zhí)行高危藥品管理要求，針對高危藥品科室要有專人管理和定期清點制度，護理部將高危藥品管理納入質(zhì)量考核紅線項目，每月檢查3—4次，以保證用藥安全。

　　6、努力構(gòu)建專業(yè)化質(zhì)量管理隊伍，提升專業(yè)管理能力。加強對輸液環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，保證患者用藥安全。成立院內(nèi)“靜脈輸液管理小組”，定期組織靜療小組活動發(fā)揮監(jiān)管作用。結(jié)合靜脈輸液實踐指南標(biāo)準(zhǔn)，定期組織小組及院內(nèi)培訓(xùn)，培訓(xùn)重點是靜脈輸液實踐指南、靜脈治療藥物配伍方法、靜脈輸液用具的正確選擇、靜脈輸血規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等；通過小組成員定期對臨床靜療過程中的各種數(shù)據(jù)進行搜集、整理和分析，開展靜脈治療問題調(diào)查和循證護理學(xué)研究，幫助臨床解決實際問題；結(jié)合院內(nèi)用藥動態(tài)，在院內(nèi)局域網(wǎng)建立了安全用藥薈萃提示欄目，將臨床用藥的護理注意事項、常用藥品配伍禁忌以及易發(fā)靜脈炎的藥品等進行提示，以保障臨床用藥安全。

　　7、加強對皮膚問題、復(fù)雜、難治傷口的處理及環(huán)節(jié)質(zhì)量控制管理。成立了“皮膚問題管理小組”，對護理安全風(fēng)險評估實施統(tǒng)一管理，并在全院實施質(zhì)量監(jiān)控；定期組織相關(guān)院內(nèi)培訓(xùn)，每年2—3次，并依據(jù)臨床護理實踐指南、糖尿病護理及健康教育指南等，規(guī)范了院內(nèi)皮膚問題護理管理程序；通過小組成員對院內(nèi)護理不良事件進行監(jiān)管，對院內(nèi)壓瘡、失禁、傷口等復(fù)雜的護理問題進行統(tǒng)一管理和專業(yè)指導(dǎo)，有效提升了護理人員應(yīng)對能力。

　　8、成立院內(nèi)氣道護理管理小組。為進一步制定規(guī)范化的氣道管理技術(shù)、氧療護理技術(shù)提供保證。

　　三、醫(yī)院感染管理

　�。ㄒ唬┙Y(jié)合實例重點剖析，提升全員醫(yī)院感染風(fēng)險防控意識。

　　結(jié)合近期浙江醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院5例艾滋感染和青島城陽醫(yī)院9例乙肝院感暴發(fā)事件，召開醫(yī)院感染質(zhì)量重點科室會議，要求結(jié)合2個案例針對科室存在院感管理情況和風(fēng)險進行排查。醫(yī)院感染管理辦公室分批次到重點科室如血液透析室、婦產(chǎn)科（含產(chǎn)房）、臨床檢驗科、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室等科室，對照案例進行剖析，結(jié)合自身完善科室感控預(yù)防措施，不斷提高科室全員人員感控防范意識，提高執(zhí)行力。

　�。ǘ⿲�(biāo)新規(guī)范，完善醫(yī)院院感制度和流程。多年來醫(yī)院感染管理制度健全，有細(xì)化的操作制度與流程，有細(xì)化的醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，醫(yī)院感染辦公室根據(jù)年度醫(yī)院感染風(fēng)險評估，確立年度醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)管理工作，并不斷依據(jù)出臺的相關(guān)法律法規(guī)進行制度修訂和完善。按照20xx年—20xx年最新頒布的醫(yī)院感染行業(yè)規(guī)范12個，重點是對新規(guī)范的學(xué)習(xí)、解讀和貫徹工作，對血透中心、消毒供應(yīng)中心、腔鏡中心、口腔科室、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、臨床檢驗科、行保處保潔等開展針對性學(xué)習(xí)和督辦，提升相關(guān)部門和科室醫(yī)院感染管理防控意識，逐步完善醫(yī)院相關(guān)重點科室和環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防控制規(guī)范，增強科室自我完善，自我管理、自我培訓(xùn)和提升的自覺意識，形成以制度和流程為核心的主動預(yù)防和控制感染的行為。

　　根據(jù)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，20xx年院感辦將完善制度有重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、口腔科醫(yī)院感染醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、腔鏡中心醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、血液透析中心醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、介入室醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、醫(yī)院感染暴發(fā)與管理報告制度與流程、醫(yī)院病區(qū)醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度等，同時進行科室醫(yī)院感染質(zhì)量考核細(xì)則進行修訂，做到制度明確，督查到位，獎懲分明，保證醫(yī)院感染管理的高質(zhì)量，確�；颊甙踩�

　�。ㄈ┤娌伎�，查找隱患，重點排查，強化醫(yī)療安全。對感染管理自身情況、特點和質(zhì)量控制中的薄弱環(huán)節(jié)，感控辦多次召開質(zhì)量督查人員會議，針對質(zhì)控中存在問題進行重點督辦。對門診系統(tǒng)進行醫(yī)院感染控制措施不到位、執(zhí)行力差的情況進行重點督辦，檢查科室和�？圃\室，督查內(nèi)容：醫(yī)務(wù)人員的防護、手衛(wèi)生管理和日常落實、環(huán)境清潔和儀器設(shè)備清潔消毒、醫(yī)療廢棄物處理、科室消毒隔離措施的日常落實等內(nèi)容，檢查3000多項次，合格率90%。

　　對醫(yī)院感染疾病在綜合監(jiān)測的基礎(chǔ)上，開展目標(biāo)監(jiān)測項目包括圍手術(shù)期手術(shù)切口監(jiān)測、Ⅰ圍手術(shù)期手術(shù)切口抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測和北京市院感質(zhì)控中心4T+X圍手術(shù)期手術(shù)切口監(jiān)測、多重耐藥菌監(jiān)測、重癥監(jiān)護病房感染監(jiān)測和呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿系感染、血管相關(guān)性血流感染發(fā)病率監(jiān)測等監(jiān)測，有定季度質(zhì)量分析會，做到定時分析，查找問題，不斷促進的.醫(yī)院感染質(zhì)量改進和提升。

　　四、其他部門

　　結(jié)合衛(wèi)計委醫(yī)療質(zhì)量專項檢查內(nèi)容，我院臨床和醫(yī)技科室也積極開展自查工作，對于工作中存在的問題及時改進，確保全院醫(yī)療質(zhì)量和安全。

醫(yī)療安全自查報告8

　　接到區(qū)衛(wèi)生局關(guān)于助產(chǎn)機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全集中清理整頓專項行動實施方案的通知后，本院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，組織學(xué)習(xí)了《中華人民共和國嬰保健法》、《中華人民共和國嬰保健實施辦法》和《廣西壯族自治區(qū)母嬰保健管理辦法》；嚴(yán)格按照方案進行了自查自糾。

　　現(xiàn)將自查自糾結(jié)果總結(jié)如下：

　　1、有關(guān)母嬰保健法等法律法規(guī)和產(chǎn)科管理想關(guān)文件學(xué)習(xí)情況和相關(guān)資料都比較齊全。

　　2、本院有《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》，無過期不校驗的情況。

　　3、我院婦產(chǎn)科人員6名，均有《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》，兩名有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》4名有《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書》，其中兩名婦產(chǎn)科主治醫(yī)師。

　　4、按照《自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保健產(chǎn)科孕產(chǎn)婦和嬰兒安全管理制度（桂衛(wèi)基婦20xx 58號）》規(guī)定，制定了產(chǎn)科衣服服務(wù)管理制定：產(chǎn)科安全管理制定、建立愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量自我評估管理制定、孕產(chǎn)婦安全管理制定、母嬰同室安全管理制定、嬰兒安全管理制定、終止妊娠制定、棄嬰管理制定、胎兒性別鑒定管理制定、產(chǎn)科相關(guān)登記制定等，并認(rèn)真的落實了以上各項制定。

　　5、根據(jù)《衛(wèi)生行政部門產(chǎn)科及其產(chǎn)科服務(wù)機構(gòu)和人員職責(zé)》要求，制定了本院醫(yī)生，護士的相關(guān)職責(zé)。

　　6、關(guān)于新生兒疾病篩查的開展效果不明顯，未達(dá)到方案規(guī)定的篩查率，這項工作必須加強。產(chǎn)篩方面及地貧篩查方面還須加強。

　　7、認(rèn)真檢查了產(chǎn)房的各項設(shè)施，都處于功能狀態(tài)，急救藥品無過期現(xiàn)象，杜絕安全隱患。

　　8、醫(yī)療文書書寫方面還存在缺項漏項，書寫不夠規(guī)范的現(xiàn)象，要求醫(yī)護人員要加強理論學(xué)習(xí)，力求提高醫(yī)療技術(shù)水平。

　　9、產(chǎn)科相關(guān)登記，還存在一些漏項，漏登等情況，要認(rèn)真落實整改。

　　我們將以這次的清理整頓行動為契機，強化相關(guān)的規(guī)章制度，防范醫(yī)療風(fēng)險，提高產(chǎn)科管理水平和服務(wù)質(zhì)量，促進本院產(chǎn)科持續(xù)健康發(fā)展。

醫(yī)療安全自查報告9

　　在食品藥品監(jiān)督管理部門的監(jiān)督指導(dǎo)下，我公司認(rèn)真履行《質(zhì)量承諾責(zé)任書》中所作的承諾，促使質(zhì)量管理體系各個環(huán)節(jié)的良好運行，有關(guān)部門、員工各負(fù)其責(zé)，保證了醫(yī)療器械產(chǎn)品的安全、有效。為嚴(yán)格貫徹四川省醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證檢查驗收標(biāo)準(zhǔn)，保障人民群眾使用醫(yī)療器械安全有效，規(guī)范醫(yī)療器械的經(jīng)營和管理。我公司成立了以公司負(fù)責(zé)人為組長的自查小組，自查報告如下：

　　在實際工作中我們做得較好的地方如下：

　　一、進一步完善了質(zhì)量管理體系，保證了質(zhì)量安全

　　醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量安全工作是我公司經(jīng)營管理的核心之一，圍繞這一中心工作，根據(jù)國家對醫(yī)療器械監(jiān)管的法規(guī)和醫(yī)療器械經(jīng)營的基本要求，我們建立了有效的質(zhì)量管理體系，并保證其有效運行，為提高其運行效率，進一步保證醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量的萬無一失，我們在經(jīng)營實踐中，不斷研究、探索，在體系運行的各個環(huán)節(jié)查找和解決問題，使質(zhì)量管理體系不斷得到完善、升級，進一步保證了醫(yī)療器械產(chǎn)品的安全性和有效性。

　　二、落實了崗位職責(zé)，實行醫(yī)療器械質(zhì)量安全責(zé)任制

　　設(shè)置有與經(jīng)營規(guī)模和經(jīng)營范圍相適應(yīng)的質(zhì)量管理機構(gòu)和購進、驗收、養(yǎng)護、銷售、出庫復(fù)核等組織機構(gòu)和人員，質(zhì)量管理機構(gòu)行使質(zhì)量管理職能，在企業(yè)內(nèi)部對醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量具有裁決權(quán)。

　　企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理人員、銷售人員及各部門負(fù)責(zé)人，均熟悉國家有關(guān)醫(yī)療器械的法律、法規(guī)、規(guī)章，熟悉所經(jīng)營產(chǎn)品的專業(yè)知識，熟悉本公司質(zhì)量管理制度和崗位工作程序。在工作中各司其職、各負(fù)其責(zé)，抓好了從購進驗收到出庫復(fù)核中的每一個環(huán)節(jié)求，獎懲責(zé)任落實，使全體員工嚴(yán)把醫(yī)療器械質(zhì)量安全關(guān)，并把這一理念落實到工作的每一個環(huán)節(jié)。

　　三、抓好了質(zhì)量安全培訓(xùn)，“以質(zhì)量安全為中心”已成為全體員工的共識

　　根據(jù)公司培訓(xùn)計劃，我們定期對質(zhì)量負(fù)責(zé)人、采購員、驗收員、養(yǎng)護員、質(zhì)管員、銷售員等部門員工進行培訓(xùn)，內(nèi)容涉及醫(yī)療器械質(zhì)量安全的方方面面，使“以質(zhì)量安全為中心”成為全體員工的共識。且所有參與培訓(xùn)人員考試合格后方可上崗，且均在職在崗，并保持相對穩(wěn)定。所有崗位人員年齡均不超過65周歲。從事醫(yī)療器械采購、質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護、保管等直接接觸醫(yī)療器械崗位的人員均在上崗前及每年度進行健康檢查，并建立了健康檔案。切實從人員結(jié)構(gòu)與素質(zhì)上保障了全員可參與、全員能勝任的質(zhì)量保證體系。

　　四、嚴(yán)格把控醫(yī)療器械購進質(zhì)量關(guān)為保證產(chǎn)品質(zhì)量，公司在首次經(jīng)營某個企業(yè)的產(chǎn)品或某種產(chǎn)品時，會進行包括資格和質(zhì)量保證能力的審核。

　　采購進貨嚴(yán)格審核供貨方出具的質(zhì)量技術(shù)保證證明。建立了規(guī)范的供貨方檔案、醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量檔案、產(chǎn)品質(zhì)量問題跟蹤檔案及不合格品退貨檔案。

　　五、場地與設(shè)施建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)

　　本公司設(shè)有與經(jīng)營規(guī)模和經(jīng)營范圍相適應(yīng)、相對獨立且符合產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定儲存條件的經(jīng)營場所和倉庫，且在同一建筑體內(nèi)。周圍環(huán)境整潔，無粉塵、無垃圾、無有害氣體及污水等嚴(yán)重污染源，庫房內(nèi)墻、頂和地面應(yīng)光潔、平整，門窗結(jié)構(gòu)嚴(yán)密。藥品庫和醫(yī)療器械庫均按規(guī)定實行分區(qū)分類管理。經(jīng)營場所寬敞、整潔、明亮，配備有電話、傳真、計算機和管理軟件等辦公設(shè)施，能夠?qū)崿F(xiàn)寬帶上網(wǎng)和保證網(wǎng)絡(luò)安全；設(shè)置產(chǎn)品陳列室或陳列柜，所經(jīng)營的主要產(chǎn)品均陳列可見，驗收、儲存、養(yǎng)護、溫濕度控制等各個環(huán)節(jié)均按照公司規(guī)定的各項操作規(guī)程進行，各項規(guī)章制度得到了較好的落實。我倉庫嚴(yán)格保證了：

　�。ㄒ唬﹫龅丶爱a(chǎn)品清潔、衛(wèi)生；

　�。ǘ┊a(chǎn)品與地面之間有一定距離的設(shè)備（地墊），配有不少于20米的鋼質(zhì)貨架；

　�。ㄈ┡鋫溆斜芄�、通風(fēng)和排水，具備檢測和調(diào)節(jié)溫、濕度的設(shè)備；

　�。ㄋ模┚邆浞缐m、防潮、防霉、防污染以及防蟲、防鼠、防鳥等設(shè)備；

　�。ㄎ澹┊a(chǎn)品堆放有明顯的標(biāo)志和貨位卡，效期商品按批號分類集中堆放，按批號及效期遠(yuǎn)進依次堆碼；

　�。┱彰髟O(shè)備符合安全用電要求；

　　檢查中發(fā)現(xiàn)的問題：

　　通過自查小組對公司醫(yī)療器械經(jīng)營各個環(huán)節(jié)，質(zhì)量管理工作進行自查，從人員機構(gòu)、管理制度、庫區(qū)建設(shè)、在庫管理記錄等方面進行全面細(xì)致的自查，基本上能達(dá)到四川省醫(yī)療器械經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，但同時也發(fā)現(xiàn)了些不足之處：

　　1、醫(yī)療器械庫的個別地方，排列不整齊，排序不夠規(guī)范，分區(qū)不夠明顯，在庫養(yǎng)護書寫記錄不夠規(guī)范詳細(xì)；

　　2、在崗的個別工作人員需要加強醫(yī)療器械質(zhì)量安全方面的專業(yè)知

　　識培訓(xùn)的頻率及知識深度，克服其遺忘較快和專業(yè)知識不夠的不足之處；

　　3、質(zhì)量管理部門需進一步細(xì)化各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理制度并與之相應(yīng)的建立更加細(xì)致的質(zhì)量管理記錄。

　　以上問題已經(jīng)責(zé)令相關(guān)部門人員務(wù)必按制度認(rèn)真整改，并落實到人。

　　在實際工作與實施中，可能存在一些容易被忽視的、細(xì)微方面的問題，望上級領(lǐng)導(dǎo)對我公司的工作作出寶貴指導(dǎo)。在以后的工作中，一定把不足之處及時更正做好，優(yōu)良之處再接再厲，把我公司藥事工作做得更好，切實保障人民群眾使用醫(yī)療器械的安全。

醫(yī)療安全自查報告10

　　為了認(rèn)真貫徹落實《xx區(qū)衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)〈衛(wèi)生部關(guān)于20xx年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動安排方案的通知〉》精神，以病人為中心，進一步加強醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、消除安全隱患、保障患者就醫(yī)安全，我所對照《醫(yī)院管理評價指南（20xx）年版》和陜西省有關(guān)衛(wèi)生所的評審標(biāo)準(zhǔn)，進行了嚴(yán)格的自查自糾工作。現(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報如下：

　　一、全員重視，認(rèn)真組織安排

　　我所自收到《xx區(qū)衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)〈衛(wèi)生部關(guān)于20xx年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動安排方案的通知〉》后，全體員工非常重視，迅速召開了全體員工會議，對自查工作進行認(rèn)真安排。按照《醫(yī)院管理評價指南（20xx）年版》和陜西省關(guān)于衛(wèi)生所審核的相關(guān)規(guī)定認(rèn)真細(xì)致的安排自查自糾工作。由兩名醫(yī)師負(fù)責(zé)醫(yī)療機構(gòu)合法性、行醫(yī)資格、內(nèi)科診療范圍、醫(yī)療文書以及各種規(guī)章制度的自查，而護士主要負(fù)責(zé)日常護理工作及醫(yī)療廢棄物的自查，力求以本次活動為契機，強化質(zhì)量安全意識，堅持安全第一，質(zhì)量第一，規(guī)范醫(yī)療行為，切實覆行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，細(xì)化過程管理，真正提高我所的醫(yī)療質(zhì)量水平。

　　二、自查基本情況

　�。ㄒ唬C構(gòu)自查情況

　　單位全稱為“西安xx旭輝診所”，性質(zhì)為個體，位于西安市xx區(qū)勞動西路五號院一號門面房；主要負(fù)責(zé)人：丁旭輝。具有xx區(qū)衛(wèi)生局頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)許可證號：PDY60156061010417D2112，有效期限至20xx年6月30日。我所對《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》實行了嚴(yán)格管理，從未進行過涂改、買賣、轉(zhuǎn)讓、租借�，F(xiàn)有床位3張，診療科目為內(nèi)科；業(yè)務(wù)用房面積68平方米。

　　（二）人員自查情況

　　我所現(xiàn)有醫(yī)師2名，護士1名，均取得相關(guān)執(zhí)業(yè)資格并注冊，同時在xx區(qū)衛(wèi)生局備案，屬合法行醫(yī)，開業(yè)一年來，從未多范圍注冊開展執(zhí)業(yè)活動或非法出具過《醫(yī)學(xué)證明書》；從未使用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點注冊的醫(yī)師從事醫(yī)療活動，也從未使用執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨執(zhí)業(yè)；所屬醫(yī)護人員均掛牌上崗，并設(shè)立了監(jiān)督欄對外公開。

　�。ㄈ┰\療范圍的自查

　　我所是xx區(qū)衛(wèi)生局批準(zhǔn)建立的一所個體所有制的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，注冊執(zhí)業(yè)范圍是內(nèi)科疾病的診療，自成立以來，嚴(yán)格按照相關(guān)制度法規(guī)行醫(yī)，全部醫(yī)療活動都在內(nèi)科診療范圍之內(nèi)，從不進行與執(zhí)業(yè)范圍不相關(guān)的診療活動，從未超出核準(zhǔn)登記的執(zhí)業(yè)范圍，從未以任何形式發(fā)布醫(yī)療廣告，，并遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)和國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定的醫(yī)療技術(shù)常規(guī)和搶救與轉(zhuǎn)診制度，無對內(nèi)對外承包或出租情況，從未片面追求經(jīng)濟利益而違法開展業(yè)務(wù)范圍以外的診療活動。

　　（四）提高服務(wù)質(zhì)量

　　按照衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)加強醫(yī)療質(zhì)量管理，實施醫(yī)療質(zhì)量保證方案；定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責(zé)任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。

　　（五）院內(nèi)交叉感染管理情況

　　院內(nèi)感染以及交叉感染是我所防范的重點，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進行完整記錄，定期對重點部位開展消毒效果監(jiān)測，配制的消毒液標(biāo)簽標(biāo)識清晰、完整、規(guī)范。

　　（六）固體醫(yī)療廢物處理情況

　　對所有醫(yī)療廢物進行了分類收集，按規(guī)定對污物暫存時間有警示標(biāo)識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫(yī)療廢物運輸轉(zhuǎn)送有專人負(fù)責(zé)并有簽字記錄。

　�。ㄆ撸┮淮涡允褂冕t(yī)療用品處理情況

　　所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由西安市醫(yī)療廢物集中處置中心（西安市衛(wèi)達(dá)實業(yè)發(fā)展有限公司）收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細(xì)的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉(zhuǎn)賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓(xùn)，并具有專用防護設(shè)施設(shè)備。

　�。ò耍┽t(yī)療文書的自查

　　醫(yī)療文書不僅是日常醫(yī)療事件的真實記錄，而且具有法律效力，在保護患者的醫(yī)療安全以及診所行醫(yī)合法性和自我保護方面發(fā)揮者重要的作用，所以，對于我所的日常醫(yī)療文書必須進行規(guī)范化，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)療文書書寫的規(guī)則來寫，并在全體員工之間進行交流，對于不清楚的地方，及時到西安市中心醫(yī)院和交大醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院向相關(guān)專家教授請教，通過此次的自查活動，使得所有醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文書書寫全部符合國家及西安市的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

　�。ň牛┮咔楣芾韴蟾媲闆r

　　我所建立了嚴(yán)格的疫情管理及上報制度，規(guī)定了專人負(fù)責(zé)疫情管理，疫情登記簿內(nèi)容完整，疫情報告卡填寫規(guī)范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發(fā)生。

　�。ㄊ┧幤饭芾碜圆榍闆r

　　經(jīng)查我所從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品，嚴(yán)格對照《醫(yī)院管理評價指南（20xx）年版》和陜西省關(guān)于衛(wèi)生所評審的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，全體醫(yī)務(wù)人員針對執(zhí)行崗位職責(zé)制度、診療標(biāo)準(zhǔn)及護理操作規(guī)范、工作責(zé)任心、工作質(zhì)量、服務(wù)等方面進行了自查，并向xx區(qū)衛(wèi)生局提交自查報告。

　　三、存在問題

　　一是由于經(jīng)費不足，有些醫(yī)療設(shè)備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開展；二是有經(jīng)驗的高級專業(yè)技術(shù)人員缺乏，業(yè)務(wù)人員到上級醫(yī)療機構(gòu)進修的機會不多，知識更新的周期長，一定程度上影響了服務(wù)水平向更高層次提高等。

　　我所一定以此次“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動為契機，進一步深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)療管理活動，強化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實，開拓創(chuàng)新，不斷提社區(qū)高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平，為創(chuàng)建“平安診所、和諧xx”做出自己應(yīng)有的貢獻。

醫(yī)療安全自查報告11

　　根據(jù)“惠州市加強醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范專項整頓工作方案的通知”精神要求，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立專項整頓工作領(lǐng)導(dǎo)小組，參照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》對我院的醫(yī)療質(zhì)量和成在的安全隱患進行了認(rèn)真檢查，現(xiàn)就自查結(jié)果及整改措施匯報如下：

　　一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：

　　(一)我院有健全的安全管理體系，建立了院科兩級責(zé)任制，職責(zé)明確，責(zé)任到人。制定了與醫(yī)療安全質(zhì)量相關(guān)的各項醫(yī)療管理職責(zé)制度。建立了每月定期召開科主任醫(yī)療安全質(zhì)量管理例會、每季度定期召開中層干部醫(yī)療安全質(zhì)量管理例會，醫(yī)療安全質(zhì)量管理由科室自查和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會檢查相接合。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。

　　(二)加強了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識不斷提高。

　　通過召開大會和領(lǐng)導(dǎo)下科室參加晨會及建立醫(yī)院微信平臺的形式，對全員進行醫(yī)療質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全

　　責(zé)任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)。安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量控制科及時召開會議，認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業(yè)務(wù)骨干會議進行質(zhì)量講評，有效促進了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

　　加強三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初制定的院內(nèi)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)考核計劃，定期進行“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核，參考率、合格率務(wù)達(dá)95%以上。

　　(三)健立了 “傳染病管理小組”、“藥事委員會”、“院內(nèi)感染管理小組”、“抗菌藥品分級管理制度”和“突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案”，并配備有兼職傳染病、藥品不良反應(yīng)及死亡病例的網(wǎng)絡(luò)直報人員。并建立了“不良事件采集制度”和“醫(yī)療糾紛防范和處理制度”。

　　二、存在問題：

　　(一)某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方：

　　個別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應(yīng)付的情況�；颊卟∏樵u估制度不健全。

　　(二)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象：

　　個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素，抗生素應(yīng)用時間過長。

　　(三)住院病歷書寫中還存在不少問題:

　　1、病程記錄中陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳。

　　2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。

　　三、整改措施：

　　(一)進一步加強醫(yī)療質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。

　　進一步加強對醫(yī)務(wù)人員胡醫(yī)療質(zhì)量安全教育，增強安全意識，提高醫(yī)療質(zhì)量。加強醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責(zé)的培訓(xùn)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》。

　　(二)進一步加強監(jiān)督檢查力度，確保各項制度胡落實，特別是核心制度的落實。

　　1、進一步加強監(jiān)督檢查力度，確保各項制度，特別是核心制度的落實。

　　2、加強三基訓(xùn)練與考核，提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平。

　　3、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。

　　4、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

　　5.進一步加強傳染病的管理。

　　(三)進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。

　　根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)德教育，提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平和責(zé)任心，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)療安全自查報告12

　　根據(jù)xx市衛(wèi)生局《關(guān)于切實加強汛期安全生產(chǎn)工作的緊急通知》的要求，我院立即召開會議，成立了防汛工作小分隊，并結(jié)合實際，制定出了輝渠鎮(zhèn)衛(wèi)生院防汛預(yù)案和措施。同時，對醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站防汛排澇設(shè)施、辦公用房、職工住宅、庫房、圍墻、施工工地、避雷設(shè)施、用電線路等重要部位進行一次拉網(wǎng)式排查�，F(xiàn)將自查整改情況匯報如下：

　　一、整體情況

　　我院于xx年xx月全部遷入新建門診病房樓，總電源閘處、各樓層分電源閘處、計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)均設(shè)漏保，醫(yī)療垃圾無泄漏、溢流或未經(jīng)處理直接排放，排水系統(tǒng)運行良好，易燃易爆等危險物品管理完善，未發(fā)現(xiàn)有房屋基礎(chǔ)浸泡、下陷、墻體疏松、屋頂漏水等不安全因素。

　　二、存在的問題

　　1、門診病房樓避雷針接地設(shè)施損壞

　　2、檢查中發(fā)現(xiàn)個別科室人員下班后部分開關(guān)及電器電源未關(guān)，存在隱患

　　3、xx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站排澇設(shè)施不全、院內(nèi)排水溝較少、較淺，主電線附近有樹障。

　　三、整改措施

　　1、整修避雷針接地設(shè)施，加強汛期防雷。

　　2、已通知當(dāng)事人下班后必須關(guān)閉開關(guān)及電源開關(guān)，加強汛期用電安全。

　　3、給xx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站配備抽水機，深挖排水溝，清除電線樹障。

　　4、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度和速報制度，值班人員24小時開機，確保信息暢通。一旦發(fā)生汛期安全事故，迅速向鎮(zhèn)政府和上級局報告，并及時趕赴現(xiàn)場配合調(diào)查和處理事故。

　　5、切實加強對汛期安全生產(chǎn)的巡查，建立長效機制，落實責(zé)任到人。

醫(yī)療安全自查報告13

　　為深入貫徹衛(wèi)生部20xx年醫(yī)院管理年活動和醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動有關(guān)要求，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，保障市民就醫(yī)安全，我院根據(jù)《xx市衛(wèi)生局關(guān)于開展20xx年度醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查的通知》進行了嚴(yán)格的自查自糾工作�，F(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報如下：

　　一、領(lǐng)導(dǎo)重視，認(rèn)真組織安排：

　　我院收到《xx市衛(wèi)生局關(guān)于開展20xx年度醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查的通知》后，院領(lǐng)導(dǎo)非常重視，迅速召開了全院中層干部會議，對自查工作進行認(rèn)真安排。要求各科室按照《xx西省醫(yī)療機構(gòu)臨床基礎(chǔ)質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)(暫行)》中的相關(guān)管理規(guī)范和《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(20xx年版)〉的通知》進行認(rèn)真細(xì)致的自查自糾工作。院長在會上就本次活動作了專門指示：要求全院干部職工提高認(rèn)識，轉(zhuǎn)變觀念;加強領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想;精心組織，具體落實;嚴(yán)格自查，要以本次活動為契機，積極進行整改;強化質(zhì)量安全意識，堅持安全第一，質(zhì)量第一，規(guī)范醫(yī)療行為，切實覆行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，細(xì)化過程管理，真正提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平。

　　二、自查基本情況

　　各科室對照《xx西省醫(yī)療機構(gòu)臨床基礎(chǔ)質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)(暫行)》中的相關(guān)管理規(guī)范和《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(20xx年版)〉的通知》，針對執(zhí)行崗位職責(zé)制度、14項醫(yī)療核心制度、診療標(biāo)準(zhǔn)及護理操作規(guī)范、工作責(zé)任心、工作質(zhì)量、服務(wù)等方面進行了自查和提出了整改措施，醫(yī)院和各相關(guān)科室均寫出自查整改報告。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查領(lǐng)導(dǎo)小組于7月27日對全院各科室進行了一次認(rèn)真細(xì)致的檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)某些科室成員不能熟記核心醫(yī)療制度，在實際工作中未執(zhí)行核心醫(yī)療制度如：發(fā)藥時未嚴(yán)格查對;病例書寫不規(guī)范;技術(shù)操作不規(guī)范;未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度;有些科室成員服務(wù)意識不強，醫(yī)療風(fēng)險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，專業(yè)技術(shù)水平有待進一步提高等。檢查領(lǐng)導(dǎo)小組當(dāng)即要求科室人員應(yīng)該熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行;要積極學(xué)習(xí)先進的醫(yī)學(xué)知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時應(yīng)加強人文知識和禮儀知識的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。

　　三、存在問題

　　1、個別臨床醫(yī)師對醫(yī)療安全的意義認(rèn)識還不夠深刻。以病人多為借口，導(dǎo)致運行病歷書寫不及時，病歷內(nèi)涵不充實，出院病歷不能及時歸檔等。

　　2、處方書寫仍存在有基本項目不全，藥品名稱不規(guī)范，用法、用量不準(zhǔn)確，字跡了草，簽名不易辨認(rèn)等現(xiàn)象。

　　3、核心制度落實有不到位的現(xiàn)象。例如：三級查房制度記錄內(nèi)容簡單，交接班危重病人有不在床頭交接班、巡回病房不及時等現(xiàn)象。

　　4、醫(yī)患溝通還有差距，知情同意書的告知及填寫還有不規(guī)范現(xiàn)象。在病情告知簽字中有患者或患者委托人未簽名現(xiàn)象，同時有接受委托人和病情告知簽字不是一個人的現(xiàn)象。

　　5、手術(shù)科室有上級查房不及時、術(shù)前討論不詳細(xì)、重大手術(shù)的危機預(yù)案記錄不全現(xiàn)象。

　　6、合理檢查、合理用藥有不規(guī)范現(xiàn)象。如有重復(fù)檢查、或超范圍檢查的現(xiàn)象，合理用藥特別是抗生素使用欠規(guī)范。

　　7、未建立臨床藥師制度，沒參與臨床查房、會診，未開展藥物監(jiān)測，提供的藥學(xué)服務(wù)走于形式。

　　8、檢驗科缺少生物安全柜1臺、高壓消毒鍋1臺，洗眼洗手設(shè)施不完善。

　　9、護理管理還有不到位的現(xiàn)象。如對個別吸氧病人，未及時建立吸氧記錄單，個別病室護士不能按護理級別進行護理病人，護理記錄單首次記錄不完整，出院指導(dǎo)過于簡單、高危藥品標(biāo)識不明顯、病人健康教育知曉率不達(dá)標(biāo)等現(xiàn)象。

　　10、醫(yī)院控制院內(nèi)感染三級網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測體系的評估分析資料不夠完善;重點科室，重點崗位的人員培訓(xùn)普遍性還有差距;新生兒應(yīng)由專門的高危新生兒搶救區(qū)域，布局未到位;耐藥菌感染情況工作開展不全面;各科室無干手設(shè)施;支氣管鏡清洗、消毒絕對不符合要求。

　　11、特殊情況的上報、審核制度落實有差距，主要表現(xiàn)在重大手術(shù)、致殘手術(shù)、危重病人管理上報審核欠規(guī)范。

　　四、整改措施

　　通過檢查對于發(fā)現(xiàn)的問題及可能出現(xiàn)不安全的苗頭，我們召開了專題會議進行認(rèn)真的評估、分析及整改。

　　1、認(rèn)真加強醫(yī)療法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，醫(yī)務(wù)科組織全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護理管理條例》及《xx西省醫(yī)療機構(gòu)臨床基礎(chǔ)考評標(biāo)準(zhǔn)》依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范醫(yī)療行為。完善醫(yī)療質(zhì)量控制體系和管理體系，做好全過程的醫(yī)療安全教育活動，強化和提高全體醫(yī)務(wù)人員的安全意識。

　　2、醫(yī)院及各科室、各部門把醫(yī)療安全放在重要的議事日程，明確了各部門、各科室負(fù)責(zé)人是醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任的第一責(zé)任人。

　　3、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科、護理部組織全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)14個核心制度。各部門、各科室制定十四個核心制度落實的具體措施。

　　4、醫(yī)務(wù)科組織全院醫(yī)技人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范(試行)》《處方書寫規(guī)范》，使病歷、處方書寫項目齊全、內(nèi)容完整、內(nèi)涵質(zhì)量有所提高，同時使檢查項目合理、用藥規(guī)范。醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的《病歷處方書寫規(guī)范及獎罰規(guī)定》。

　　5、加強院內(nèi)感染管理，充分發(fā)揮三級網(wǎng)絡(luò)的作用，抓好重點崗位、重點人的工作，降低院內(nèi)感染發(fā)生率。

　　6、加強醫(yī)患溝通，要求嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的知情同意書的內(nèi)容、范圍、簽寫程序，以多種方式，多種渠道的溝通形式，切實加強醫(yī)患溝通。

　　7、建立臨床藥師制度，著力培養(yǎng)四名臨床藥師，開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作，積極參與臨床查房、會診工作，搞好隨訪，建立藥歷。與臨床、醫(yī)技科室密切協(xié)作，搞好臨床服務(wù)工作。

　　8、加強護理質(zhì)量管理工作，組織臨床醫(yī)護認(rèn)真學(xué)習(xí)護理級別的有關(guān)文件，醫(yī)生要以病情確定護理級別，護士要按醫(yī)囑做好級別護理。同時認(rèn)真做好各護理文書的書寫，護理部要定期檢查督導(dǎo)，同時建立健全行之有效的評估機制，促進護理人員素質(zhì)的提高，持續(xù)不斷的提高護理質(zhì)量。

　　總之，我們要在上級衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下，全院廣大干部職工以本次活動為契機，認(rèn)真開展醫(yī)院管理年活動和醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動，依法執(zhí)業(yè)，以安全第一，預(yù)防為主為宗旨，認(rèn)真落實各項規(guī)章制度，確保我院工作安全有序。

　　醫(yī)療安全自查報告

　　為了進一步加強醫(yī)療質(zhì)量安全，切實樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，深入開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”，我院開展了醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾活動，執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)班子的管理理念和要求，強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問題隱患，嚴(yán)格把守醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，保證醫(yī)療安全，此理念是我院今后工作和發(fā)展的重中之重，我們必須要重視，并且具體落實到臨床的每項工作中。

　　一、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全

　　1、嚴(yán)格按照�？萍膊〉脑\治流程，開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

　　2、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細(xì)的查房記錄，病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。

　　3、嚴(yán)格落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。

　　4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班。

　　5、做好“晚查房”的工作�！巴聿榉俊卑▽π率栈颊�、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結(jié)果跟進、化驗單結(jié)果的分析和處理、特殊檢查結(jié)果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等，并跟值班醫(yī)師進行交接班工作。

　　6、落實會診制度的執(zhí)行。

　　7、各科室質(zhì)控醫(yī)師要加強指控力度，提高病案質(zhì)量。

　　8、�？频挠袆�(chuàng)檢查和治療，如介入性的診斷和治療，必須由�？浦髦位蛞陨下毞Q的醫(yī)師把關(guān)，嚴(yán)格掌握該類治療的適應(yīng)癥。

　　9、針對醫(yī)院查房的各項回饋信息，業(yè)務(wù)辦要進行總結(jié)，提出意見，發(fā)現(xiàn)問題，及時傳達(dá)到相應(yīng)科室，做好整改，避免犯同樣的錯誤。

　　10、每月由科主任牽頭，進行�？频臉I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新診治方面的新知識和新進展。每季度前一個月上報季度學(xué)習(xí)計劃，并檢查上季度學(xué)習(xí)計劃落實情況。

　　11、落實疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高大內(nèi)科的整體學(xué)術(shù)水平并同時對下級醫(yī)師進行培訓(xùn)和提高他們的臨床業(yè)務(wù)能力和水平。

　　二、落實各項制度，加強醫(yī)患溝通增進醫(yī)患理解

　　1、溝通是非常重要的環(huán)節(jié)。

　　(1)做好入院時的溝通：讓患者及家屬了解患者目前的病情，危重患者要由經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)交代病情，必要時由科主任交待病情，并簽署病(危)重通知書。要讓患者和家屬了解主管醫(yī)師和主管護士的名字，并知道病情溝通的時間。

　　(2)住院時的溝通：病情的變化、檢查結(jié)果、治療方案;特別是診斷和治療出現(xiàn)重大變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫(yī)師，讓患者家屬跟值班醫(yī)師了解病情。

　　(3)出院前的溝通：疾病的診斷和治療結(jié)果，門診隨診的時間和藥物可能出現(xiàn)的副作用，病情可能出現(xiàn)變化時的處理方法，需要復(fù)查的檢查項目等。

　　(4)門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時間等。

　　(5)醫(yī)護之間的溝通：落實醫(yī)療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。

　　2、認(rèn)真落實知情同意書的簽署。對于�？频挠袆�(chuàng)檢查和治療，必須由經(jīng)治醫(yī)與家屬和患者進行當(dāng)面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和并發(fā)癥、醫(yī)療費用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

　　3、對于有創(chuàng)性或介入性操作和治療，必須做好術(shù)前的準(zhǔn)備。

　　4、進行有創(chuàng)性或介入性操作和治療后，必須設(shè)立嚴(yán)格的操作規(guī)程，做好交接班工作。

　　5、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設(shè)立專職陪護人員，并做好交接班工作。

　　現(xiàn)將醫(yī)療質(zhì)量安全檢查結(jié)果向各科室傳達(dá)，各科室要對本科室存在的問題進行整改，確保醫(yī)療安全。

醫(yī)療安全自查報告14

　　根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓工作整改要求，我科對醫(yī)療質(zhì)量進行了全面的檢查�，F(xiàn)就自查結(jié)果及下一步整改措施匯報如下：

　　一、存在問題：

　　(一)某些醫(yī)療核心管理制度還有落實不夠的地方。

　　個別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應(yīng)付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術(shù)病人的風(fēng)險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險評估制度。

　　(二)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。

　　個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時間過長。

　　(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。

　　1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。

　　2、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。

　　3、病歷均為打印，復(fù)制粘貼后未及時查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現(xiàn)象。

　　(四)個別醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識不強，工作中時有生冷硬現(xiàn)象，醫(yī)療風(fēng)險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對醫(yī)療風(fēng)險估計不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。

　　(五)專業(yè)技術(shù)水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。

　　(六)科室管理不夠，問題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實，造成問題長期存在。

　　二、下一步整改措施：

　　(一)進一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。

　　醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實現(xiàn)。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。

　　(二)進一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。

　　1、進一步加強醫(yī)療質(zhì)量三級醫(yī)師查房和病歷書寫檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，一周一通報，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。

　　2、要加強三基訓(xùn)練與考核，同時對專業(yè)知識按照年初學(xué)習(xí)計劃逐步學(xué)習(xí)到位，在科內(nèi)廣泛開展崗位練兵活動，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重培訓(xùn)的實效。

　　3、加強病案質(zhì)量的管理。

　　開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，進一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證病歷的規(guī)范書寫，及時將住院病歷歸檔管理。

　　4、根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我科具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現(xiàn)。

　　(三)進一步加強科內(nèi)職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。

　　根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》以及群教活動的要求，對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立根在群眾，服務(wù)在一線，立志做一個醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者，真正樹立起以人為本，以病人為中心的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。

　　(四)繼續(xù)加強醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練，針對病人入院時，醫(yī)學(xué)干預(yù)時，病人呼叫時，手術(shù)時，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練，以增進醫(yī)患理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時保證落實知情同意書的簽署。

　　醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范自查報告二

　　根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查�，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見、措施和具體整改責(zé)任落實匯報如下：

　　一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：

　　(一)我院有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。

　　(二)加強了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識不斷提高。

　　我們通過安全大會的形式，對全員進行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了醫(yī)療質(zhì)量安全等培訓(xùn)。安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量控制科召開會議，認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業(yè)務(wù)骨干會議進行質(zhì)量講評，有效促進了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

　　加強三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初三基培訓(xùn)考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務(wù)科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務(wù)必達(dá)95%以上。

　　(三)健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。

　　(四)護理管理方面

　　(1)護理管理組織

　　能夠嚴(yán)格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。

　　(2)護理人力資源管理

　　每年制定護士在職培訓(xùn)計劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護理查房等。按計劃認(rèn)真執(zhí)行完成。

　　(3)臨床護理管理

　　樹立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術(shù)期患者實施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計了規(guī)范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。

　　(五)、醫(yī)院感染管理

　　(1)建立健全了醫(yī)院感染管理組織

　　根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務(wù)院長擔(dān)任醫(yī)院感染管理辦公室主任，

　　(2)醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實

　　我院根據(jù)實際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責(zé)任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。

　　(3)加強了醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識

　　(4)認(rèn)真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購進、儲存和發(fā)放，三證齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場。

　　二、存在問題：

　　(一)某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。

　　個別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應(yīng)付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術(shù)病人的風(fēng)險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險評估制度。

　　(二)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。

　　個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時間過長。

　　(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。

　　1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳。

　　2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。

　　三、整改措施：

　　(一)進一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。

　　醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責(zé)的培訓(xùn)。我院花大力氣進行了制度建設(shè)，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責(zé)。要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊》，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，20xx年3月份組織一次全員醫(yī)技、法規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。

　　(二)加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。

　　1、醫(yī)務(wù)科要進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。

　　2、要加強三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實效，不能流于形式�？剖邑�(fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，這對提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。

　　3、加強病案質(zhì)量的管理。要進一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，以制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。

　　4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。

　　要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。

　　5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

　　根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實。提高細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗。

　　(三)進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。

　　1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務(wù)人員明確：醫(yī)家首在立品，醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務(wù)的理念，培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務(wù)人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴(yán)格自律與誠信服務(wù)公約的內(nèi)容》，要真正樹立起以人為本、以病人為中心的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。

　　2、院辦已制定獎懲措施，保證醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時要有好的服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認(rèn)準(zhǔn)出發(fā)點。要時時刻刻謹(jǐn)記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負(fù)責(zé)任的態(tài)度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調(diào)節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現(xiàn)給患者。

　　(四)滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。

　　患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是十分復(fù)雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復(fù)，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關(guān)系�；颊吆图覍僭谥委熯^程中，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達(dá)診斷治療信息，這也是患者和家屬的權(quán)利。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達(dá)到預(yù)期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。

醫(yī)療安全自查報告15

　　我院自20xx年在全院開展服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意的“三好一滿意”活動以來，認(rèn)真貫徹衛(wèi)生部下發(fā)的《全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動工作方案》，現(xiàn)將20xx年上半年開展的自查自糾工作總結(jié)如下：

　　一、工作成績

　　醫(yī)院根據(jù)上級主管部門下發(fā)的《關(guān)于深入開展20xx年醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動的通知》，結(jié)合我院實際情況積極認(rèn)真開展了“三好一滿意”活動。

　　1、成立了組織機構(gòu)。醫(yī)院在20xx年4月21日成立了以李會林院長為組長，各位副院長為副組長的“三好一滿意”活動領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)全院開展此項活動；同時成立了以xxx副院長為主任，醫(yī)教科主任胡道旭副主任的醫(yī)院“三好一滿意“活動辦公室，負(fù)責(zé)本院“三好一滿意”活動的具體開展工作，另外成立了以各科室負(fù)責(zé)人為組員的“三好一滿意”活動工作小組。

　　2、制定了實施方案。醫(yī)院“三好一滿意”活動辦公室制定了《中心醫(yī)院20xx年“三好一滿意”活動實施方案》。根據(jù)活動方案，我院20xx年“三好一滿意”活動將分四個階段開展：第一階段為宣傳動員階段(20xx年1月至5月)；第二階段為查找問題階段(20xx年6月至7月)；第三階段為整改提高階段(20xx年8月至9月)；第四階段為總結(jié)推進階段(20xx年10月至12月)。

　　3、開展了廣泛的宣傳動員工作。從活動開展之初，醫(yī)院開展了多種形式的廣泛宣傳動員工作，醫(yī)院分別召開了中層干部動員大會、醫(yī)生動員大會、護士動員大會；各科室還分別召開了科室會議學(xué)習(xí)《全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動工作方案》和《中心醫(yī)院20xx年“三好一滿意”活動工作方案》，是全體員工深入理解“三好一滿意”活動精神，為開展好此項工作打好良好的基礎(chǔ)。

　　醫(yī)院同時還制作了橫幅、宣傳標(biāo)語張貼在門診大堂等醒目位置；在院務(wù)公開欄及時報道了“三好一滿意”活動開展進展情況；在門診大廳的電子屏幕上進行多種形式的宣傳動員工作。

　　4、開展多種形式的自查自糾工作。為了開展此項工作，醫(yī)院“三好一滿意”活動辦公室開展了多種形式的自查自糾工作。

　�。�1)為了了解人民群眾對我院的醫(yī)療工作滿意度，我院根據(jù)“三好一滿意”活動方案，制作了滿意度調(diào)查表，進行了針對了服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德等內(nèi)容的滿意度調(diào)查。根據(jù)滿意度調(diào)查結(jié)果，針對性地開展整改工作。

　　（2)開展規(guī)范醫(yī)療行為，合理檢查和合理治療的專項行動，提高醫(yī)療質(zhì)量。我院早在今年的5月份就在全院范圍內(nèi)廣泛開展了規(guī)范醫(yī)療行為、合理檢查、合理治療的專項活動，在開展“三好一滿意”活動之后，我院將此項活動作為“三好一滿意”活動的內(nèi)容之一，進行了更加深入、廣泛、持久地開展。

　�。�3)召開了患者座談會和院外監(jiān)督員行風(fēng)評議座談會，傾聽患者和社會人士對我院各項工作的建議和意見。

　�。�4)廣泛設(shè)置意見箱，開通投訴電話，廣泛征求病友和家屬的心聲。

　�。�5）及時上報活動開展情況。各科室上報“三好一滿意”活動開展情況。

　　（6)開展了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，提供群眾滿意的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

　　(7)大力開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，學(xué)習(xí)衛(wèi)生系統(tǒng)先進典型事跡和開展普法教育，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和依法執(zhí)業(yè)的意識。

　　(8)積極開展行風(fēng)評議工作，提高群眾滿意度。

　　以上為我院在開展“三好一滿意”活動過程中取得的成績，但我們在檢查過程中也發(fā)現(xiàn)還存在部分問題需要整改。

　　二、存在的問題及整改措施

　　1、宣傳形式還不夠多樣性，網(wǎng)絡(luò)資料沒有及時跟上。

　　整改措施：要求信息科及時更新網(wǎng)絡(luò)資料，動態(tài)宣傳本院開展“三好一滿意”活動情況。

　　2、患者座談會的召開以科室為單位每月一次，沒有全院性的。

　　整改措施：適當(dāng)增加召開患者座談會的次數(shù)，并且以后在召開患者座談會的時候要適當(dāng)吸收部分家屬參加，在適當(dāng)?shù)臅r候召開全院性的。