醫(yī)療事故賠償協(xié)議書樣本
甲方:_______________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu))
乙方:_________________ (患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:
一、患者基本情況:
姓名:_____年齡:_____性別:_____籍貫:_____住 址:____ 身份證號:______ 住院號:_____ 疾病診斷:_____ 治療結(jié)果:____________
二、 甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級:
三、 醫(yī)療事故原因
四、 賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費(fèi):_____元;
2、誤工費(fèi):_____ 元;
3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi): _____元;
4、陪護(hù)費(fèi): 元;
5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi):_____ 元;
6、殘疾用具費(fèi):_____ 元;
7、喪葬費(fèi):_____ 元;
8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi):_____ 元;
9、交通費(fèi): _____元;
10、住宿費(fèi): _____元;
11、精神損害撫慰金:_____ 元;
12、患者死亡參加喪葬活動的.患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、 住宿費(fèi): _____元(不超過2人) 合計(jì):_____元
五、 賠償款給付時(shí)間:
六、 違約責(zé)任
七、 其他
1、 出院處理:_______________
2、 如為死亡患者,尸體處理
3、 其他
八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:__________ 乙方:__________
代理人:__________ 代理人:__________
日期:__________ 日期:__________
見證人:__________ 日期:__________
注:具體條款根據(jù)不同情況可以增減
【醫(yī)療事故賠償協(xié)議書樣本】相關(guān)文章:
醫(yī)療事故賠償議書樣本02-03
醫(yī)療事故賠償協(xié)議書09-02
賠償協(xié)議書樣本08-20
醫(yī)療事故賠償協(xié)議書范本02-22
醫(yī)療事故協(xié)商賠償協(xié)議書04-02
醫(yī)療事故賠償協(xié)議書范文02-04
醫(yī)療事故賠償要賠償哪些03-19