事故賠償協(xié)議書模板集錦十篇
在現(xiàn)在的社會(huì)生活中，協(xié)議使用的情況越來(lái)越多，協(xié)議協(xié)調(diào)著人與人，人與事之間的關(guān)系。一起來(lái)參考協(xié)議是怎么寫的吧，以下是小編為大家收集的事故賠償協(xié)議書10篇，歡迎閱讀與收藏。
事故賠償協(xié)議書 篇1
甲方：
乙方：
鑒于甲方于 年 月 日在 工地由于違反安全操作規(guī)程導(dǎo)致受傷一事，依照國(guó)家有關(guān)法律及 地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，雙方對(duì)相關(guān)的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實(shí)事求是的精神，平等協(xié)商、互諒互讓，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，達(dá)成協(xié)議如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認(rèn)，乙方于20xx年 月 日前已支付甲方 次住院醫(yī)藥費(fèi)共計(jì)人民幣￥ 元，乙方還已支付甲方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金等部分賠償款￥ 元。
2、在本協(xié)議第一條確認(rèn)金額的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項(xiàng)賠償金（包括 解除勞動(dòng)關(guān)系之經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、一次性傷殘補(bǔ)助金、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪工資、伙食補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)醫(yī)藥費(fèi)、醫(yī)療器具費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用）共計(jì)人民幣 元整。 甲方自愿放棄其他請(qǐng)求，雙方從此無(wú)涉。
二、付款期限：
本協(xié)議第一條第2項(xiàng)確認(rèn)的款項(xiàng)，在本協(xié)議簽定之日即付人民幣 ;**年 月 日前付清人民幣。
三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動(dòng)關(guān)系解除。
四、自協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利；
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利；
六、本協(xié)議簽訂后雙方再無(wú)任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責(zé)任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有的仲裁、訴訟的權(quán)利。
七、違約責(zé)任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)（每天50元）、公證費(fèi)、律師費(fèi)。
八、以上條款雙方均自愿遵守。
九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
事故賠償協(xié)議書 篇2
丁村中學(xué)初一六班學(xué)生許景洋于20xx年5月17日被同學(xué)王菲誤傷，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決許景洋同學(xué)受傷事宜，經(jīng)平等、友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自許景洋同學(xué)受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)15000元整，在本協(xié)議簽訂之前已經(jīng)全部獲得賠償，協(xié)議簽訂之后許永強(qiáng)及其家長(zhǎng)不得再以任何理由向任何一方要求前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、許景洋及其家長(zhǎng)收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。許景洋及其家長(zhǎng)分配、處理前述費(fèi)用的方式由許景洋及其家長(zhǎng)自行決定，后果由許景洋及其家長(zhǎng)自行承擔(dān)。
3、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。
本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，各方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。
許景洋家長(zhǎng)簽字：
中間人簽字：
見證人簽字：
20xx年6月18日
事故賠償協(xié)議書 篇3
意外事故時(shí)間：20xx年9月29日
意外事故地點(diǎn)：霽虹橋至江頂寺施工便道塌方處（距霽虹橋約200m）
當(dāng)事人情況：
行人：姓名：周桂芹，性別：女，年齡：74，住址:保山市水寨鄉(xiāng)平坡村2組。
施工方：中鐵大橋局瀾滄江特大橋項(xiàng)目部
事故經(jīng)過(guò)：
20xx年9月29日水寨鄉(xiāng)平坡村村民周桂芹在途經(jīng)中鐵大橋局瀾滄江特大橋項(xiàng)目部施工現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，由于意外落石，造成村民周桂芹頭皮及左腿擦傷。事故發(fā)生后，施工方積極配合醫(yī)院對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)治療，至20xx年10月20日，周桂芹病情穩(wěn)定并好轉(zhuǎn)，在家屬及本人要求出院下，經(jīng)水寨鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生同意下病人出院。
經(jīng)調(diào)解協(xié)商，在平坡村委會(huì)周洪光書記和李光標(biāo)副村長(zhǎng)的見證下，中鐵大橋局瀾滄江特大橋項(xiàng)目部與周桂芹及其子女共同達(dá)成如下協(xié)議：
1.住院期間醫(yī)療費(fèi)用￥3148.80元由我方全部承擔(dān)。
2.住院期間護(hù)理費(fèi)用共￥900元由我方支付。
3.在家療養(yǎng)期間所需的護(hù)理費(fèi)用￥600元由我方支付。
4.在家療養(yǎng)期間所需營(yíng)養(yǎng)、醫(yī)療費(fèi)用￥2160元由我方支付。
5.中鐵大橋局瀾滄江特大橋項(xiàng)目部一次性支付上述費(fèi)用后，不再承擔(dān)其他任何連帶責(zé)任。今后傷者再發(fā)生任何事故及狀況所需費(fèi)用與中鐵大橋局瀾滄江特大橋項(xiàng)目部無(wú)關(guān)。
本協(xié)議書一式三份，見證人及當(dāng)事人雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自簽訂即日起生效。
傷者及其家屬：
施工方：
見證方：
二○XX年十月二十日
事故賠償協(xié)議書 篇4
甲方：_______________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu))
乙方：_________________ (患方)
甲乙雙方根據(jù)《處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住 址：
身份證號(hào)： 住院號(hào)：
疾病診斷：
治療結(jié)果：
二、 方共同認(rèn)定的等級(jí)：
三、 原因
四、 賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費(fèi)： 元;
2、誤工費(fèi)： 元;
3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)： 元;
4、陪護(hù)費(fèi)： 元;
5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)： 元;
6、殘疾用具費(fèi)： 元;
7、喪葬費(fèi)： 元;
8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)： 元;
9、交通費(fèi)： 元;
10、住宿費(fèi)： 元;
11、精神損害撫慰金： 元;
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、
住宿費(fèi)： 元(不超過(guò)2人)
合計(jì)： 元
五、 償款給付時(shí)間：
六、 違約責(zé)任
七、 其他
1、 出院處理：
2、 如為死亡患者，尸體處理
3、 其他
八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方： 乙方：
代理人： 代理人：
日期： 日期：
見證人：
日期：
注：具體條款根據(jù)不同情況可以增減
事故賠償協(xié)議書 篇5
甲方：
乙方： ，身份證號(hào)：
基于甲乙雙方確定的事實(shí)，本著友好協(xié)商的原則，共同協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《民法通則》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》及北京市的有關(guān)法規(guī)、規(guī)章，就賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：
第一、雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議存在的風(fēng)險(xiǎn)，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責(zé)任的權(quán)利，本協(xié)議為雙方真實(shí)意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;
第二、甲方給付乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神損害撫慰金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣 元;
第三、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)利;
第四、乙方自愿放棄就雙方糾紛所享有的訴訟權(quán)利。
第五、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份;
第六、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
事故賠償協(xié)議書 篇6
甲方：
法人代表
乙方：學(xué)生家長(zhǎng)
監(jiān)護(hù)人：
乙方兒子于年月日在校園發(fā)生意外事故，致使右腿被校園裸露的鋼筋穿刺，孩子受到了極大的傷害，給家庭帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)損失，在骨科醫(yī)院治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)，共花去醫(yī)療費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等8600余元。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1．甲方一次性支付乙方醫(yī)療費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)
等4300元，乙方從此不得以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的一切費(fèi)用。
2．乙方自協(xié)議簽訂之日起，今后與此次摔傷之事可能發(fā)生
的后續(xù)治療費(fèi)用與甲方無(wú)關(guān)。
3．乙方必須向甲方提供醫(yī)療費(fèi)清單、住院病歷等保險(xiǎn)公司
所需的單據(jù)。
4．本協(xié)議為甲乙雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，公平、合理、
合情、合法，本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，本
協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起發(fā)生法律效力。
5．甲方：
6．乙方：
7．證明人：
20xx年10月31日
事故賠償協(xié)議書 篇7
甲 方： 身份證號(hào)碼：
聯(lián)系電話：
乙 方： 身份證號(hào)碼：
聯(lián)系電話：
交通事故基本事實(shí)及雙方責(zé)任：
年 月 日，甲方駕駛出租車（川YT0593）在巴州區(qū)回風(fēng)大道廣電中心新天地廣場(chǎng)路段處發(fā)生意外交通事故，造成乙方之子（張?jiān)聡?yán)）受傷。由巴中市公安局交通警察快處中心認(rèn)定：甲方負(fù)全責(zé)任。經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費(fèi)用計(jì)人民幣20xx.00元，另人保財(cái)險(xiǎn)公司賠償給乙方各項(xiàng)費(fèi)用6000.00元人民幣，兩項(xiàng)共計(jì)金額8000.00元人民幣（捌仟元整人民幣）。
二、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，以后雙方再無(wú)任何糾紛。
三、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名按印后生效。
四、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。
甲方： 乙方：
年月日 年月日
事故賠償協(xié)議書 篇8
甲方：_______ 男 ____歲 地址：__________ 身份證號(hào)：____________
甲方：_______ 男 ____歲 地址：__________ 身份證號(hào)：____________
乙方于____年____月____日發(fā)生____________意外傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)____元（大寫：人民幣_(tái)_________），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣_(tái)___元（大寫：__________），于____年____月____日付清。
3、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
4、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過(guò)一次性補(bǔ)助金總額的20%。
5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。
6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。
7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
9、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方簽字：_______ 乙方簽字：______
時(shí)間：__________時(shí)間：____________
見證人：_________
附:甲方乙方身份證復(fù)印件
事故賠償協(xié)議書 篇9
甲方：某男妻，女，系某男妻子。
對(duì)方：
乙方：某水力公司。
法定代表人：
丙方：某建筑工程公司。
代表人：某某
丁方：某某，男，系某建筑工程公司經(jīng)理。
關(guān)于某男于XX年5月 日陪同某建筑工程公司經(jīng)理前往西藏自治區(qū)途中發(fā)生重大道路交通事故后賠償事宜，甲、乙、丙、丁四方根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議，各方一致同意下述協(xié)議內(nèi)容自乙方、丙方、丁方中任何一方或二方或全部作為合同對(duì)方當(dāng)事人(為方便行文以下稱對(duì)方，對(duì)方即包括乙方、丙方、丁方中任何一方、兩方、三方，其中丁方本人簽字表明是丁方本人，丙方的簽字應(yīng)由丁方或丙方工作人員簽字并加蓋單位印章才能表明是丙方)和甲方簽字或蓋章后即在簽字方之間發(fā)生法律效力：
一、關(guān)于賠償金額：
根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，以照顧甲方為原則，對(duì)方(乙方、丙方、丁方)自愿一次性賠償甲方300000元(叁拾萬(wàn)元)。
二、關(guān)于某男的遺體處理及后事處理中有關(guān)問(wèn)題：
某男的遺體由對(duì)方(乙方、丙方、丁方)負(fù)責(zé)從事故發(fā)生地迎回某市和處理后事，費(fèi)用由對(duì)方(乙方、丙方、丁方)負(fù)擔(dān)。對(duì)方(乙方、丙方、丁方)負(fù)擔(dān)甲方同行兩人的費(fèi)用，并給予每人每天300元的補(bǔ)助和給每人購(gòu)買價(jià)值50萬(wàn)元的人身意外傷害險(xiǎn)或類似保險(xiǎn)。
自某男死亡之日起至某男后事處理完畢后六個(gè)月，對(duì)方(乙方、丙方、丁方)負(fù)擔(dān)某男子女的托管費(fèi)用、家屬護(hù)理費(fèi)用、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、監(jiān)護(hù)費(fèi)、誤工費(fèi)，五種費(fèi)用每種費(fèi)用按每月按500元計(jì)。
某男的妹妹、妹夫及其子女來(lái)某市辦理喪事期間的交通費(fèi)用、住宿費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)用各項(xiàng)損失計(jì)10000元，由對(duì)方(乙方、丙方、丁方)負(fù)擔(dān)。
辦理某男喪事期間，某男母親的`醫(yī)療費(fèi)用，由對(duì)方(乙方、丙方、丁方)負(fù)擔(dān)5000元。
某男在事故發(fā)生時(shí)隨身攜帶的價(jià)值XX元的物品，對(duì)方(乙方、丙方、丁方)負(fù)責(zé)予以返還，不能返還的，則按XX元予以賠償。
三、關(guān)于尚欠甲方費(fèi)用：
對(duì)方(乙方、丙方、丁方)給付拖欠甲方的取暖費(fèi)、獨(dú)生子女費(fèi)1865元。
四、關(guān)于甲方的工作安排：
對(duì)方(乙方、丙方、丁方)保證除經(jīng)甲方同意，甲方仍在現(xiàn)在的工作崗位從事工作、待遇不變，并與國(guó)家或同行業(yè)或企業(yè)關(guān)于該崗位待遇的調(diào)整保持按最高標(biāo)準(zhǔn)的同步。
如甲方同意調(diào)整工作崗位，對(duì)方(乙方、丙方、丁方)應(yīng)保證調(diào)整后的工作崗位的待遇(工資、獎(jiǎng)金、福利、社會(huì)保險(xiǎn)待遇等和其他在職人員所享有的利益)不低于調(diào)整前工作崗位的待遇，并保證與國(guó)家或同行業(yè)或企業(yè)關(guān)于該崗位待遇的調(diào)整保持按最高標(biāo)準(zhǔn)的同步。
如甲方自愿離開現(xiàn)在工作單位，對(duì)方(乙方、丙方、丁方)應(yīng)按30年減甲方工齡尚余的年限，按每月500元、每年6000元給予甲方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。
五、關(guān)于甲方生母及胞弟的贍養(yǎng)、扶養(yǎng)問(wèn)題：
某男原負(fù)擔(dān)甲方生母及胞弟的贍養(yǎng)、扶養(yǎng)事宜，某男原每月負(fù)擔(dān)每人500元，每年計(jì)1XX元，負(fù)擔(dān)至兩人死亡止，現(xiàn)由對(duì)方(乙方、丙方、丁方)按20年負(fù)擔(dān)。
六、關(guān)于對(duì)方(乙方、丙方、丁方)責(zé)任問(wèn)題：
為保證甲方的權(quán)利不被損害，對(duì)方(乙方、丙方、丁方)中，如有兩方以上在協(xié)議上簽字，則簽字方共同對(duì)甲方承擔(dān)合同約定義務(wù)的連帶賠償責(zé)任和連帶保證責(zé)任。
事故賠償協(xié)議書 篇10
甲方（姓名）：____________ 身份證號(hào)碼：________________
乙方（姓名）：____________ 身份證號(hào)碼：________________
鑒于乙方于____ 年____月____日晚上____:____，在經(jīng)過(guò)____時(shí)。因甲方安排工作人員對(duì)____進(jìn)行維修工作，設(shè)置了臨時(shí)防護(hù)措施及標(biāo)識(shí)，并安排工作人員對(duì)來(lái)往行人進(jìn)行規(guī)勸不能通行，乙方仍繼續(xù)通過(guò)時(shí)發(fā)生意外事故�，F(xiàn)經(jīng)________醫(yī)院治療后，已于____ 年____月____日出院。為妥善解決乙方受傷后的事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方發(fā)生事故后，因治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、________費(fèi)、____費(fèi)等合計(jì)________元，已由甲方全部付清。在本協(xié)議簽訂后，乙方不得再以任何理由向甲方主張其他任何費(fèi)用。
二、為妥善安排乙方康復(fù)期間的生活，甲方愿賠一次性補(bǔ)償乙方人民幣＿＿＿元（大寫：________________ ）。
三、 在甲方向乙方支付補(bǔ)償款后，甲乙雙方不得再向?qū)Ψ街鲝埲魏螜?quán)利，雙方權(quán)利義務(wù)全部結(jié)清。因此次事故后續(xù)發(fā)生的任何費(fèi)用包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、精神損失費(fèi)、賠償金等，甲乙雙方在此確認(rèn)不得再向?qū)Ψ阶肪咳魏呜?zé)任，本次事故在此對(duì)雙方即告終結(jié)。
四、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議。
甲 方：________（簽字捺指�。�
乙 方：________（簽字捺指�。�
見證人：________（簽字）
____年____月____日
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