糾紛協(xié)議書模板十篇
在快速變化和不斷變革的今天，很多場(chǎng)合都離不了協(xié)議，簽訂協(xié)議可以保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益。寫協(xié)議需要注意哪些問(wèn)題呢？以下是小編精心整理的糾紛協(xié)議書10篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
糾紛協(xié)議書 篇1
甲方：xxxxxxxxx醫(yī)院：乙方(或患方直系親屬)：xxxxxxxxx
患者基本情況：
姓名：xxxxx性別：xxxxx年齡：xxxxx住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住院號(hào)：患者xxxxx于xxxxx年xxxxx月xxxxx日在甲方住院，診斷為：
住院xxxxx天，患者治療結(jié)果：(死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈)后造成糾紛。經(jīng)過(guò)協(xié)商，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方自愿放棄上訴、申訴、起訴、醫(yī)療事故鑒定等權(quán)利，同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商或調(diào)解解決。
二、由甲方一次性補(bǔ)償乙方生活補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)人民幣：xxxxxxxxxx元。
三、補(bǔ)償款給付時(shí)間：
乙方或直系親屬憑身份證(復(fù)印件)、戶口本打領(lǐng)條領(lǐng)取補(bǔ)助款。
四、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔，在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議，則需向?qū)Ψ街Ц堆a(bǔ)償金額五倍違約金，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，公證處公證一份，報(bào)衛(wèi)生局備案一份。
甲方：乙方(或直系親屬)：
見(jiàn)證律師(或公證)：
xxxx年xx月xx日
糾紛協(xié)議書 篇2
調(diào)解協(xié)議書
�。� ）字第 號(hào)
申請(qǐng)人：（寫明姓名、性別、出生年月、住址等基本情況）
委托代理人：……（寫明姓名、工作單位、職務(wù)等基本情況）
被申請(qǐng)人：……（寫明單位名稱、住所地等基本情況）
法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：……（寫明姓名、職務(wù)等基本情況）
委托代理人：……（寫明姓名、工作單位、職務(wù)等基本情況）
申請(qǐng)人×××與被申請(qǐng)人×××因××××引起爭(zhēng)議，申請(qǐng)人于×年×月×日向本調(diào)解委員會(huì)提出調(diào)解申請(qǐng)，經(jīng)本委主持調(diào)解，雙方協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議如下：
×××××（寫明協(xié)議的內(nèi)容，并應(yīng)當(dāng)注意履行順序和可執(zhí)行性）
上述協(xié)議經(jīng)本委審查，予以確認(rèn)。
本調(diào)解協(xié)議書由雙方當(dāng)事人簽名或者蓋章，經(jīng)調(diào)解會(huì)議成員簽名并加蓋本調(diào)解委員會(huì)印章后生效，對(duì)雙方當(dāng)事人具有約束力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)履行。一方當(dāng)事人不履行該調(diào)解協(xié)議的，另一方當(dāng)事人可以依法申請(qǐng)仲裁。（因支付拖欠勞動(dòng)報(bào)酬、工傷醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或者賠償金事項(xiàng)達(dá)成調(diào)解協(xié)議的，此部分應(yīng)寫明：本調(diào)解協(xié)議書由雙方當(dāng)事人簽名或者蓋章，經(jīng)調(diào)解會(huì)議成員簽名并加蓋本調(diào)解委員會(huì)印章后生效，對(duì)雙方當(dāng)事人具有約束力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)履行。一方當(dāng)事人不履行該調(diào)解協(xié)議的，另一方當(dāng)事人可以依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定申請(qǐng)仲裁或向人民法院申請(qǐng)支付令。）
申請(qǐng)人：（簽名或蓋章）
被申請(qǐng)人：（簽名或蓋章）
調(diào)解委員會(huì)主任：（簽名）
調(diào) 解 員：（簽名）
調(diào) 解 員：（簽名）
本件與原件核對(duì)無(wú)異 ×××年××月××日
（調(diào)解委�。�
書 記 員：（簽名）
糾紛協(xié)議書 篇3
甲方：XXX
乙方：XXX
茲就甲方與乙方有關(guān)勞動(dòng)合同等勞動(dòng)糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守。
一、對(duì)于未能及時(shí)簽訂勞動(dòng)合同的事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實(shí)存在一定問(wèn)題，并給乙方造成了不良影響，甲方對(duì)此向乙方表示歉意。
二、因校區(qū)搬遷，用工崗位進(jìn)行調(diào)整，因此從_____年_____月起甲方不再繼續(xù)聘用乙方，并與乙方解除勞動(dòng)關(guān)系。
三、補(bǔ)償辦法
1、考慮到乙方在甲方工作期間的實(shí)際情況，甲方經(jīng)研究決定向乙方按在甲方工作的實(shí)際年限，每滿一年支付乙方最近一個(gè)月的工資的標(biāo)準(zhǔn)(六個(gè)月以上的按一年計(jì)算;不滿六個(gè)月的支付半個(gè)月的工資)，一次性向乙方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。
乙方于 _____年_____月進(jìn)入甲方工作，工作年限為_(kāi)____年_____月，最近一月工資額為_(kāi)____ 元整。因此，甲方向乙方一次性支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣_(tái)____元(大寫：______ 整)。
甲方支付乙方之補(bǔ)償費(fèi)用，已經(jīng)充分考慮了乙方的實(shí)際情況，并本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)甲方對(duì)乙方的人文關(guān)懷，而做出的一次性補(bǔ)償。
2、其他：___________________________________
四、本協(xié)議書簽訂后，乙方須在三日內(nèi)向勞動(dòng)監(jiān)察部門對(duì)雙方的勞動(dòng)爭(zhēng)議提出撤回投訴，并向甲方提供撤回投訴申請(qǐng)的相應(yīng)證明文書，甲方在收到乙方提供的`該文書后于五個(gè)工作日內(nèi)支付一次性補(bǔ)償費(fèi)用。
五、甲方將以現(xiàn)金形式支付乙方一次性補(bǔ)償費(fèi)用，乙方或者其代理人簽收領(lǐng)取該款項(xiàng)后即視為甲方已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。
六、乙方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權(quán)利。
七、甲乙雙方約定，雙方均應(yīng)積極履行完畢本協(xié)議第二、三、四條約定的事項(xiàng)，甲方應(yīng)按約定向乙方或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項(xiàng)，乙方(或者特別授權(quán)代理人)收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。如果甲方不按照約定履行付款義務(wù)，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
八、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。
九、本協(xié)議一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
糾紛協(xié)議書 篇4
甲方：__________， 男，_____年_____月_____日出生，住_____市_____路_____號(hào)。
乙方：__________， 女，_____年_____月_____日出生，住_____市_____路_____號(hào)。
我倆于×××年××月××日注冊(cè)登記結(jié)婚�；楹笥捎陔p方各自支配自己的收入，各買各自所需的物品，為了免除以后可能產(chǎn)生的糾紛，經(jīng)夫妻雙方協(xié)商，就結(jié)婚之日起至簽訂之日止婚姻存續(xù)期內(nèi)各自所買的財(cái)產(chǎn)作如下協(xié)議：
一、××××年××月年購(gòu)得位于××市××區(qū)××××住房一套(房屋處于××所在工作單位內(nèi))，房產(chǎn)證號(hào)：長(zhǎng)房權(quán)證××字第××××號(hào)，三室一廳，××平方米，為××單獨(dú)購(gòu)買，房屋產(chǎn)權(quán)歸××單獨(dú)所有，××無(wú)任何所有權(quán)利。
二、××××年××月屬××父母所有的私房拆遷，分得安置房一套(位于××市××區(qū)××××)，二室一廳，××平方米，房屋補(bǔ)差價(jià)款及所有裝修費(fèi)用均由××單獨(dú)支付，房屋產(chǎn)權(quán)歸××單獨(dú)所有，另一方××無(wú)任何所有權(quán)利。
三、××××年××月××單獨(dú)付錢購(gòu)得××轎車一臺(tái)，機(jī)動(dòng)車登記號(hào)：×××××××，屬××個(gè)人財(cái)產(chǎn)，另一方××無(wú)所有權(quán)。
四、××××年××在××縣××村建有私房一棟，與父母同住，建房費(fèi)用已由××單獨(dú)支付，房屋產(chǎn)權(quán)歸××單獨(dú)所有，另一方××無(wú)任何所有權(quán)利。
五、將來(lái)××父母去逝后所留財(cái)產(chǎn)，歸××單獨(dú)所有。
六、婚姻存續(xù)期內(nèi)雙方獨(dú)立支配自己的收入，如一方有必要理由需要向另一方借錢，債務(wù)方應(yīng)立借條為憑。所借款項(xiàng)，必須在婚姻存續(xù)期內(nèi)償還給對(duì)方。
七、婚姻存續(xù)期內(nèi)一方對(duì)外所產(chǎn)生的債權(quán)債務(wù)，屬一方個(gè)人行為，由當(dāng)事人一人負(fù)責(zé)償還，另一方不承擔(dān)責(zé)任。
八、本協(xié)議第六、第七條內(nèi)容適用于婚姻存續(xù)期內(nèi)簽訂之日后的行為。
九、簽訂之日后婚姻存續(xù)期內(nèi)所購(gòu)財(cái)產(chǎn)，以支付價(jià)款一方為所有人。如屬共同購(gòu)買，雙方另作協(xié)議。
本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。
甲方：__________ 乙方：__________
簽訂日期：_____年_____月_____日 簽訂日期：_____年_____月_____日
糾紛協(xié)議書 篇5
甲方：
乙方：
通過(guò)鎮(zhèn)政府、社區(qū)干部的調(diào)解，甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，在平等、自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
一：乙方自調(diào)解之日起及時(shí)拆除甲方屋后擺放的水泥墻，并不得再次以任何理由堆放。
二：甲方原有栽樹(shù)的小菜地，雙方均不可以任何理由栽種什么植物或堆放雜物。
三：甲方損壞乙方花盆數(shù)珠，乙方砍毀甲方柚子樹(shù)2棵，15年的鐵樹(shù)一棵，這些小矛盾均一筆勾銷，不得再次提起。
四：乙方同意賠償甲方屋前被毀壞的桃樹(shù)50元。
五：雙方統(tǒng)一思想，一致認(rèn)為甲方屋后，乙方屋前是公共地方，不是雙方的私人地方，若一方有重大事情需使用，必須雙方協(xié)商，雙方同意之后才能使用。
六：甲乙雙方為鄰居，都認(rèn)為這次矛盾的產(chǎn)生，是因?yàn)椴粔蚶潇o，一致協(xié)商在以后交往中，平心靜氣，和睦相處。
七：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，社區(qū)留一份存底。
八：調(diào)解人
程邦杰、石巍 、唐鳳英、李紅玉、米莎、社區(qū)民警以及執(zhí)法局相關(guān)干部
甲方：(簽字)
乙方：(簽字)
年 月 日
糾紛協(xié)議書 篇6
甲 方：__________
法定代表人：__________
地址：_______________
乙 方：__________
委托代理人：__________ 委托權(quán)限為特別授權(quán)(祥見(jiàn)授權(quán)委托書)
鑒于：
1、甲乙雙方均不服______市______區(qū)人民法院作出的[20___]__民初字第____號(hào)____________糾紛一案，并均作為上訴人提出上訴;
2、甲乙雙方在上訴過(guò)程中為妥善處理雙方之間的所有債權(quán)債務(wù)關(guān)系，有意和解。
為此，甲乙雙方在平等自愿，協(xié)商一致的基礎(chǔ)上達(dá)成如下條款，以資共同遵守：
一、雙方一致同意：乙方一次性支付人民幣_(tái)_________萬(wàn)元給甲方，甲方自愿放棄一審判決書所認(rèn)定的賠償金額;至此，雙方所有債權(quán)債務(wù)結(jié)清，且甲方不得以其他任何事由向乙方要求或者主張其他任何費(fèi)用(包括但不限于賠償、稅款、管理費(fèi)、補(bǔ)償、返還、訴訟費(fèi)以及因該工程項(xiàng)目所產(chǎn)生的其他債務(wù))。
二、雙方一致同意，一審時(shí)所產(chǎn)生的訴訟費(fèi)及其他費(fèi)用由甲方承擔(dān)，上訴費(fèi)的減退自行辦理和承擔(dān)。
三、自本協(xié)議書簽訂之日起，乙方承諾當(dāng)天將上述款項(xiàng)匯入甲方以下帳戶：
戶名：_______________
開(kāi)戶行：_______________
帳號(hào)：_______________
四、甲乙雙方承諾在上述款項(xiàng)支付后2日內(nèi)內(nèi)向重慶市第五中級(jí)人民法院提交撤銷上訴的書面申請(qǐng)。
五、雙方確認(rèn)關(guān)于因承包合同所產(chǎn)生的糾紛遵照本和解協(xié)議書執(zhí)行。本和解協(xié)議書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字蓋章后，所確認(rèn)的款項(xiàng)支付完畢時(shí)生效，效力均等。
甲方：__________(簽章)
乙方：__________(簽章)
代表人: __________
代表人： __________
____年____月____日
____年____月____日
糾紛協(xié)議書 篇7
甲方(公司)：
乙方(員工)：
茲就乙方解除與甲方勞動(dòng)關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲、乙雙方友好商量一致，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守。
一、因甲方存在未向乙方繳納相應(yīng)社會(huì)保險(xiǎn)、簽訂書面勞動(dòng)合同等事宜，現(xiàn)乙方依法解除與甲方的勞動(dòng)關(guān)系，經(jīng)雙方一致確認(rèn)：勞動(dòng)合同解除時(shí)間為本協(xié)議簽訂之日。
二、考慮到乙方在甲方及甲方關(guān)聯(lián)公司處(特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經(jīng)營(yíng)門店掛靠的其他公司)的工作年限以及其他實(shí)際情況，甲方自愿一次性支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、雙倍工資、社保補(bǔ)償金等費(fèi)用共計(jì)人民幣 元(大寫 )。
三、甲方需在本協(xié)議書簽字生效當(dāng)日一次性向乙方(或其特別授權(quán)代理人)支付上述款項(xiàng)，乙方(或特別授權(quán)代理人)收款后應(yīng)向甲方出具收條。
四、乙方承諾自本協(xié)議上述款項(xiàng)履行完畢后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關(guān)聯(lián)公司主張權(quán)利，甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。
五、甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本協(xié)議上述約定事項(xiàng)，若任何一方拒不履行本協(xié)議約定事項(xiàng)，違約方應(yīng)向守約方承擔(dān)違約金 元。
六、因本協(xié)議書引起的任何爭(zhēng)議，甲、乙雙方應(yīng)友好商量解決，如商量不成，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地西安市雁塔區(qū)人民法院提起訴訟。
七、本協(xié)議自甲、乙(或特別授權(quán)代理人)雙方簽字之日起生效。
八、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，另一份備案乙方代理人處，均具有同等法律效力。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
糾紛協(xié)議書 篇8
——?jiǎng)趧?dòng)糾紛
甲方：_________開(kāi)發(fā)有限公司
乙方： ________ 身份證號(hào)：____________
乙方兒子：________ 身份證號(hào)：____________
乙方兒媳：________ 身份證號(hào)：____________
乙方于20____年____月____日，在甲方大棚上班時(shí)，因工作失誤，造成右大腿受傷，導(dǎo)致“右側(cè)股骨下段骨折”。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動(dòng)糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬(wàn)貳仟（￥62000.00）元，于二〇____年____月____日打入乙方________銀行，賬戶____________。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護(hù)理費(fèi)用、③住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、④一次性傷殘補(bǔ)助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、⑥傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、⑦營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、⑧繼續(xù)醫(yī)療費(fèi)用、⑨其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用。
二、在支付上述費(fèi)用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動(dòng)關(guān)系。
四、乙方住院期間向甲方暫借貳萬(wàn)伍仟元（￥25000.00）元（出院時(shí)退回8666.71元），用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，該費(fèi)用由甲方承擔(dān)。其他醫(yī)療費(fèi)用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補(bǔ)償。
五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金 3000元。
六、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示，雙方均認(rèn)可沒(méi)有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠(chéng)實(shí)信用之情形。
七、本協(xié)議自雙方簽字、______鄉(xiāng)調(diào)解委員會(huì)、______村村民調(diào)解委員會(huì)蓋章后生效
八、本協(xié)議一式四份，雙方各持一份、______鄉(xiāng)調(diào)解委員會(huì)、______村村民調(diào)解委員會(huì)各持一份。
甲 方：________ （簽 名） 乙方：________ （簽 名）
________鄉(xiāng)調(diào)解委員會(huì)：________ （蓋 章） （簽 名）
________村村民調(diào)解委員會(huì)：________ （蓋 章） （簽 名）
簽訂日期：____年____月____日
糾紛協(xié)議書 篇9
男方： ， 族， 年 月 日出生，身份證號(hào)碼 ，現(xiàn)住 。
女方： ， 族， 年 月 日出生，身份證號(hào)碼 ，現(xiàn)住 。
雙方于 年 月 日登記結(jié)婚，現(xiàn)夫妻感情已徹底破裂，無(wú)法繼續(xù)共同生活，自愿離婚，經(jīng)雙方協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：
一、雙方自愿解除婚姻關(guān)系。
二、子女撫養(yǎng)：
(1)雙方婚后于 年 月 日生育有一子/女，取名：xxx，離婚后子/女隨男方/女方直接撫養(yǎng)生活，由女方/男方每月給付撫養(yǎng)費(fèi)
元，在每月 號(hào)前交到男方/女方手中或指定銀行賬號(hào)：
(2)男方/女方可在每周的周 接子/女，隨其生活或娛樂(lè)；對(duì)于臨時(shí)或節(jié)假日的探望，可提前一天由雙方協(xié)商，達(dá)成一致后可按協(xié)商的辦法進(jìn)行探望。子/女十周歲以上時(shí)，探望權(quán)的行使應(yīng)尊重子/女的意見(jiàn)，可不按本協(xié)議執(zhí)行。
三、財(cái)產(chǎn)分割：無(wú)。
四、債權(quán)債務(wù)處理
雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒(méi)有發(fā)生任何共同債權(quán)債務(wù)。
五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財(cái)產(chǎn)的責(zé)任：
六、其他協(xié)議事項(xiàng)：
七、本協(xié)議書系雙方真實(shí)意思表示，上述內(nèi)容全部真實(shí)有效，一旦提供虛假情況，雙方當(dāng)事人自愿承擔(dān)一切法律后果。
八、本協(xié)議書一式三份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份；雙方簽字并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理離婚登記后生效。如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭(zhēng)議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向人民法院起訴。
男方(簽名) ： 年 月 日
女方(簽名) ： 年 月 日
糾紛協(xié)議書 篇10
申請(qǐng)人***，女，***年10月15日生，漢族，**市人，住***。
委托代理人***，男，***年12月生，漢族，**市人，住址同上，系申請(qǐng)人之夫。
被申請(qǐng)人某單位
法定代表人**，男，該單位負(fù)責(zé)人。
委托代理人***，男，該院**科科長(zhǎng)，代理權(quán)限為特別授權(quán)。
**市醫(yī)療糾紛調(diào)解中心（以下簡(jiǎn)稱調(diào)解中心）于20xx年10月19日受理了申請(qǐng)人**與被申請(qǐng)人**市醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案，依法由調(diào)解員**主持，**參與調(diào)解。申請(qǐng)人委托代理人**，被申請(qǐng)人委托代理**參加了調(diào)解。本案現(xiàn)已調(diào)解終結(jié)。
調(diào)解查明：(對(duì)病情過(guò)程及和醫(yī)院協(xié)商的處理過(guò)程作一個(gè)簡(jiǎn)短的描述)，同意在調(diào)解中心調(diào)解。
在調(diào)解中，雙方本著平等、自愿、互諒互讓原則，依照《中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法》第三條規(guī)定，經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、申請(qǐng)人先后**次住院費(fèi)用共計(jì)**元，由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
二、被申請(qǐng)人一次性補(bǔ)償申請(qǐng)人殘疾補(bǔ)償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神撫恤費(fèi)、后期治療費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣***元（含被申請(qǐng)人前期墊付的醫(yī)藥費(fèi)）。
三、申請(qǐng)人自愿放棄其它請(qǐng)求事項(xiàng)，雙方無(wú)其它爭(zhēng)議。
四、本調(diào)解書生效后，申請(qǐng)人因該醫(yī)療糾紛引起的所有爭(zhēng)議全部終結(jié)，申請(qǐng)人不得再以任何理由、任何方式向被申請(qǐng)人主張權(quán)利。
五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名或者蓋章，調(diào)解員簽名并加蓋調(diào)解中心印章之日起生效，具有法律約束力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行。
六、本協(xié)議書壹式叁份，當(dāng)事人各執(zhí)壹份，調(diào)解中心留存壹份。
申請(qǐng)人簽名：
被申請(qǐng)人簽名：
調(diào)解員：簽名：
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