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意向協(xié)議書(shū)

時(shí)間:2021-04-25 15:44:27 協(xié)議書(shū) 我要投稿

意向協(xié)議書(shū)模板集合八篇

  在當(dāng)下社會(huì),人們運(yùn)用到協(xié)議書(shū)的場(chǎng)合不斷增多,簽訂協(xié)議書(shū)可以解決現(xiàn)實(shí)生活中的糾紛。擬起協(xié)議書(shū)來(lái)就毫無(wú)頭緒?下面是小編收集整理的意向協(xié)議書(shū)8篇,希望對(duì)大家有所幫助。

意向協(xié)議書(shū)模板集合八篇

意向協(xié)議書(shū) 篇1

  甲方:________

  乙方:________

  代表:________

  負(fù)責(zé)人:________

  聯(lián)系方式:________

  聯(lián)系方式:________

  地址:________

  地址:________

  經(jīng)過(guò)雙方友好協(xié)商,相互信任,相互尊重和互惠,互利基礎(chǔ)上,達(dá)成以上合作協(xié)議,現(xiàn)初步擬訂合作條款如下:

  一、協(xié)議性質(zhì)

  該意向協(xié)議下具備任何法律效力,只作為乙方有意向代理甲方________品牌或與甲方________品牌合作事宜的意向憑證。

  二、區(qū)域合作

  1、甲方擬訂授權(quán)于乙方________省________市________縣(區(qū))域代理經(jīng)營(yíng)________品牌。

  2、簽訂意向協(xié)議后,甲、乙雙方可派相關(guān)人員到對(duì)方進(jìn)行實(shí)地考察,確認(rèn)各項(xiàng)條件符合雙方合作資格后,雙方可協(xié)商簽訂合作合同。

  3、意向協(xié)議簽訂后,乙方有使用甲方的商標(biāo)、商標(biāo)識(shí)及甲方提供的適當(dāng)范圍的經(jīng)營(yíng)技術(shù)的權(quán)利。

  4、雙方同意在不違反商業(yè)原則前提下,相互交換市場(chǎng)信息,充分認(rèn)同雙方企業(yè)文化。

  三、協(xié)議期限

  本協(xié)議有效期為:____年____月____日至____年____月____日

  四、本協(xié)議未盡事宜

  甲、乙雙方可另訂立補(bǔ)充協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議為本協(xié)議不可分割部分。 本協(xié)議書(shū)一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

  甲方(蓋章)________

  地址________

  法定代表人________

  日期________

  乙方(蓋章)________

  地址________

  法定代表人________

  日期________

意向協(xié)議書(shū) 篇2

  買方: 身份證號(hào)碼: 地址: 電話:

  中介方:荊門市振岳房產(chǎn)中介公司

  地址:荊門市白云大道46號(hào)

  一、買方通過(guò)中介介紹,對(duì)位于 之房屋

  (以下簡(jiǎn)稱“該房屋”),該房屋地址以[房地產(chǎn)證]為準(zhǔn),若有差異時(shí),雙方同意再作修改,并同意不一此作為取消之理由。有購(gòu)買意向,現(xiàn)買方委托中介方向該房屋業(yè)主發(fā)出下述不可撤銷的購(gòu)買要約:

  1、該房屋建筑面積(以[房地產(chǎn)證]為準(zhǔn),若實(shí)際面積有差異時(shí),買主同意以本協(xié)議之房?jī)r(jià)為準(zhǔn),并同意不以此作為取消交易之理由)。

  2該房屋業(yè)主委托價(jià)為人民幣元(¥)。買方同意以房?jī)r(jià)人民幣 元(¥ )認(rèn)購(gòu)該房屋。

  3、買方接受該房屋將以

  4該房屋是以現(xiàn)狀售予買方,而買方曾被邀請(qǐng)檢查或已檢查或已授權(quán)代表代其檢查該房屋,并且完全明白該房屋的產(chǎn)權(quán)狀況,故買方不得借此拒絕交易。

  二、若中介方在 年 月 日前未能與該房屋業(yè)主就以上要約條件達(dá)成協(xié)議,中介方代保管的意向金 須無(wú)息退還買方,買方不能為此追究中介方的責(zé)任

  三、一旦該房屋業(yè)主同意上述購(gòu)買要約內(nèi)容,并承諾以上述或低于上述房?jī)r(jià)出售該房屋,買方即確認(rèn)成交,中介方即將該意向金 轉(zhuǎn)交該房屋業(yè)主,作為認(rèn)購(gòu)的定金。

  四、若中介方就上述要約條件取得該房屋業(yè)主承諾后,如買方履約不買的,則該房屋業(yè)主有權(quán)沒(méi)收定金并另行出售該房屋,而買方亦須向中介方支付上述要約房?jī)r(jià)百分之三之金額為違約金,對(duì)此買方無(wú)異議。

  五、買方承諾若與該房屋業(yè)主私下交易的,則買方仍需向中介方支付上述要約樓價(jià)百分之三的金額作為違約金,對(duì)此買方無(wú)異議。

  六、買方同意該房屋交易中所產(chǎn)生的稅費(fèi)由 承擔(dān),中介費(fèi)為 。

  七、本協(xié)議一式兩份,自雙方簽署之日起生效,雙方各持一份,具同等法律效力。

  八、備注:

  買方(簽名):

  電話 :

  中介方:荊門市振岳置業(yè)代理有限公司

  電話 : 0724-6809426

  年 月 日

意向協(xié)議書(shū) 篇3

  甲 方: 包頭潤(rùn)恒置業(yè)有限公司 乙 方: 代 表: 負(fù) 責(zé) 人: 聯(lián)系方式: 經(jīng)營(yíng)范圍: 地 址: 帝豪天下5樓522室招商部 聯(lián)系方式:

  按照“資源共享,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),機(jī)會(huì)優(yōu)先、利益共享”的原則,探索共建合作多元化、誠(chéng)實(shí)信用和終身服務(wù)的新型合作體系,建立穩(wěn)定的企業(yè)合作關(guān)系,經(jīng)雙方友好協(xié)商,現(xiàn)就相關(guān)合作事項(xiàng)達(dá)成如下協(xié)議:

  一、協(xié)議性質(zhì)

  該意向協(xié)議不具備任何法律效力,只作為乙方有意向承租或購(gòu)買甲方所擁有的商鋪事宜的意向憑證。在招商政策出臺(tái)后憑此意向協(xié)議優(yōu)先與乙方協(xié)商簽訂正式合同文本。

  二、合作原則

  1、加強(qiáng)甲乙雙方之間的協(xié)作,共同發(fā)展,實(shí)現(xiàn)雙贏。

  2、探索雙方在甲方各農(nóng)副產(chǎn)品物流園協(xié)同發(fā)展的新型合作模式,在資源開(kāi)發(fā)、市場(chǎng)服務(wù)等方面全方位一體化鏈接。

  3、攜手提升農(nóng)副產(chǎn)品交易市場(chǎng)的行業(yè)服務(wù)水平,雙方共同打造一流的流通服務(wù)平臺(tái),以消費(fèi)者為中心,樹(shù)立“誠(chéng)信為本”、“綠色環(huán)!钡慕(jīng)營(yíng)理念。

  4、雙方同意在不違反商業(yè)原則的前提下,定期交換市場(chǎng)信息,并積極探求合作機(jī)會(huì)。

  三、合作條款

  第一條 由甲方投資建設(shè)的全國(guó)農(nóng)副產(chǎn)品物流園區(qū),布局合理、選址科學(xué),其建設(shè)、經(jīng)營(yíng)管理理念符合乙方經(jīng)營(yíng)需要,乙方重視甲方渠道推廣優(yōu)勢(shì),采用以下條件與甲方進(jìn)

  行經(jīng)營(yíng)合作。

  1、合作區(qū)域:□全國(guó)(□南京□哈爾濱□沈陽(yáng)□包頭□淄博□長(zhǎng)春□河南□合肥)

  □其他地區(qū) ;

  2、合作方面:

  ①擬定租賃經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地:

  綜合交易區(qū) 面積 平方米;

  沿街商鋪 面積 平方米;

  交易大廳 面積 平方米;

 、 擬定租賃庫(kù)房類:

  冷凍庫(kù) 面積 平方米;

  冷藏庫(kù) 面積 平方米;

  常溫庫(kù) 面積 平方米;

  香蕉庫(kù) 面積 平方米;

  主要用于經(jīng)營(yíng) 。

  3、定金(大寫(xiě)): ;RMB(小寫(xiě) ); (注:乙方需在協(xié)議簽署三個(gè)工作日內(nèi)交付定金,按期交付方可在簽訂正式租賃合同時(shí)享受戰(zhàn)略合作客戶的`相關(guān)優(yōu)惠。)

  第二條 乙方認(rèn)同甲方依據(jù)產(chǎn)品品類“統(tǒng)一布局、劃行歸市、集中交易”的原則,乙方享有在同等條件下優(yōu)先進(jìn)入物流園區(qū)經(jīng)營(yíng)的權(quán)利。

  1、乙方充分認(rèn)同甲方為了保障廣大經(jīng)營(yíng)的根本權(quán)益,科學(xué)的經(jīng)營(yíng)管理、合理規(guī)劃物流園內(nèi)各經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)的功能布局。乙方須配合甲方的統(tǒng)一安排。

  2、同等條件是指同等價(jià)格,相同的合作方式,相同經(jīng)營(yíng)期限,相同優(yōu)惠條件。

  3、優(yōu)先進(jìn)入是指同等條件的商家、企業(yè)、挑選該區(qū)域內(nèi)同一個(gè)商鋪時(shí),先行按期繳

  納合作定金的商家、企業(yè),具有優(yōu)先選擇商鋪以進(jìn)入經(jīng)營(yíng)的權(quán)利。

  第三條 甲方提供配套齊全的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所供乙方使用,并為乙方創(chuàng)造良好的經(jīng)營(yíng)環(huán)境;

  第四條 乙方須服從甲方的市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)管理,嚴(yán)禁欺行霸市,擾亂市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)秩序;

  第五條 待正式進(jìn)入招商階段乙方接到甲方招商電話通知后,10日內(nèi)未與甲方取得聯(lián)系或未表明合作意向的視為主動(dòng)放棄優(yōu)先權(quán)及優(yōu)惠政策。

  第六條 甲乙雙方不得將對(duì)方相關(guān)資料擅自提供給第三方,如一方違反該條款,對(duì)方擁有追究其責(zé)任的權(quán)利。

  第七條 乙方充分認(rèn)同甲方的運(yùn)營(yíng)理念,出具相應(yīng)材料證明自身具備開(kāi)展經(jīng)營(yíng)的能力,愿意接受并配合甲方工作人員進(jìn)行相關(guān)資質(zhì)調(diào)查,并保證材料的真實(shí)性、時(shí)效性。

  乙方需提交的材料包括但不限于:

  1、企業(yè)基本情況以及全國(guó)、地方銷售情況;

  2、加蓋公司公章的《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《稅務(wù)登記證》、《組織機(jī)構(gòu)代碼》復(fù)印件;

  3、出示合作品牌的注冊(cè)證明、經(jīng)銷或代理授權(quán)證明、衛(wèi)生許可證、食品流通許可證、特殊經(jīng)營(yíng)許可證、生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告、品牌產(chǎn)品的批準(zhǔn)文件的原件,并提交加蓋公章的上述材料復(fù)印件;

  四、協(xié)議期限

  本協(xié)議有效期為 年 月 日至 年 月 日止;

  五、本協(xié)議未盡事宜:甲乙雙方可另訂立補(bǔ)充協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議均為本協(xié)議不可分割部分。

  本協(xié)議一式 份,甲方執(zhí) 份,乙方執(zhí) 份,協(xié)議經(jīng)雙方簽字簽章并交納定金后生效。

  甲方: 乙方:

  簽訂日期: 年 月 日

意向協(xié)議書(shū) 篇4

  甲方:

  乙方: 身份證號(hào)碼:

  甲乙雙方就乙方入職甲方公司工作,通過(guò)平等自愿,協(xié)商一致,達(dá)成如下協(xié)議:

  第一條 工作崗位

  甲方已向乙方介紹本公司情況,以及乙方工作崗位情況,并通過(guò)對(duì)乙方的了解、面試,同意錄用乙方任職 客服部 客戶服務(wù)員 崗位;乙方已向甲方介紹自身情況,并通過(guò)對(duì)甲方的了解,愿意到甲方就職并在約定日期 到甲方報(bào)到。

  第二條 合同期限以及薪酬福利

  1、合同期限

  乙方入職試用期合格,甲方聘用乙方初次合同期限 3 年(其中試用期 3 個(gè)月),試用期從乙方正式入職之日起計(jì)算。

  2、薪資

 、僖曳皆囉闷诨竟べY為人民幣 元/月,轉(zhuǎn)正后工資為人民幣 元/月。 ②根據(jù)公司業(yè)績(jī)以及個(gè)人績(jī)效另行發(fā)放獎(jiǎng)金。

  以上收入均為稅前人民幣收入,每月18日左右發(fā)至員工國(guó)內(nèi)銀行賬號(hào)上。

  3、福利

  ①年假:乙方每工作滿12個(gè)月,享有5天帶薪年假(自然日),年假有效期12個(gè)月。 ②餐補(bǔ):公司提供免費(fèi)午餐。

  ③保險(xiǎn):轉(zhuǎn)正后,公司將根據(jù)國(guó)家勞動(dòng)部門規(guī)定為員工繳納社會(huì)保險(xiǎn)。

 、芷渌@麉⒄展鞠嚓P(guān)規(guī)定。

  4.工作時(shí)間

  每周工作5天,每天8小時(shí)。國(guó)家法定節(jié)假日休息。

  第三條 協(xié)議的生效

  本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后即生效。

  本協(xié)議一式兩份,具有同等法律效力,甲、乙雙方各執(zhí)一份。其它未盡事宜,由雙方協(xié)商解決。

  甲方:上海瑞納酒店管理有限公司 乙方:

  代表簽名:

  日期: 日期:

  公司地址:上海市 區(qū) 路 號(hào) 大廈 室

  電話:+86-21- 傳真:+86-21- E-mail:

意向協(xié)議書(shū) 篇5

  甲方: (以下簡(jiǎn)稱甲方)

  乙方:(以下簡(jiǎn)稱乙方)

  第一條 簽訂原則

  本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,本著公正、公平及優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、互惠互利、共同發(fā)展的原則,依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》以及《中華人民共和國(guó)消費(fèi)者保護(hù)法》等法律的規(guī)定簽定。

  第二條 根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》之規(guī)定,經(jīng)甲、乙雙方充分自愿協(xié)商一致,特訂立本合同,以資雙方共同信守執(zhí)行。

  第三條 本合同暫定期限為 年,合同期滿后,如雙方對(duì)交易的繼續(xù)進(jìn)行沒(méi)有異議且有實(shí)際履行合同的行為,則本合同的效力自動(dòng)延續(xù);如需變更合同,則由雙方另行協(xié)商確定。

  第四條 甲方向乙方銷售的產(chǎn)品名稱為科比特防雷器,具體型號(hào)、數(shù)量、和單價(jià)等情況,以乙方發(fā)出的訂貨單或乙方簽收確認(rèn)的送貨單為準(zhǔn)。

  第五條 供貨方式:甲方送貨上門,將產(chǎn)品交物流貨運(yùn)公司代辦托運(yùn)至乙方或者甲方直接送貨至客戶。

  第六條 乙方指定并授權(quán)的貨物簽收人為:

  第七條 乙方收貨后,應(yīng)及時(shí)予以驗(yàn)收。在驗(yàn)收中,如果發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品的品種、型號(hào)、規(guī)格、數(shù)量、包裝等不符合規(guī)定,應(yīng)于收貨的當(dāng)日向甲方提出異議。

  第八條 貨款結(jié)算支付方式

  第九條 優(yōu)惠措施

  如果乙方能夠在協(xié)議期間內(nèi)銷售甲方產(chǎn)品金額超過(guò)5萬(wàn)元,甲方相應(yīng)產(chǎn)品返點(diǎn)2%,超過(guò)10萬(wàn)元,返點(diǎn)5%,超過(guò)15萬(wàn)元,返點(diǎn)8%,20萬(wàn)元以上客戶統(tǒng)一返點(diǎn)10%。

  第十條 售后服務(wù)

  1、本公司保證所提供的產(chǎn)品符合國(guó)家有關(guān)防雷產(chǎn)品的法規(guī)和法律。

  2、本公司產(chǎn)品實(shí)行一年內(nèi)免費(fèi)更換,五年內(nèi)免費(fèi)維修,終身維護(hù)。

  3、用戶購(gòu)買我公司的產(chǎn)品,保修期的起始日期為產(chǎn)品安裝之日;我公司承包的防雷工程中所使用的產(chǎn)品,保修期的起始日期為產(chǎn)品安裝之日。

  4、保修期內(nèi)對(duì)符合保修條件的產(chǎn)品,不收取備件費(fèi)和工時(shí)費(fèi);對(duì)不符合保修條件的產(chǎn)品,收取備件費(fèi),免收工時(shí)費(fèi)。

  5、凡本公司施工的防雷工程,保證防雷系統(tǒng)及被保護(hù)系統(tǒng)的安全有效運(yùn)行,如防雷系統(tǒng)出現(xiàn)故障,自接到通知之時(shí)起,省外48小時(shí)派員趕往現(xiàn)場(chǎng)處理,省內(nèi)24小時(shí)派員趕往現(xiàn)場(chǎng)處理,市內(nèi)4小時(shí)派員趕往現(xiàn)場(chǎng)處理。

  6、公司及各地經(jīng)銷商對(duì)各用戶實(shí)行免費(fèi)提供防雷技術(shù)人員培訓(xùn),免費(fèi)提供防雷技術(shù)咨詢。

  7、本公司產(chǎn)品均由中國(guó)平安保險(xiǎn)有限公司質(zhì)量承保。

  第十一條 協(xié)議終止和解除

  1.協(xié)議期限屆滿時(shí),本協(xié)議終止。

  2.在協(xié)議期間,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致可以解除本協(xié)議。

  3.一方根據(jù)本協(xié)議規(guī)定單方面解除本協(xié)議,本協(xié)議自解除協(xié)議的書(shū)面通知(應(yīng)以電報(bào)、傳真、電子郵件或特快專遞方式)發(fā)出的次日起解除。

  4.協(xié)議終止或解除,雙方都必須及時(shí)無(wú)條件清償對(duì)方應(yīng)收帳款,雙方不得以產(chǎn)品、售后、自身經(jīng)營(yíng)虧損等任何理由拒付(少付)對(duì)方應(yīng)收款。

  第十二條 其他

  1.對(duì)本協(xié)議任何內(nèi)容的變更,均應(yīng)經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致達(dá)成書(shū)面協(xié)議,并在該協(xié)議上加蓋甲方合同專用章及乙方有效印鑒后方為有效。

  2.本協(xié)議及其附件的任何內(nèi)容(包括印刷文字和手寫(xiě)文字)的任何涂改、補(bǔ)統(tǒng)或刪改均應(yīng)在相應(yīng)位置加蓋甲方合同專用章后方為有效。

  3.為了維護(hù)雙方利益,甲乙雙方每月對(duì)帳一次,雙方確認(rèn)后加蓋公章。

  4.因履行本協(xié)議產(chǎn)生爭(zhēng)議的甲乙雙方可以首先協(xié)商解決。協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向甲方所在地人民法院提起訴訟。

  5.本協(xié)議一式貳份,協(xié)議正文有附件(如有)必須加蓋甲方合同專用章及乙方有效印鑒方為有效,甲乙雙方各執(zhí)一份。

意向協(xié)議書(shū) 篇6

  甲方:_____有限公司

  乙方:_____有限公司

  甲方乙方經(jīng)友好協(xié)商,特制作合作意向協(xié)議如下:

  一、合作內(nèi)容:

  乙方經(jīng)考察甲方工廠及系列產(chǎn)品情況,有意向甲方訂購(gòu)_____件服飾。

  二、甲方、乙方合作方式:

  甲方為乙方提供服飾貼牌加工,乙方需預(yù)付甲方_____萬(wàn)(大寫(xiě):_____)作為訂貨預(yù)付款,甲方收到預(yù)付款后安排寄樣。具體訂貨明細(xì)在_____年__月__日前交給甲方,發(fā)貨時(shí)間根據(jù)訂貨情況再協(xié)商決定。

  三、協(xié)議生效

  本協(xié)議簽字蓋章后生效,一式二份,雙方各執(zhí)一份,傳真件有效。

  四、未盡事宜

  其他未盡事宜,雙方友好協(xié)商解決。

  甲方:_____有限公司、代表:_____、日期:_____

  乙方:_____有限公司、代表:_____、日期:_____

意向協(xié)議書(shū) 篇7

  初步意向協(xié)議

  甲方:________ 乙方:________

  代表:________ 負(fù)責(zé)人:________

  聯(lián)系方式:________ 聯(lián)系方式:________

  地址:________ 地址:________

  經(jīng)過(guò)雙方友好協(xié)商,相互信任,相互尊重和互惠,互利基礎(chǔ)上,達(dá)成以上合作協(xié)議,現(xiàn)初步擬訂合作條款如下:

  一、協(xié)議性質(zhì)

  該意向協(xié)議下具備任何法律效力,只作為乙方有意向代理甲方________品牌或與甲方________品牌合作事宜的意向憑證。

  二、區(qū)域合作

  1、甲方擬訂授權(quán)于乙方________省________市________縣(區(qū))域代理經(jīng)營(yíng)________品牌。

  2、簽訂意向協(xié)議后,甲、乙雙方可派相關(guān)人員到對(duì)方進(jìn)行實(shí)地考察,確認(rèn)各項(xiàng)條件符合雙方合作資格后,雙方可協(xié)商簽訂合作合同。

  3、意向協(xié)議簽訂后,乙方有使用甲方的商標(biāo)、商標(biāo)識(shí)及甲方提供的適當(dāng)范圍的經(jīng)營(yíng)技術(shù)的權(quán)利。

  4、雙方同意在不違反商業(yè)原則前提下,相互交換市場(chǎng)信息,充分認(rèn)同雙方企業(yè)文化。

  三、協(xié)議期限

  本協(xié)議有效期為:____年____月____日至____年____月____日

  四、本協(xié)議未盡事宜

  甲、乙雙方可另訂立補(bǔ)充協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議為本協(xié)議不可分割部分。 本協(xié)議書(shū)一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

  甲方(蓋章)________

  地址________

  法定代表人________

  日期________

  乙方(蓋章)________ 地址________ 法定代表人________ 日期________

意向協(xié)議書(shū) 篇8

  購(gòu)買方: (以下簡(jiǎn)稱“甲方”) 中介方: 岳陽(yáng)鑫銀房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司 (以下簡(jiǎn)稱“乙方”) 電 話:

  一、甲方愿意購(gòu)買以下房地產(chǎn):

  二、乙方代表甲方與合同所指房地產(chǎn)所有權(quán)人簽署《買賣意向金協(xié)議》;若甲方違約,乙方已收意向金不予退還;若合同所指房地產(chǎn)所有權(quán)人違約,則應(yīng)歸還甲方意向金。

  三、在簽訂《房屋買賣合同》之后,意向金則轉(zhuǎn)為購(gòu)房款支付給房地產(chǎn)所有權(quán)人。

  四、本協(xié)議內(nèi)提供資料全部屬實(shí)正確,雙方均無(wú)異議,買賣條件為:

  1、總房款人民幣元整;

  2、

  3、

  五、甲方支付意向金人民幣 元整(¥ 元)。

  六、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字之日起生效,均具同等法律效力。

  甲 方: 乙 方:岳陽(yáng)鑫銀房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司

  電 話: 授權(quán)代表:

  日 期: 年 月 日

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