廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策及操作指南

　　一、參保范圍
　　本市越秀區(qū)、海珠區(qū)、荔灣區(qū)、天河區(qū)、白云區(qū)、黃浦區(qū)、南沙區(qū)、蘿崗區(qū)行政轄區(qū)內的下列居民，可參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：
　　在校學生
　　在本市中小學校、各類高等院校、中等職業(yè)技術學校及技工學校全日制就讀、具有正式學籍的學生，不受戶籍限制
　　具有本市城鎮(zhèn)戶籍的居民
　　未成年人
　　學齡前兒童及未滿18周歲的其他非在校人員
　　非從業(yè)居民
　　男年滿18歲、未滿60歲和女年滿18歲、未滿55歲的非從業(yè)人員
　　老年居民
　　男年滿60歲以上、女年滿55歲以上不能按月享受養(yǎng)老待遇的人員
　　以上年齡以當年6月1日零時為劃分界限。
　　二、繳費標準
　　居民醫(yī)療保險以當年7月1日至次年6月30日為一個保險年度。
　　各類人群參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的繳費標準一覽表

人員類別	繳費標準
	個人繳納	政府資助	合計
未成年人、在校學生	80 元/ 人·年	80 元/ 人·年	160 元/ 人·年
非從業(yè)居民	480 元/ 人·年	100 元/ 人·年	580 元/ 人·年
老年居民	500 元/ 人·年	500 元/ 人·年	1000 元/ 人·年

　　納入最低生活保障對象、低收入困難家庭人員、重度殘疾人員以及社會福利機構收容的政府供養(yǎng)人員，個人應繳納的居民醫(yī)療保險費由政府設立的社會醫(yī)療救助金資助繳納。
　　用人單位可對其職工供養(yǎng)的直系親屬個人繳納的醫(yī)療保險費給予適當補助，所需資金從原勞保醫(yī)療資金渠道列支。
　　三、參保登記及繳費辦法
　　(一)辦理參保登記的機構
　　1、學校登記類居民:本市城鎮(zhèn)戶籍入托幼機構兒童、具有各類學校正式學籍的在校學生由所在托幼機構、學校統(tǒng)一辦理;
　　2、街道登記類居民:本市城鎮(zhèn)戶籍的其他未成年人(指當年6月1日前未滿18周歲的居民)、非從業(yè)居民、老年居民到本市任何一個街道(鎮(zhèn))勞動保障服務中心辦理;
　　3、民政資助類居民:納入最低生活保障對象、低收入困難家庭人員、社會福利機構收容的政府供養(yǎng)人員到所屬街道(鎮(zhèn))民政部門辦理;重度殘疾人員到所屬街道(鎮(zhèn))殘聯(lián)部門辦理。
　　※每月最后2個工作日各參保登記機構暫停受理參保登記業(yè)務。
　　※參加省、市或區(qū)機關、事業(yè)單位家屬統(tǒng)籌醫(yī)療的城鎮(zhèn)居民，可憑省、市、區(qū)公費醫(yī)療管理部門制發(fā)的家屬醫(yī)(診)療證復印件，暫不辦理居民醫(yī)保的參保登記。
　　(二)繳費辦法
　　居民醫(yī)療保險費由市地方稅務局委托指定銀行代征收。
　　1、參保人在登記參保時辦理了委托銀行自動轉賬付款手續(xù)的，由指定銀行在其登記參保的次月自動代為劃扣醫(yī)療保險費;
　　2、未辦理委托銀行自動轉賬付款手續(xù)的參保人，須在參保登記次月3-23日，到指定銀行營業(yè)網(wǎng)點通過劃銀行卡、交現(xiàn)金或指定銀行提供的其他有效途徑繳費。指定銀行提供的繳費途徑有：
　　(1)現(xiàn)金繳費：參保人持社保部門核定的《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保個人征繳核定單》(以下簡稱《核定單》)到廣州地區(qū)指定銀行任一網(wǎng)點使用現(xiàn)金繳交居民醫(yī)保費;指定銀行柜員核對無誤后，打印繳費憑證給參保人;辦理繳款后，柜員打印繳費憑證給參保人。
　　(2)自助繳費：在指定銀行自助渠道(自助設備、網(wǎng)上銀行、電話銀行)進行繳費。
　　(三)參保登記及繳費流程
　　1、學校登記類居民和街道登記類居民的參保繳費流程
　　第一步：參保人攜帶以下資料到相應的參保登記機構申請參保。
　　(1)完整填寫《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保繳費申報表》一式兩份。(在登記點領取或到廣州市社會保險基金管理中心網(wǎng)站(http://www.gzlss.gov. cn/sbjjzx/)下載)
　　(2)戶口簿原件、復印件(復印帶戶主名字的首頁及參保人當頁，下同);
　　(3)非從業(yè)居民、老年居民及各類高等學校、中等職業(yè)技術學校和技工學校全日制就讀的學生，須提供身份證原件、復印件;
　　(4)外國籍學生，申請參保時須提供護照復印件;
　　(5)監(jiān)護人為新生兒在出生后三個月內申請辦理居民醫(yī)療保險參保手續(xù)的須同時提供其《出生證》;
　　第二步：參保登記機構通知參保人領取《核定單》及《個人基本信息確認表》。
　　第三步：按繳費辦法規(guī)定繳納居民醫(yī)療保險費。
　　※參保人按規(guī)定繳納的居民醫(yī)療保險費一經(jīng)繳納，不予退還。
　　※連續(xù)參保的人員，新年度不需辦理參保登記手續(xù)，在每年6月3-23日持新年度《核定單》繳納居民醫(yī)療保險費后，其居民醫(yī)保待遇自動延續(xù)。
　　※需要停保的，須于當年5月底前向所屬參保登記部門辦理停保手續(xù)，否則其居民醫(yī)療保險關系將在新年度自動延續(xù)并征收居民醫(yī)療保險應收費。
　　※參保登記后在新年度內未繳費的，視作停保，如需再參保則須按規(guī)定重新辦理參保登記繳費手續(xù)。
　　2、民政資助類居民的參保繳費流程
　　第一步：參保人在街道(鎮(zhèn))民政、殘聯(lián)部門辦理參保登記時，完整填寫《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保繳費申報表》一式兩份，除攜帶身份證及戶口簿原件和復印件外，還需攜帶以下資料：
　　(1)低收入困難家庭人員，需提供《廣州市低收入困難家庭證》;
　　(2)城市最低生活保障對象人員，需提供《廣州市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領取證》;
　　(3)農(nóng)村最低生活保障對象人員，需提供《廣州市農(nóng)村居民最低生活保障金領取證》;
　　(4)重度殘疾的人員，需提供《殘疾人證》。
　　第二步：街道(鎮(zhèn))民政、殘聯(lián)部門通知參保人領取《核定單》及《個人基本信息確認表》。
　　第三步：由社會醫(yī)療救助金資助繳納居民醫(yī)療保險費，個人無須繳費。
　　注：民政或殘聯(lián)部門每年確認參保人員資助資格，符合條件的繼續(xù)由社會醫(yī)療救助金資助參保;不符合資助條件的，按規(guī)定停止資助。
　　四、居民醫(yī)療保險待遇
　　(一)各類情形參保人享受待遇起始時間：

參保情形	享受待遇起始時間
2008年7月底前登記參保，8月23日前繳費的居民	從當年7月1日開始享受居民醫(yī)療保險待遇
當年9月底前登記參保，10月31日前繳費的在校學生
按居民醫(yī)療保險年度參保，6月3-23日期間繳費的居民
年度中途參保繳費的居民	從繳費次月開始享受居民醫(yī)療保險待遇
出生后2個月內登記參保，并在登記次月3-23日期間繳納了出生時當年度居民醫(yī)療保險費的新生兒	從出生時開始享受相應的醫(yī)療待遇

　　(二)居民醫(yī)療保險基金的支付范圍
　　1、因疾病、意外事故就醫(yī)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準規(guī)定的基本醫(yī)療費用
　　2、符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按照本市企業(yè)職工生育保險醫(yī)療費支付的項目和目錄范圍及《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》規(guī)定的標準執(zhí)行。
　　(三)參保人享受的醫(yī)療待遇范圍
　　參保人員享受住院、門診特定項目和指定慢性病醫(yī)療待遇。未成年人及在校學生、老年居民同時享受普通門(急)診醫(yī)療待遇。
　　(四)門診特定項目范圍和起付標準：

門診特定項目范圍	起付標準
患惡性腫瘤在指定的定點醫(yī)療機構進行的門診化學治療、放射治療及其期間的輔助治療	2008 年9 月1 日 前，非從業(yè)居民、老年居民為1000 元，未成年人及在校學生為300 元；2008 年 9 月1 日 起，不設起付標準。
患尿毒癥在指定的定點醫(yī)療機構進行的門診透析治療
在指定的定點醫(yī)療機構施行腎移植治療手術后，繼續(xù)在指定的定點醫(yī)療機構門診進行的抗排異治療
患血友病在三級綜合定點醫(yī)療機構進行的門診治療
在指定二、三級定點醫(yī)療機構急診觀察室留院觀察進行的治療	非從業(yè)居民及老年居民均為2000 元；未成年人及在校學生為600 元。每一社會保險年度計算一次
在指定一、二級定點醫(yī)療機構或者定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構開設的家庭病床進行的治療	非從業(yè)居民為500 元，老年居民為350 元，未成年人及在校學生為150 元。每3 個月計算一次。
患慢性丙型肝炎，在指定的定點醫(yī)療機構門診進行聚乙二醇干擾素α－2a 注射液治療	不設起付標準

　　(五)居民醫(yī)保住院、門診特定項目及普通門(急)診待遇：

參保 人群	住院起付標準	首次參保的共付段住院及 門診特定項目基金支付比例	普通門（急）診待遇
			待遇范圍	待遇標準
未成年人及在校學生	一級醫(yī)院150元 二級醫(yī)院300元 三級醫(yī)院600元	一級醫(yī)院80％ 二級醫(yī)院70％ 三級醫(yī)院60％	按規(guī)定就醫(yī)屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍內的藥費	在社區(qū)衛(wèi)生服務機構或所在學校的醫(yī)療機構就醫(yī)基金按70％的比例支付，在其他醫(yī)療機構就醫(yī)基金按40％的比例支付；最高支付限額：300元/人·月。
非從業(yè)居民	一級醫(yī)院500元 二級醫(yī)院1000元 三級醫(yī)院2000元	一級醫(yī)院70％ 二級醫(yī)院60％ 三級醫(yī)院50％		無普通門（急）診待遇
老年 居民	一級醫(yī)院350元 二級醫(yī)院700元 三級醫(yī)院1400元			在社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)基金按50％的比例支付；最高支付限額：100元/人·月。

　　※起付標準：是指居民醫(yī)療保險基金支付前按規(guī)定必須先由參保人個人支付的基本醫(yī)療費用額度。
　　※基本醫(yī)療費用共付段：是指起付標準以上、居民醫(yī)療保險基金最高支付限額以下所對應的基本醫(yī)療費用(即：由參保人和居民醫(yī)療保險基金共同負擔的基本醫(yī)療費用)。
　　※在本辦法實施后3個月內辦理參保繳費手續(xù)的，連續(xù)兩年及兩年以上參保繳費的，原參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險的人員，在停保后3個月內轉換按本辦法參保繳費的，居民醫(yī)療保險基金對各等級醫(yī)院的支付比例分別增加5個百分點。
　　(六)指定慢性病醫(yī)療待遇標準
　　1、指定慢性病的病種范圍：糖尿病、高血壓病、冠心病、帕金森病、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥。
　　2、待遇標準：
　　參保人患指定慢性病、經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核確認后，按規(guī)定就醫(yī)屬于指定慢性病相應的門診專科藥品目錄范圍內的藥費，由居民醫(yī)療保險基金按以下標準支付：
　　(1)在本市社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)的�？崎T診藥費，居民醫(yī)療保險基金按80%的比例支付;在本市其它醫(yī)療機構就醫(yī)或辦理異地就醫(yī)的參保人在備案的當?shù)蒯t(yī)療機構就醫(yī)的專科門診藥費，居民醫(yī)療保險基金按60%的比例支付。
　　(2)參保人患每一種指定慢性病的門診�？扑庂M，居民醫(yī)療保險基金最高支付限額為100元/人·月。居民醫(yī)療保險基金每月最高支付限額標準當月有效，不滾存、不累計。
　　3、患有多種指定慢性病的參保人，最多選擇其中兩種指定慢性病，享受相應的醫(yī)療保險門診
　　醫(yī)療待遇。
　　(七)居民醫(yī)療保險基金年度最高支付限額
　　參保人住院、門診特定項目、指定慢性病及普通門(急)診的基本醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金年度累計最高支付限額為上年度本市城鎮(zhèn)單位職工年平均工資的2倍。(2008年度為80374元)
　　五、就醫(yī)管理須知
　　(一)醫(yī)�？�
　　廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡(以下簡稱“醫(yī)�？�”)作為本市社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)和記錄、申請辦理醫(yī)保有關業(yè)務的憑證。
　　街道(鎮(zhèn))勞動保障服務中心、托幼機構、學校、區(qū)民政、區(qū)殘聯(lián)在為參保人辦理首次參保登記的次月19日后,持單位介紹信、經(jīng)辦人身份證原件及復印件等有關資料到申辦地點所屬區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機構領取，于當月底之前分發(fā)給參保人。參保人可于繳費當月底前按照參保登記機構的通知領取醫(yī)保卡。
　　(二)醫(yī)保專用病歷
　　《廣州市社會醫(yī)療保險門診病歷》由廣州市醫(yī)療保險服務管理中心統(tǒng)一印制，參保人在本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)時購買，用于記錄就醫(yī)信息。
　　(三)就醫(yī)須知
　　1、參保人到定點醫(yī)療機構就醫(yī)，須出示有效的醫(yī)療保險憑證、有效身份證件和《廣州市社會醫(yī)療保險門診病歷》。
　　2、在其出示有效的醫(yī)療保險憑證前，就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用全部由參保人自行承擔。
　　3、急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當場出示的，參保人親屬應當在入院三日內為其補辦相關手續(xù)。
　　4、醫(yī)�？ㄟz失或重制期間，以掛失證明或重制卡回執(zhí)替代醫(yī)保卡。
　　5、參保人符合計生政策生育及終止妊娠辦理住院登記時，須同時出示計生部門審批的有效證件原件。
　　(四)普通門(急)診就醫(yī)
　　1、普通門(急)診是指門診特定項目及指定慢性病門診以外的門(急)診就醫(yī)。
　　2、在能夠使用本市醫(yī)保信息系統(tǒng)進行門(急)診費用記賬的社會保險定點醫(yī)療機構中，在校學生、未成年人選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務機構(二、三級醫(yī)療機構設置在本部的社區(qū)醫(yī)療機構除外，下同)或所在學校的醫(yī)療機構和一家其他醫(yī)療機構，老年居民選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務機構，作為其門(急)診就醫(yī)的選定醫(yī)療機構。
　　3、“選定醫(yī)院”須能夠進行醫(yī)保信息系統(tǒng)門診費用記賬結算。
　　4、參保人在“選定醫(yī)院”門(急)診就醫(yī)方可按規(guī)定享受相應待遇;在校學生、未成年人到指定的醫(yī)院進行相應�？萍膊￠T(急)診治療，可享受規(guī)定的待遇。
　　5、確認選定醫(yī)療機構后，當年度內不予變更。但參保人有戶口遷移或因定點醫(yī)療機構資格變化，以及未成年人和在校學生轉學升學等特定情況的，可以到市醫(yī)保中心各辦事處辦理變更選定醫(yī)療機構手續(xù)。
　　6、參加居民醫(yī)保的未成年人和在校學生，因病情需要在“指定�？漆t(yī)療機構”門(急)診治療�？萍膊“l(fā)生的基本醫(yī)療藥費，經(jīng)該醫(yī)院確認后可按規(guī)定標準視同“選定醫(yī)院”記賬報銷，不需辦理選點手續(xù)。
　　※首批“指定專科醫(yī)療機構”名單

�？祁愋�	指定�？漆t(yī)療機構
傳染病�？�	廣州市第八人民醫(yī)院、廣州市胸科醫(yī)院、 中山大學附屬第三醫(yī)院傳染病專科門診
腫瘤�？�	中山大學附屬腫瘤醫(yī)院、廣州醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院
精神疾病�？�	廣州市精神病醫(yī)院、廣東省第二工人醫(yī)院（精神病�？疲�、廣州白云心理醫(yī)院
兒童疾病�？�	廣州市兒童醫(yī)院、廣州市越秀區(qū)兒童醫(yī)院、廣東省婦幼保健院
其他專科	中山大學中山眼科中心

　　六、待遇標準舉例
　　(一)連續(xù)兩年參保繳費的某未成年人患病在二級定點醫(yī)院住院，發(fā)生的基本醫(yī)療費用為50000元，居民醫(yī)療保險基金(下簡稱“基金”)應支付金額為(50000-300)×75%=37275元，占74.6%;個人負擔12725元，占25.4%。
　　(二)連續(xù)兩年參保繳費的某老年居民患病在二級定點醫(yī)院住院，發(fā)生的基本醫(yī)療費用為50000元，基金應支付金額為(50000-700)×65%=32045元，占64.1%;個人負擔17955元，占35.9%。
　　(三)連續(xù)兩年參保繳費的某非從業(yè)居民患病在二級定點醫(yī)院住院，發(fā)生的基本醫(yī)療費用為50000元，基金應支付金額為(50000-1000)×65%=31850元，占63.7%;個人負擔18150元，占36.3%。
　　(四)某參保學生一個月內在普通門診就醫(yī)的基本醫(yī)療藥品費用為400元，其中在選定的社區(qū)衛(wèi)生服務機構或所在學校的醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生200元，個人自付60元(30%)，基金支付140元(70%);在選定的其它醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生200元，個人自付120元(60%)，基金支付80元(40%)。
　　(五)某參保老年居民到選定的社區(qū)衛(wèi)生服務機構普通門診就醫(yī)，一個月內的基本醫(yī)療藥品費用為200元，則個人自付100元(50%)，基金支付100元(50%)。
　　勞動保障電話咨詢服務中心號碼：12333
　　廣州市勞動保障信息網(wǎng)：http://www.gzlss.gov.cn http://fnhaliao.com/

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