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石家莊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則
第一章總則
第一條根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《河北省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(冀政〔2007〕99號)、《河北省人力資源和社會保障廳關(guān)于進一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險若干政策的意見》(冀人社發(fā)〔2011〕53號)、《石家莊市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)石家莊市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項重點改革2011年度主要工作安排》(石政辦發(fā)〔2011〕27號)文件精神，制定本實施細則。
第二章保障范圍及對象
第二條具有本市城鎮(zhèn)常住戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)居民、非本市常住戶籍但常年在本市城鎮(zhèn)(指鄉(xiāng)鎮(zhèn)級及以上政府所在地)就學或入托的中小學生、學齡前兒童、嬰幼兒和本市行政區(qū)域內(nèi)高校(科研院、所)大學生均屬于居民基本醫(yī)保保障對象。符合參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條件的進城務(wù)工的農(nóng)村居民，可以自愿參加居民基本醫(yī)保。
第三條異地退休并享受基本養(yǎng)老金或退休金待遇人員不屬于居民基本醫(yī)保保障對象。
第三章參保登記
第四條符合參保條件的人員，應(yīng)按本人身份類別憑相關(guān)材料到社區(qū)勞動保障工作站辦理參保登記手續(xù)。
低收入家庭中60周歲以上居民及未成年人、喪失勞動能力的一級和二級殘疾人、享受最低生活保障的參保人員，在辦理參保登記時還應(yīng)出示相關(guān)證明材料和審批材料。各級經(jīng)辦機構(gòu)及勞動保障工作站(居民委員會)應(yīng)按規(guī)定，嚴格審核以上人員的參保材料，每年應(yīng)向本轄區(qū)居民公示，接受監(jiān)督。
第五條勞動保障工作站、經(jīng)辦機構(gòu)受理參保登記、核定繳費標準和基本醫(yī)保信息變更備案時，應(yīng)按本實施細則第二條、第三條、第四條的規(guī)定，嚴格審核申請人提供的有關(guān)部門認可的相關(guān)證件，對符合條件的予以登記和備案。居民辦理首次醫(yī)保登記后，以后年度僅需辦理基本醫(yī)保信息變更和在集中繳費期繳納醫(yī)保費，不用再辦理參保登記。
第六條居民年齡計算至參保登記當年的12月31日。
第七條居民就業(yè)、戶籍遷移出本市，應(yīng)辦理終止醫(yī)保關(guān)系和社會保障卡(醫(yī)療保險IC卡)注銷手續(xù);參保人死亡的，醫(yī)保關(guān)系自然終止，本人所繳納的醫(yī)保費，不予返還。
參保人死亡的，直系親屬應(yīng)在30日內(nèi)辦理社會保障卡(醫(yī)療保險IC卡)注銷手續(xù)。
大學生非畢業(yè)原因結(jié)束高校生活，需辦理終止醫(yī)保關(guān)系。
第四章基本醫(yī)療保險費的籌集
第八條居民基本醫(yī)保費由個人或家庭繳費和政府補助資金構(gòu)成，其中每年每人10元用于意外傷害保險。
第九條個人或家庭繳費標準如下：
(一)在校中小學生及18周歲及以下非在校居民，市區(qū)為每年每人40元;縣(市)、礦區(qū)為每年每人30元。
(二)女50周歲、男60周歲以上居民，市區(qū)為每年每人200元;正定縣、鹿泉市、藁城市、辛集市為每年每人160元;礦區(qū)、井陘縣、欒城縣、行唐縣、高邑縣、深澤縣、無極縣、平山縣、元氏縣、趙縣、晉州市、新樂市、靈壽縣為每年每人120元;贊皇縣為每年每人80元。
(三)低收入家庭中60周歲以上老年人及未成年人、享受最低生活保障及一級和二級傷殘喪失勞動能力的居民，個人不繳納基本醫(yī)保費，由各級政府給予補貼。
(四)其他參保居民，市區(qū)為每年每人250元;正定縣、鹿泉市、藁城市、辛集市為每年每人210元;礦區(qū)、井陘縣、欒城縣、行唐縣、高邑縣、深澤縣、無極縣、平山縣、元氏縣、趙縣、晉州市、新樂市、靈壽縣為每年每人170元。贊皇縣為每年每人130元。
(五)駐石高校在校大學生繳費標準為每年每人20元。
隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)療消費水平的變化，市人力資源和社會保障部門(以下簡稱人社部門)可根據(jù)基本醫(yī)�；鸬氖罩闆r和河北省最低工資標準及實施地區(qū)的調(diào)整情況，會同市財政部門提出調(diào)整個人繳費標準的方案，報請市政府批準后實施。
第十條政府補助資金標準，按中央、省、市有關(guān)規(guī)定確定。大學生基本醫(yī)保政府補助資金按照高校隸屬關(guān)系，由同級財政負責安排。
第十一條居民基本醫(yī)保費實行預繳費制，按年度繳納。每年9月1日至11月30日為集中辦理首次參保登記、繳費及居民醫(yī)保信息變更時間，逾期不予辦理。
符合參保條件的新遷入居民，自戶籍落戶之日起3個月內(nèi)可以辦理參保和繳費，從繳費次月起享受醫(yī)保待遇;新生兒自出生之日起3個月內(nèi)，辦理參保和繳費，從出生之日起享受醫(yī)保待遇。
居民享受醫(yī)保待遇的時間為每年的12月26日到次年的12月25日。大學生享受醫(yī)保待遇時間為繳費年度的9月1日到畢業(yè)年份8月31日;醫(yī)療保險年度為每年的9月1日至次年8月31日。結(jié)束高校生活后醫(yī)療保險關(guān)系自行終止，余月不退費。
第五章基本醫(yī)療保險基金的支付
第十二條經(jīng)辦機構(gòu)從居民基本醫(yī)�；鹬邪疵磕昝咳�20元標準撥付給高校，對在校學生參保率達到90%以上的高校，經(jīng)辦機構(gòu)從居民基本醫(yī)保基金中再按參保人數(shù)每年每人增撥30元，一并作為大學生門診醫(yī)療資金，包干使用。大學生普通病病種門診醫(yī)療費的起付標準、支付比例、年度支付限額、就醫(yī)管理等由各高校自主制定。
第十三條基本醫(yī)療保險基金用于支付下列項目的醫(yī)療費用：1?住院;2?門診診治普通病種、慢性病病種、急診搶救病種、白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體置入、特殊病病種;3?產(chǎn)前檢查及住院分娩。
第十四條基本醫(yī)�；鹬Ц堕T診醫(yī)療費，按病種類別分別管理。
(一)普通病種門診醫(yī)療費按以下辦法支付：在校中小學生及18周歲及以下年齡非在校居民起付標準為100元，其他居民起付標準為200元;基本醫(yī)保基金支付比例為50%，累計支付限額為每年每人800元;支付限額以上部分，基本醫(yī)�；鸩挥柚Ц�。
(二)基本醫(yī)保基金支付慢性病病種門診醫(yī)療費，起付標準為200元，200元以上的部分由基本醫(yī)�；鹬Ц�50%，起付標準、年度支付限額按病種限額累加，病種數(shù)量、認定、年累計支付限額和就醫(yī)管理等具體管理辦法由市人社部門制定。
(三)基本醫(yī)�；鹬Ц都痹\搶救病種門診醫(yī)療費的起付標準和支付比例，參照住院費支付辦法執(zhí)行。
(四)基本醫(yī)保基金支付特殊病病種〔包括門診放化療的惡性腫瘤、門診透析的慢性腎功能不全、門診使用抗排異藥物的器官移植、門診診治的血友病〕門診醫(yī)療費的起付標準和支付比例，參照住院費支付辦法執(zhí)行。
單眼白內(nèi)障門診超聲乳化加人工晶體置入手術(shù)視為一次住院，經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費實行限額管理，二級醫(yī)療機構(gòu)每例2000元，三級醫(yī)療機構(gòu)每例2100元;起付標準和支付比例執(zhí)行就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費的標準。
第十五條住院醫(yī)療費按以下辦法支付：
(一)基本醫(yī)保基金支付住院醫(yī)療費的起付標準為：一級醫(yī)療機構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)400元;二級醫(yī)療機構(gòu)600元;三級醫(yī)療機構(gòu)900元。醫(yī)療機構(gòu)未評定級別的，參照基本標準相同的醫(yī)療機構(gòu)級別執(zhí)行。
(二)居民住院超過起付標準部分的醫(yī)療費由基本醫(yī)�；鸷蛡�人共同支付，基本醫(yī)�；鹬Ц侗壤秊椋阂患夅t(yī)療機構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)為80%;二級醫(yī)療機構(gòu)為70%;三級醫(yī)療機構(gòu)為60%。居民繳納基本醫(yī)保費的年限與基本醫(yī)�；鹬Ц侗壤龗煦^。對連續(xù)參保繳費的，從第二年起，每增加一個繳費年度，基本醫(yī)�；鹬Ц侗壤黾�1%，增加的比例最高不超過10%。
第十六條居民使用支付部分費用的診療項目，個人先自付15%，其余85%再按規(guī)定由個人和基本醫(yī)�；鹬Ц�。使用乙類藥品的，個人先自付10%，其余90%再按規(guī)定由個人和基本醫(yī)�；鹬Ц丁�
居民使用單價在1000元及以上一次性醫(yī)用材料的，個人先自付40%，其余60%再按規(guī)定由個人和基本醫(yī)�；鹬Ц�。一次性醫(yī)用材料的支付限額，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十七條居民產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)療費，由基本醫(yī)�；鹣揞~支付，標準如下：
自然分娩及門診檢查費1000元，難產(chǎn)(胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn))及門診檢查費1500元;剖宮產(chǎn)及門診檢查費2000元。
第十八條經(jīng)批準轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，個人負擔比例提高5個百分點。
第十九條按年度計算，基本醫(yī)保基金支付基本醫(yī)療保險醫(yī)療費的限額為12萬元。超過支付限額的醫(yī)療費，通過大額補充醫(yī)療保險途徑解決，按《石家莊市城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險暫行辦法》(附件1)規(guī)定執(zhí)行。
第二十條居民意外傷害通過意外傷害保險途徑解決，按《石家莊市城鎮(zhèn)居民意外傷害保險試行辦法》(附件2)規(guī)定執(zhí)行。
第六章就醫(yī)及管理
第二十一條居民基本醫(yī)保實行協(xié)議醫(yī)療制度。醫(yī)療機構(gòu)承辦基本醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)經(jīng)同級人社局審查取得居民基本醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)資格，經(jīng)同級經(jīng)辦機構(gòu)確定，并與經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議、辦理計算機聯(lián)網(wǎng)。醫(yī)療機構(gòu)與同級經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，應(yīng)明確各自的職責、權(quán)利、義務(wù)。
第二十二條取得居民普通門診資格協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，可承辦居民基本醫(yī)保普通病種門診醫(yī)療服務(wù);尚未取得居民普通門診資格的二級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可以到同級人社局申請資格，由同級經(jīng)辦機構(gòu)確定。
第二十三條本市行政區(qū)域內(nèi)各高校醫(yī)務(wù)室(所)可向同級居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請承辦大學生門診醫(yī)療服務(wù);具備對外醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)的，可向同級居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請承辦周邊居民門診醫(yī)療服務(wù)。
第二十四條居民就醫(yī)所用藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和收費標準參照本市職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。
第二十五條居民普通病種門診就醫(yī)，應(yīng)選定在二級及以下協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，一定一年不變。因病情需轉(zhuǎn)診的，應(yīng)予以轉(zhuǎn)診，所發(fā)生的醫(yī)療費由轉(zhuǎn)診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定報銷。
第二十六條居民需要住院的，應(yīng)到與經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)或有產(chǎn)科的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。大學生因休學、寒暑假及法定假期、教學實習期間在非參保地患病需要住院的，應(yīng)到家庭或?qū)嵙晢挝凰诘鼗踞t(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，且應(yīng)在3個工作日內(nèi)通過所在高校向經(jīng)辦機構(gòu)備案。
第二十七條因所住協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)條件所限，需到其他醫(yī)療機構(gòu)檢查、治療、購藥的，需經(jīng)所住定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)�？坪藴�。外檢、外治醫(yī)療費用由本人墊付，到所住協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)報銷。
第二十八條居民出院時，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)讓患者或其親屬核實住院醫(yī)療費用明細并簽字，未經(jīng)患者或其親屬簽字的醫(yī)療費用，基本醫(yī)�；鸩挥柚Ц�。如有爭議，報同級經(jīng)辦機構(gòu)處理。
第二十九條特殊病種數(shù)量、病種認定、門診就醫(yī)管理由市人社部門制定。
第三十條參保人員就醫(yī)，原則上以參保當?shù)氐膮f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)為主。因協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)條件所限，各縣(市)、礦區(qū)參保人員在市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)診的，報同級經(jīng)辦機構(gòu)核準，轉(zhuǎn)診原則上限定在外地的二級及以上醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu);市內(nèi)六區(qū)轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機構(gòu)診治的，報市經(jīng)辦機構(gòu)核準。轉(zhuǎn)往我市以外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，原則上限定在京、津、滬三地三級醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。
第三十一條居民醫(yī)保不辦理常駐外地就醫(yī)。
第三十二條下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)保基金支付范圍：
(一)應(yīng)當從工傷保險基金中支付的;
(二)應(yīng)當由第三人負擔的;
(三)應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的;
(四)在國外以及香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、臺灣地區(qū)就醫(yī)的;
(五)服刑期間的;
(六)其他國家規(guī)定不予支付的。
第七章醫(yī)療費的結(jié)算及報銷
第三十三條普通病種、慢性病病種、白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體置入門診醫(yī)療費及住院醫(yī)療費，應(yīng)個人負擔的由本人使用現(xiàn)金支付;應(yīng)由基本醫(yī)�；鹭摀挠蓞f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)記賬。記賬的醫(yī)療費，由同級經(jīng)辦機構(gòu)負責與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
第三十四條醫(yī)療費結(jié)算辦法，由同級經(jīng)辦機構(gòu)制定。
第三十五條協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時將居民就醫(yī)的相關(guān)信息通過醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡(luò)及時上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按結(jié)算辦法的規(guī)定將應(yīng)由基本醫(yī)�；鹬Ц兜尼t(yī)療費按95%撥付，其余5%留作基本醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)合同保證金，視考核情況再予撥付。
第三十六條居民診治急診搶救病種醫(yī)療費，通過所在社區(qū)勞動保障工作站、高校，憑相關(guān)資料，到同級經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。
第三十七條大學生休學、寒暑假及法定假期、教學實習期間在非參保地住院的醫(yī)療費，憑相關(guān)材料，由所在高校負責統(tǒng)一到經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。
第三十八條居民在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院期間，經(jīng)批準到其他醫(yī)療機構(gòu)檢查、治療、購藥的醫(yī)藥費，先由個人墊付，由批準醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定報銷，并列入本次住院費用。
第三十九條轉(zhuǎn)往石家莊市以外醫(yī)療機構(gòu)診治的醫(yī)療費，先由個人墊付，診治終結(jié)后，通過所在社區(qū)勞動保障工作站、高校，憑相關(guān)資料，到同級經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。
第四十條居民產(chǎn)前檢查及住院分娩的醫(yī)療費，先由個人墊付，產(chǎn)后通過所在社區(qū)勞動保障工作站、高校，憑相關(guān)資料到同級經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。
第八章風險調(diào)劑基金建立及使用
第四十一條風險調(diào)劑金按照《石家莊市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌方案(試行)》的有關(guān)規(guī)定辦理。具體調(diào)劑辦法，由市人社部門會同財政部門制定。
第九章監(jiān)督考核
第四十二條成立由基本醫(yī)療保險行政部門、財政部門、審計部門、經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、居民代表參加的居民醫(yī)�；鸨O(jiān)督委員會，對居民醫(yī)�；疬\營情況實施監(jiān)督。居民對有關(guān)單位及人員的投訴和舉報受法律保護。
第四十三條人社部門負責對參保居民、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、勞動保障工作站和高校執(zhí)行居民基本醫(yī)保政策、規(guī)定的情況進行監(jiān)督、檢查和考核。參保居民、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、勞動保障工作站和高校應(yīng)積極配合。
第十章獎懲
第四十四條協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、勞動保障工作站、高校、各級經(jīng)辦機構(gòu)工作人員積極宣傳和認真執(zhí)行居民醫(yī)保政策、規(guī)定，成績突出的，由人社部門予以表彰。
第四十五條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、參保人員個人等違反《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)規(guī)定的，依據(jù)該法的有關(guān)規(guī)定處理。
第十一章附則
第四十六條居民因突發(fā)性、流行性疾病和自然災害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫(yī)療費，由同級政府綜合協(xié)調(diào)解決。
第四十七條本細則由石家莊市人力資源和社會保障局負責解釋，自2012年1月1日起實施，有效期至2016年12月31日。本實施細則執(zhí)行之日起，納入市級統(tǒng)籌的原統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)文件自行廢止。
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