2017起青島在全國(guó)率先實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度
2017起青島在全國(guó)率先實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度
2017年1月1日起，青島在全國(guó)率先實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。該款醫(yī)保設(shè)計(jì)了3種補(bǔ)充醫(yī)保模式：全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、個(gè)人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，全市810余萬(wàn)參保人均可參加全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，2017年暫按每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)繳納，但該繳費(fèi)義務(wù)不需要個(gè)人單獨(dú)履行。團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)保和個(gè)人補(bǔ)充醫(yī)保屬于自愿選擇范圍。
三種補(bǔ)充醫(yī)保模式滿(mǎn)足不同層次需求
12月1日，青島市政府發(fā)布《關(guān)于建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》，宣布青島市將從2017年1月1日起，在全國(guó)率先實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。青島市人社局局長(zhǎng)紀(jì)敏介紹，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是以現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度為基礎(chǔ)，努力突破現(xiàn)行制度無(wú)法解決的實(shí)際問(wèn)題。在制度安排上，按照政府主導(dǎo)與自愿參加相結(jié)合、普惠性與個(gè)性化相結(jié)合、補(bǔ)短板與精準(zhǔn)化相結(jié)合、政府有作為和市場(chǎng)有活力相結(jié)合的原則，設(shè)計(jì)了3種補(bǔ)充醫(yī)保模式：全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、個(gè)人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
全民補(bǔ)充醫(yī)保覆蓋全民，全市810萬(wàn)參保職工和城鄉(xiāng)居民人人可以享受補(bǔ)充醫(yī)保待遇。
面向不同人群的團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。該款保險(xiǎn)主要是在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，面向各類(lèi)用人單位或群體，鼓勵(lì)以自愿的方式參加團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)適宜產(chǎn)品，通過(guò)推進(jìn)健康風(fēng)險(xiǎn)與財(cái)富管理降低發(fā)病率和住院率。推動(dòng)實(shí)施企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)按工資總額5%以?xún)?nèi)繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，列入企業(yè)成本，并確定相應(yīng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)現(xiàn)有分散的各類(lèi)補(bǔ)充性質(zhì)的保障項(xiàng)目，如職工互助計(jì)劃、老年意外傷害、學(xué)前兒童意外傷害等。
個(gè)人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要面向全市參保人，由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)主體保障責(zé)任，提供超基本的'個(gè)性化的保障服務(wù)。
按照規(guī)定，青島市810余萬(wàn)參保人，均在參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，參加全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)并享受相關(guān)待遇。企業(yè)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)保和個(gè)人補(bǔ)充醫(yī)保為資源選擇。
全民補(bǔ)充醫(yī)保覆蓋全民，不加重繳費(fèi)負(fù)擔(dān)
按照規(guī)定，參加青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)用的城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民，均應(yīng)參加青島市全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定繳納相關(guān)費(fèi)用。目前，市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局局長(zhǎng)耿成亮介紹，全市共有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人811萬(wàn)余人，其中城鎮(zhèn)職工328萬(wàn)人、城鄉(xiāng)居民483萬(wàn)人。這些參保人，均應(yīng)在參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，參加全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)并享受相關(guān)待遇。
在個(gè)人繳費(fèi)方面，耿成亮說(shuō)，2017年全體參保人暫按每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，既體現(xiàn)個(gè)人義務(wù)又不加重繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。不過(guò)，這個(gè)繳費(fèi)義務(wù)不需要個(gè)人單獨(dú)履行，而是由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)增加的部分中劃轉(zhuǎn)，從居民醫(yī)保已繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃轉(zhuǎn)。
為杜絕投機(jī)參保行為，青島規(guī)定：未參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或中斷基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，不得單獨(dú)參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)并享受相關(guān)待遇。除規(guī)定情形外，初次參加或中斷后再次參加青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，設(shè)定待遇等待期。對(duì)于軍轉(zhuǎn)干部、大學(xué)生、新生兒，以及正常轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的人員，進(jìn)入青島市以后不設(shè)立基本醫(yī)保和補(bǔ)充醫(yī)保的待遇等待期，這是“規(guī)定情形”。
特藥特材和超限額保障
是全民補(bǔ)充醫(yī)保主要保障范圍
參加全民補(bǔ)充醫(yī)�？上硎苁裁礃拥谋Ｕ洗觯@是參保人關(guān)心的問(wèn)題。
耿成亮介紹，由于全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要來(lái)自財(cái)政、個(gè)人及其他籌集渠道，因此在保障內(nèi)容上將重點(diǎn)保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍之外，重大疾病治療必需、療效顯著、費(fèi)用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫(yī)用材料(簡(jiǎn)稱(chēng)特藥特材)，以及依托醫(yī)保定點(diǎn)的專(zhuān)業(yè)化檢驗(yàn)中心、影像中心、遠(yuǎn)程會(huì)診中心、手術(shù)中心、化療中心、透析中心等實(shí)施的精準(zhǔn)診療項(xiàng)目等。市人力資源社會(huì)保障部門(mén)制定《青島市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品和特殊醫(yī)用耗材及精準(zhǔn)診療項(xiàng)目目錄》，有關(guān)保障項(xiàng)目將在專(zhuān)家論證、談判準(zhǔn)入的基礎(chǔ)上納入目錄。納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。目前青島市納入保障的特殊藥品和耗材已由最初的9個(gè)逐步擴(kuò)展到了35個(gè)，品種、數(shù)量和覆蓋病種之多居全國(guó)之最。參保人根據(jù)臨床需要使用特殊藥品耗材及精準(zhǔn)診療項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)80%。“隨著補(bǔ)充醫(yī)�；鸨P(pán)子的擴(kuò)大，下一步還要探討將更多的精準(zhǔn)藥品、耗材及高血壓糖尿病等慢病精準(zhǔn)診療項(xiàng)目納入保障范圍。”耿成亮說(shuō)。
在超限額保障方面，參保人發(fā)生的住院和符合門(mén)診慢性病管理的臨床必需的基本醫(yī)保目錄外藥品、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)5萬(wàn)元以上的部分,由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)70%。撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)年度內(nèi)最高支付20萬(wàn)元。
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參保人如何申請(qǐng)?zhí)厮幪夭谋Ｕ洗?
參保患者經(jīng)責(zé)任醫(yī)生評(píng)估，并由責(zé)任醫(yī)師所在醫(yī)院醫(yī)保辦對(duì)《青島市全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家評(píng)估表》蓋章確認(rèn)后，參�；颊叱帧肚鄭u市全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家評(píng)估表》及相關(guān)醫(yī)療文書(shū)(住院病歷、含有記錄特藥、特材及精準(zhǔn)診療項(xiàng)目治療方案的病歷、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查報(bào)告、基因檢測(cè)報(bào)告、病理診斷報(bào)告等)、居民參保人需要攜帶戶(hù)口簿，患者填寫(xiě)《青島市全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》(青島市人力資源社會(huì)保障網(wǎng)自主下載打印)，向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。參保患者申請(qǐng)?zhí)厮�、特材待遇資格，不受特藥、特材協(xié)議約定救助人數(shù)上限限制。參�；颊卟荒芤蛲徊》N同時(shí)申請(qǐng)享受兩種及以上特藥保障待遇。
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大額保障待遇資格由醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)平臺(tái)匯總參�；颊邆�(gè)人醫(yī)療年度內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算信息自動(dòng)生成，不需要個(gè)人自行申報(bào)。納入全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大額保障待遇的費(fèi)用以費(fèi)用出院時(shí)間為準(zhǔn)，全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療年度與自然年度一致。
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