參保人員自負費用的計算方法

時間：2021-01-29 17:03:55 醫(yī)療保險我要投稿

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參保人員自負費用的計算方法

　　參保人自負費用包括基本醫(yī)保三目錄(藥品、診療項目、服務設施范圍)以外費用、起付線、進入統(tǒng)籌金支付范圍后的按分檔比例自負費用，共分為三個層次。

　�、呕踞t(yī)保三目錄，即醫(yī)保統(tǒng)籌金可以支付的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍，均按照國家和省基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其中，具體項目和藥品的報銷標準由我市勞動保障行政部門制定。

　�、偎幤返膱箐N：

　　藥品主要分甲類、乙類和范圍外三類。甲類藥品納入統(tǒng)籌支付，可以按規(guī)定報銷;乙類藥品須個人負擔一定比例后，再納入統(tǒng)籌支付，如抗生素類藥品“菌必治”，其費用在進入統(tǒng)籌金支付前，需個人先自負20%，剩余費用納入統(tǒng)籌金支付;范圍外藥品費用完全由個人負擔。

　�、谠\療項目的報銷：

　　診療項目分為全額統(tǒng)籌項目、部分統(tǒng)籌項目和不納入統(tǒng)籌項目。全額統(tǒng)籌項目全部納入統(tǒng)籌支付;部分統(tǒng)籌項目，個人須先負擔一定比例，再納入統(tǒng)籌范圍，如CT檢查費用，個人要先負擔20%，剩余費用可納入統(tǒng)籌金支付范圍。不納入統(tǒng)籌項目的費用完全要個人自負。

　�、坩t(yī)療服務設施項目的報銷：

　　凡不納入統(tǒng)籌金支付范圍的項目由個人負擔;納入范圍的項目按標準予以報銷。如床位費，目前統(tǒng)籌金的支付標準是：三甲醫(yī)院23元/床日，則超過此標準的床位費部分須由個人自負。實際床位費低于報銷標準的，按實際發(fā)生費用納入統(tǒng)籌。

　　特別提示：按我市有關(guān)文件規(guī)定，定點醫(yī)院為參保患者提供住院醫(yī)療服務時，應盡可能使用“三個目錄”范圍內(nèi)的藥品和診療項目。提供 “三個目錄”范圍外或雖在目錄范圍內(nèi)但在納入統(tǒng)籌支付前需個人自負一定比例的藥品、診療項目或服務設施，應事前征求患者或其家屬意見，并與其簽訂《定點醫(yī)院提供特需醫(yī)療服務協(xié)議書》，否則患者有權(quán)拒付該項費用。

　�、破鸶毒€：指統(tǒng)籌金在按分檔比例支付前必須由個人自己負擔的醫(yī)療費用額度。

　　⑶進入統(tǒng)籌金支付范圍后的.按分檔比例自負部分：指納入統(tǒng)籌范圍的醫(yī)療費，超過起付線以上，由個人按分檔比例負擔的部分。

　　以上三個層次的自負費用總和，就是職工住院需自負的總費用。

　　舉例：某參保人，在一個醫(yī)療年度內(nèi)第一次住院，住在市立醫(yī)院(三級醫(yī)院)，發(fā)生醫(yī)療費共計50000元。其中，該參保人使用不納入統(tǒng)籌或部分納入統(tǒng)籌藥品、項目中需個人負擔費用2000元，則此次住院該參保人需個人自負費用包括：范圍外費用2000元;起付線840元;

　　起付線以上分檔比例部分：

　　0-5000元個人自負5000*18%=900元，

　　5000-10000元個人自負5000*15%=750元，

　　10000-20000元個人自負10000*10%=1000元，

　　20000到封頂線(目前34000元)，個人自負14000*5%=700元，

　　封頂線以上按照大額醫(yī)療救助金規(guī)定，個人自負10%，

　　該參保人大額醫(yī)療救助部分個人需負擔(50000-2000-840-34000)*10%=1316元。

　　該參保人個人自負費用合計為2000+840+900+750+1000+700+1316=7506元。

　　如該參保人為退休人員，則其住院費用中按分檔比例自負費用將減半，本次住院需個人負擔的總費用為2000+840+(900+750+1000+700)*50%+1316=5831元。

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