醫(yī)療保險的常見問題及解答
1.職工醫(yī)療保險制度的覆蓋范圍是什么?
答：城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及個體工商戶和靈活就業(yè)人員均應參加職工基本醫(yī)療保險。
公務員包括依照和參照公務員管理的人員，以及全額撥款的事業(yè)單位和差額撥款的全民所有制醫(yī)院的人員，參加基本醫(yī)療保險和公務員醫(yī)療補助;其他人員參加職工基本醫(yī)療保險、職工補充醫(yī)療保險、住院醫(yī)療互助保障(以單位為整體自愿參保，由市總工會和市退管會組織實施)。
2.職工醫(yī)療保險費的征繳比例是多少?
答：(1)職工基本醫(yī)療保險：基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納，單位按在職職工上月繳費工資總額的8%繳納(2009年至今，企業(yè)為7%)，個人按本人上月繳費工資的2%繳納。職工工資總額低于上年社會平均工資總額60%的，按60%繳納，超過上年社會平均工資總額300%的，其超過部分不作為繳費基數(shù)。
(2)職工補充醫(yī)療保險：補充醫(yī)療保險基金由用人單位按在職職工上月繳費工資總額的1.2%繳納。
(3)公務員醫(yī)療補助：參加公務員醫(yī)療補助的單位按在職職工工資總額的5%繳納。
3.職工基本醫(yī)療保險個人醫(yī)療帳戶的計入比例是多少?什么時候計入個人醫(yī)療帳戶資金?
答：(1)45周歲以下職工(含機關事業(yè)單位職工)按本人上年(養(yǎng)老繳費年度)繳費工資總額的3%計入;45周歲(含45周歲)以上職工按本人上年繳費工資總額的3.5%計入。
(2)機關事業(yè)單位退休人員按本人上年退休金與生活補貼(不含改革性補貼)之和的4%計入;企業(yè)退休人員按本人上年養(yǎng)老金總額的7%計入。
個人醫(yī)療帳戶資金的計入時間為每年1月1日一次性計入。
4.低收入的參保人員年初一次性記入個人醫(yī)療帳戶的資金有何照顧?
答：對于低收入的參保人員，基本醫(yī)療保險設定個人帳戶最低記入標準，具體為：在職人員45周歲以下為400元，45周歲(含45周歲)以上為500元;退休人員70周歲以下為600元，70周歲(含70周歲)以上為700元。
5.醫(yī)療保險個人帳戶支付的范圍是什么?
答：職工醫(yī)療保險個人帳戶主要支付參保人員在定點醫(yī)療機構門診、定點藥店購藥發(fā)生的的醫(yī)療費用(含個人自理和自費的準字號藥品和醫(yī)療服務項目的費用)和起付標準以下的住院醫(yī)療費用(含住院所發(fā)生的個人部分自理的費用)。
6.職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍是什么?
答：職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要一是按比例支付參保人員住院和門診特殊病種治療在起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用。二是按比例支付參保人員個人帳戶用完后在個人約定的社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)或經其批準轉至其他定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用。
7.什么是統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額?我市的具體標準是多少?
答：所謂統(tǒng)籌基金的起付標準，即通常所說的統(tǒng)籌基金給付的“門檻”，是指在統(tǒng)籌基金支付參保職工醫(yī)療費用前，職工個人按規(guī)定需先自付一定數(shù)額醫(yī)療費后，統(tǒng)籌基金才開始按規(guī)定的比例給付的標準。
所謂統(tǒng)籌基金的最高支付限額，就是通常所說的“封頂線”，是指由統(tǒng)籌基金所能支付的基本醫(yī)療費用最高限額。超出最高支付限額以上的醫(yī)療費用，則通過職工補充醫(yī)療保險和公務員醫(yī)療補助幫助解決。
我市的具體標準是：統(tǒng)籌基金的起付標準為：三級醫(yī)療機構(市級)，在職職工為950元，退休人員為750元;二級醫(yī)療機構(區(qū)級)，在職職工為750元，退休人員為600元;一級醫(yī)療機構(不含社區(qū)衛(wèi)生服務中心)，在職職工和退休人員均為400元;社區(qū)衛(wèi)生服務中心，在職職工和退休人員均為300元。統(tǒng)籌基金起付標準的計算，年內第一次住院按起付標準支付，第二次按起付標準50%支付，第三次及以上住院均按起付標準25%支付。以上遞減部分的起付標準，參保人員可在出院時直接結算，不需個人現(xiàn)金墊付后到醫(yī)保經辦機構報銷。
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年累計最高支付限額為30萬元。
8.統(tǒng)籌基金的支付比例是如何規(guī)定的?退休人員有何照顧?
答：參保職工住院的醫(yī)療費超過起付標準以上，最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金和職工個人按“分段計算、累加支付”的辦法支付。具體比例為：在職職工在三級醫(yī)療機構出院結算，醫(yī)療費用在1萬元(含1萬元)以下，統(tǒng)籌基金支付84%，個人自付比例為16%;醫(yī)療費用在1萬元至4萬元(含4萬元)，統(tǒng)籌基金支付88%，個人自付比例為12%。在職職工在二級及以下醫(yī)療機構出院結算，醫(yī)療費用在1萬元(含1萬元)以下，統(tǒng)籌基金支付88%，個人自付比例為12%;醫(yī)療費用在1萬元至4萬元(含4萬元)，統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付比例為10%。在職職工在社區(qū)服務機構出院結算，醫(yī)療費用在4萬元(含4萬元)以下，統(tǒng)籌基金支付92%，個人自付比例為8%。
退休人員在上述個人自付比例基礎上減半執(zhí)行，建國前參加革命工作的老工人個人自付比例為在職職工的30%。
醫(yī)療費用在4萬元至30萬元，不分醫(yī)療機構級別和人員類別個人均支付8%，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付92%。
9.對于哪些人員住院起付費有照顧?
答：對惡性腫瘤放療、化療和腎功能衰竭人員腎透析濾過(含腹透)以及器官移植抗排斥治療的人員，住院起付費按標準減半執(zhí)行。
對于狂躁型精神病患者住院不設起付標準。
10.市內轉院如何支付起付費?
答：市內轉院(轉入、轉出)均計算一次住院起付費。
11.個人醫(yī)療帳戶結余資金能否支付住院起付費?
答：個人醫(yī)療帳戶若有結余資金，可由本人決定是否用個人醫(yī)療帳戶支付住院起付費。如需支付，可由本人在定點醫(yī)療機構出院時直接結算。
12.什么是門診特殊病種治療，其醫(yī)療費用如何結算?
答：門診特殊病種治療是指惡性腫瘤放療、化療和腎功能衰竭人工腎透析濾過(含腹透)、器官移植抗排斥、丙型肝炎抗病毒及血友病的門診治療。門診特殊病種治療的醫(yī)療費用，個人不支付統(tǒng)籌基金起付費，且統(tǒng)籌段的個人自付比例統(tǒng)一按一級醫(yī)療機構的標準執(zhí)行。
13.參保人員個人帳戶用完后，門診醫(yī)療費用如何解決?
答：(1)參保人員個人帳戶用完后，可約定一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)為其提供門診醫(yī)療服務。在約定社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)或經批準轉至其他定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的'門診醫(yī)療費，直接劃卡結算，由統(tǒng)籌基金分別按在職和退休(職)人員70%和85%的比例支付，年最高支付限額分別為5000元和6000元。參保人員一經約定社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)為其提供門診醫(yī)療服務的，就不再享受職工補充醫(yī)療保險(12種慢性病門診補助)和公務員醫(yī)療補助規(guī)定的門診醫(yī)療補助待遇。
(2)參加補充醫(yī)療保險的患高血壓等十二種慢性病的人員，可約定一家醫(yī)療機構為其提供慢性病門診醫(yī)療服務，在個人醫(yī)療帳戶用完并自付滿規(guī)定的費用(70歲以下為800元、70歲以上為600元)后，超出部分補充醫(yī)療保險分別按70歲以下和70歲以上70%和80%的比例給予補助。年最高支付限額為3500元和4000元。直接在約定醫(yī)療機構劃卡結算。
(3)享受公務員醫(yī)療補助的人員，在個人帳戶用完后在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，在職和退休人員(含醫(yī)療照顧人員)分別由公務員醫(yī)療補助經費補助70%和85%，最高補助限額分別為3000元和4000元。補助方式為計入公務員醫(yī)療補助帳戶。
14.個人如何約定社區(qū)衛(wèi)生服務中心?
答：參保人員可攜社會保障卡、醫(yī)療保險病歷證，到就近一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心辦理約定登記手續(xù)。其約定登記手續(xù)一經辦理年內不可變更，如下一年度需要變更的，須在當年11月至12月20日期間到新的定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心辦理變更手續(xù)。
15.十二種慢性病是哪些?如何確認?
答：享受補充醫(yī)療保險基金補助的十二種慢性病是：糖尿病、高血壓(Ⅱ、Ⅲ期)、慢性肝炎(甲肝除外)、惡性腫瘤、冠心病、帕金森氏病、腦中風后遺癥(含腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血)、慢性支氣管炎(含支氣管哮喘)、慢性腎炎(含腎功能不全)、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血。
患十二種慢性病的參保人員需提供由市人民醫(yī)院、二院、三院、四院、中醫(yī)院、婦幼、一〇一醫(yī)院、江原醫(yī)院(糖尿病)、傳染病醫(yī)院(慢性肝炎)主治醫(yī)師以上醫(yī)生出具的、并經醫(yī)務科蓋章的疾病證明，到社保中心辦理確認登記手續(xù)。
16.參保人員在門診搶救的醫(yī)療費用如何支付?
答：(1)參保人員在定點醫(yī)療機構門診搶救并轉入住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，納入本次住院結算范圍。參保人員現(xiàn)金支付的門診搶救費用，在出院后，憑醫(yī)院搶救證明、電腦結算單、門診搶救病歷和費用明細單、復式處方及有效票據到市社保中心審核報銷。
(2)參保人員在定點醫(yī)療機構門診搶救無效(死亡)的，搶救時所發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人醫(yī)療帳戶支付，個人醫(yī)療帳戶用完后，現(xiàn)金墊付(不用社會保障卡)，然后憑有關資料到市社保中心按統(tǒng)籌段所規(guī)定的比例報銷。
17.職工醫(yī)療保險對轉外地就醫(yī)有什么規(guī)定?
答：參保人員確因限于本市醫(yī)療技術和設備條件必須轉外地診治時，須由授權的定點醫(yī)療機構的經治醫(yī)生填寫《轉診審批表》，請科室負責人簽署意見，經醫(yī)院審批同意，報市社會保險基金管理中心審核備案。轉往外地的醫(yī)院原則上僅限本省和上海市的省(市)級醫(yī)院或醫(yī)學院校附屬醫(yī)院，部隊醫(yī)院限于上海市長海醫(yī)院、長征醫(yī)院和南京軍區(qū)總醫(yī)院。
18.我市市區(qū)目前申請轉往外地的定點醫(yī)療機構有哪些?
答：目前授權轉診的定點醫(yī)療機構有：無錫市人民醫(yī)院、二院、三院、四院、精神衛(wèi)生中心、無錫市中醫(yī)院、無錫市婦幼保健醫(yī)院、無錫市傳染病醫(yī)院、解放軍一〇一醫(yī)院。專科醫(yī)院轉診的病種范圍僅限于相應的�？萍膊 �
目前授權轉診的定點醫(yī)療機構有：無錫市人民醫(yī)院、二院、三院、四院、精神衛(wèi)生中心、無錫市中醫(yī)院、無錫市婦幼保健醫(yī)院、無錫市傳染病醫(yī)院、解放軍一〇一醫(yī)院。�？漆t(yī)院轉診的病種范圍僅限于相應的專科疾病。
19.轉診在外地就醫(yī)的醫(yī)療費用如何結算?
答：參保人員經轉診去外地的指定醫(yī)院就診，個人先用現(xiàn)金墊付醫(yī)療費用，出院后憑《轉診審批表》，并攜帶社會保障卡、住院結算單、有效票據、醫(yī)療費支出明細單、出院小結等資料，到市社保中心辦理審核和報銷手續(xù)。對轉外醫(yī)療的住院起付費標準(含省級以上醫(yī)療機構)，統(tǒng)一按照本市同類級別醫(yī)療機構的起付標準執(zhí)行，轉外地省級以上(含省級)醫(yī)療機構診治的，住院起付標準為本市三級醫(yī)院起付標準的1.5倍，轉外地住院治療符合醫(yī)療保險有關規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人自付10%，再按規(guī)定給予報銷。
20.參保人員轉社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院有什么規(guī)定?
答：參保人員患下列疾病，在二級以上定點醫(yī)院住院治療病情相對穩(wěn)定，仍需住院治療(符合住院指征)的，由定點醫(yī)院提出轉診意見，經有收治能力的社區(qū)衛(wèi)生服務中心同意，并報醫(yī)療保險經辦機構審核后，可轉往社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院(含家庭病床)進行后續(xù)治療。其費用符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的，不再支付住院起付費，直接由統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例支付。同時本次住院不計算遞減住院起付費的住院次數(shù)。
(1)糖尿病合并腦梗死;
(2)惡性腫瘤(化放療間隙期和晚期維持治療階段);
(3)慢性阻塞性肺疾病;
(4)腦中風;
(5)慢性盆腔炎(診斷明確、僅需理療灌腸治療)。
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